Первая помощь при хирургии

Амбулаторная хирургия. Предоперационный период

План лекции

• Устройство и оснащение хирургического кабинета поликлиники
• Контингент и методы лечения больных в в хирургическом кабинете поликлиники
• Диспансеризация хирургических больных
• Цель, задачи и объем лечения в дневном стационаре поликлиники
• Стационар на дому
• Этапы обследования и лечения экстренного хирургического больного
• Этапы обследования и лечения планового хирургического больного
• Оценка операционно-анестезиологического риска

Актуальность проблемы

• В условиях современной медицины основное значение приобретает амбулаторная хирургия, что позволит снизить экономические затраты на лечение, ускорить реабилитацию больных.
• Одной из прогрессивных форм амбулаторной хирургии является создание дневных стационаров с хирургическими отделениями.
• Предоперационное обследование плановых больных должно проводиться в условиях поликлиники, экстренные больные подлежат направлению в хирургический стационар.

Устройство хирургического кабинета поликлиники

• Кабинет хирурга
• Перевязочная «чистая»
• Перевязочная гнойная
• Операционная
• Стерилизационная
• Помещение для хранения инструментария

Консервативному лечению в условиях поликлиники подлежат больные:

• с заболеваниями костей, суставов, связочного аппарата (миозиты, тензовагиниты, бурситы, артриты и др.),
• периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз, эндартереит, тромбофлебит и др.),
• с рядом проктологических заболеваний (геморрой, трещины, проктиты и др.),
• с травмами мягких тканей и костей, конечностей и грудной клетки (ушибы, сотрясения, гематомы, кровоизлияния, переломы мелких костей и др.)

Показания для экстренной госпитализации

• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, перитонит любого происхождения, острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения), острые заболевания органов грудной клетки (спонтанный пневмоторакс, кровотечения).
• Закрытые и открытые травматические повреждения (закрытая травма груди, живота, повреждения крупных костей конечностей, таза, позвоночника, проникающие ранения).
• Тромбозы и эмболия магистральных сосудов.
• Тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операций (дезинтоксикационная терапия).

Диспансеризация

• - врач-терапевт (врач общей практики);
• - хирург;
• - эндокринолог;
• - невролог;
• - офтальмолог;
• - гинеколог (женщин);
• - уролог (мужчин).

Цели диспансеризации

• для здоровых людей – сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных условий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваний, сохранение трудоспособности;
• для больных – выявление заболеваний в ранней стадии, предупреждение обострений и ухудшения течения заболевания, сохранение трудоспособности.

Основные задачи диспансеризации

• систематическое изучение здоровья конкретного человека и всего населения района, области;
• изучение и оздоровление условий труда, быта и отдыха;
• регулярные комплексные профилактические осмотры, динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных и здоровых людей;
• разработка и реализация индивидуальных и общих (для групп населения) планов лечебно-профилактических и социально-оздоровительных мероприятий;
• медицинская и социально-трудовая реадаптация перенесших заболевания (острых и хронических) и травмы;
• санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни;
• организация специального диспансерного учета, создание необходимых информационных баз, медицинских сведений о больных;
• анализ эффективности проводимых медико-социальных мероприятий по сохранению и улучшению здоровья.

Диспансерные группы

• Д1 – 1 группа - это здоровые люди, не предъявляющие жалоб, у них нет хронических заболеваний, не выявлены нарушения функций отдельных органов и систем.
• Д2 – 2 группа - это практически здоровые люди, имеющие в анамнезе острые и хронические заболевания, но не имеющие обострений последних в течение нескольких лет. Пациенты не потеряли трудоспособности и социально адаптированы.
• Д3 – 3 группа - это больные люди, нуждающиеся в наблюдении и лечении. Сюда включаются лица с компенсированным течением болезни, редкими обострениями, эпизодически теряющие трудоспособность на короткое время (подгруппа «а»), лица с субкомпенсированным течением хронических заболеваний, частыми и продолжительными потерями трудоспособности (подгруппа «б»), лица с декомпенсированным течением заболеваний, стойкими нарушениями жизненно важных органов, ведущих к стойкой утрате трудоспособности (подгруппа «в»).

Диспансеризация хирургических больных проводится по 3 группам

• 1 - пациенты, перенесшие острые заболевания (холецистэктомия, иссечение язв ЖКТ, устранение спаечной кишечной непроходимости и др.);
• 2 - пациенты, страдающие хроническими заболеваниями (варикозное расширение вен, хронические облитерирующие заболевания артерий, геморрой, хронический парапроктит);
• 3 - пациенты, страдающие врожденными заболеваниями (пороки сердца, сосудов, опорно-двигательного аппарата).

Реабилитация хирургических больных

• Консервативная терапия
• Физиотерапия
• Лечебная физкультура
• Санаторно-курортное лечение
• Рациональное трудоустройство

Медицинская документация хирургического отделения поликлиники

• амбулаторная карта (форма № 025/У и форма № 025/У-04);
• бланки направлений на исследования;
• журнал учета больных;
• журнал направлений в стационар;
• журнал операций;
• журнал диспансерных больных;
• журнал регистрации травм и противостолбнячных прививок;
• журнал учета направлений крови на Hbs -антиген и реакцию Вассермана;
• журнал учета направлений на СПИД;
• журнал учета инфекционных постинъекционных осложнений;
• журнал кварцевания перевязочной;
• журнал кварцевания операционной;
• журнал контроля качества предстерилизационной обработки инструментария;
• журнал контроля работы автоклава;
• журнал контроля работы сухожарового шкафа.

Цель работы дневного стационара

• совершенствование организации и повышение качества медицинской помощи в амбулаторных условиях;
• расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в сфере оказания медицинской помощи населению;
• повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Функции дневного стационара

• Проведение комплексных и оздоровительных мероприятий больным с патологией сосудов: атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия («диабетическая стопа»), хронической венозной недостаточностью, хроническими заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, а также лицам из групп повышенного риска заболеваний, длительно и часто болеющим.
• Проведение сложных комплексных лечебных процедур, связанных с подготовкой больных и необходимостью краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных мероприятий (лечебной блокады при хроническом панкреатите, патологии опорно-двигательного аппарата).
• Подбор адекватной терапии больным с впервые выявленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.
• Подбор комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.
• Осуществление реабилитационных мероприятий и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов.
• Разработка показаний и противопоказаний к проведению больших амбулаторных операций, направленная на расширение возможностей амбулаторной хирургической службы в современных условиях.

Обследование больных, подлежащих хирургическому лечению в поликлинике

• Функциональные методы: ЭКГ, РВГ, ЭЭГ.
• Ультразвуковые методы исследования: печени, почек, сердца, сосудов, поджелудочной, молочной и предстательной желез, желчного и мочевого пузырей.
• Рентгенологические методы исследования: органов грудной клетки, костей, суставов, желудочно-кишечного тракта.
• Эндоскопические методы исследования: ЖКТ, бронхов, брюшной полости.

Консервативное лечение заболеваний сосудов

• Парентеральное введение лекарственных препаратов: спазмолитиков, реолитиков, витаминов, флеботропных препаратов.
• Инфузионное введение средств, улучшающих микроциркуляцию и обмен в тканях.
• Физиотерапевтические процедуры: электрофорез лекарственных препаратов, амплипульс, баротерапия, родоновые и сероводородные ванны, лазеротерапия.

Склеротерапия начальных стадий ХВН

Этап. Появление темной

крови в шприце

После пункции

варикозной вены.

Сегмент вены освобожден

от крови и пережат пальцами

перед введением

склеропрепарата.

Консервативное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата

• Выполнение пункций и введение в сустав лекарственных препаратов.
• Выполнение различного вида параартикулярных и паравертебральных блокад.
• Массаж позвоночника, конечностей.
• Физиолечение: грязевые аппликации, лазеротерапия, магнитотерапия и др.

Пункция плечевого, локтевого и лучезапястного сустава

Пункция коленного сустава

Консервативное лечение больных с заболеваниями органов брюшной полости

• Инфузионная терапия кристаллоидов, глюкозы, белковых и гемодинамических кровезаменителей.
• Внутримышечное введение спазмолитиков, ферментов, витаминов, антибиотиков и др.
• Физиотерапия.
• Лечебная физкультура.

Лечение послеоперационных больных

• Постельный режим в течение 4-12 часов.
• Питание в зависимости от вида операции.
• Анальгетики.
• Антибиотики.
• Инфузионная терапия.
• Витаминотерапия.

Операции, проводимые в условиях стационара одного дня

• хирургическое лечение варикозной болезни с преимущественным поражением поверхностных вен;
• оперативное лечение грыж передней брюшной стенки под местной анестезией;
• рассечение короткой уздечки;
• меатотомия (лечение сужения уретры);
• электрокоагуляция кандиллом;
• циркумцизио (ритуальное обрезание);
• операция при водянке оболочек яичка обычная;
• операция при водянке оболочек яичка по Лорду;
• операция при варикоцеле (расширение вен яичка) (по Иванисевичу);
• иссечение кисты яичка и его придатка;
• операция при сообщающейся водянке оболочек яичка
• удаление «сосудистых звездочек» (телеангиозктазий) на коже;
• оперативное лечение контрактуры ладонного апоневроза;
• оперативное лечение наружного искривления большого пальца стопы;
• оперативное лечение гигромы лучезапястного сустава;
• удаление вросшего ногтя.

Этапы обследования экстренного хирургического больного

• Клиническое обследование
• Функциональные исследования
• Рентгенологические исследования
• Ультразвуковые исследования
• Эндоскопические исследования

Правило трех катетеров

Коррекция гиповолемии

• Переливание гемодинамических кровезаменителей: поликлюкин, реополиглюкин, желатиноль, рефортан.
• Переливание дезинтоксикационных кровезаменителей: гемодез, полидез.
• Переливание солевых растворов: физраствор, раствор Рингера, лактосол, трисамин.
• Переливание глюкозированных растворов.

Критерии эффективности предоперационной подготовки у экстренных хирургических больных

• Почасовой диурез - 50 мл/ч
• ЦВД - 60 - 120 мм.вод.ст.
• Пульс - 80 - 100 уд/мин.
• АД больше 90 мм.рт.ст.

Противошоковые мероприятия

• Устранение боли
• Остановка кровотечения
• Дезинтоксикационная терапия
• Трансфузионная терапия

Продолжающиеся кровотечения

• Внутреннее кровотечение – экстренная операция под прикрытием инфузионно-трансфузионной терапии
• Наружное кровотечение – временная остановка кровотечения, проведение противошоковой терапии, операция, направленная на окончательную остановку кровотечения

Коррекция эндотоксикоза

• Дезинтоксикационная терапия
• Гемосорбция
• Плазмоферез
• Лимфосорбция
• Ультрафиолетовое и лазерное облучения крови
• Форсированный диурез

Коррекция системы гемостаза

• Переливание эритроцитарной массы
• Переливание нативной плазмы
• Переливание тромбоцитарной массы
• Переливание лейкоцитарной массы
• Переливание фибриногена, аминокапроновой кислоты, криопреципитата

Коррекция коронарной недостаточности и гипертонии

• Нитраты (нитронг, сустак, нитросорбит)
• Антогонисты кальция (веропомил, нифедипин, кордарон)
• Антиаритмические препараты (новокаин амид)
• Сердечные метаболиты (рибоксин, панангин)
• Гипотензивные препараты (эналаприл, тенорик, арифон)

Коррекция нарушений мозгового кровообращения

• Препараты, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, винпоцетин)
• Препараты, улучшающие обменные процессы (церебролизин, актовегин)

Лечение почечной недостаточности

• Нитрофураны (нитроксолин)
• Мочегонные (лазикс, фуросемид)
• Средства, понижающие уровень азотистых соединений (лиспинефрил)
• Диализ

Аппарат для гемодиализа

Лечение заболеваний легких

• Ингаляционная терапия
• Муколитики
• Санационная бронхоскопия
• Антибактериальная терапия

Ультразвуковой ингалятор

Профилактика эндогенной инфекции ротоглотки

• Санация кариозных зубов
• Лечение гнойничковых заболеваний кожи
• Лечение хронического тонзиллита и фарингита

Оценка общего состояния больного

• общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств - 0,5 балла;
• состояние средней тяжести: больные с легкими или умеренными системными расстройствами - 1 балл;
• тяжелое состояние: больные с выраженными системным расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями - 2 балла;
• крайне тяжелое состояние: больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства или во время его выполнения — 4 балла;
• терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции и в ближайшие часы после ее выполнения - 6 баллов.

Оценка объема и характера операции

• операции на поверхности тела и малые гнойные операции — 0,5 балла;
• более сложные операции на поверхности тела, на внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах - 1 балл;
• продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии - 1,5 балла;
• сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции - 2 балла;
• сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием АИК), трансплантация внутренних органов - 2,5 балла.

Оценка характера анестезии

• Местная потенцированная анестезия — 0,5 балла.
• Регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием - 1 балл.
• Стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла.
• Комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией - 2 балла.
• Комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии и реанимации - 2,5 балла.

Оценка степени риска

• I степень (незначительный риск) — 1,5 балла;
• II степень (умеренный риск) — 2-3 балла;
• III степень (значительный риск) — 3,5 - 5 баллов;
• IV степень (высокий риск) — 5,5 - 8 баллов;
• V степень (крайне высокий риск) — 8,5-11 баллов .

Заключение

• Дальнейшее развитие хирургии будет проходить путем развития ее амбулаторного звена.
• Большая часть операций, которые выполняются в условиях стационара, будет проводиться в условиях поликлиники.
• Требуется создание принципиально новых амбулаторных центров хирургии на базе современных высокооснащенных поликлинических учреждений.