Методическая разработка теоретического занятия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИИ

ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК.02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

Раздел ПМ 1. Осуществление лечебно-диагностических вмешательств в терапии, фтизиатрии, дерматовенерологии, гериатрии, неврологии и психиатрии

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ

Тема: Осуществление сестринского ухода за пациентами при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, гепатитах, циррозе печени.

Специальность: 34.02.01Сестринское дело

(базовый уровень)

Купино

2021

Рассмотрена на заседании

предметно - цикловой методической комиссии

______________________________________________

Протокол____ от___________________2021________ г.

Председатель ______________ /__________________/

Автор-составитель: преподаватель первой квалификационной категории –Черняк Е.А.

Пояснительная записка

к методической разработке ПМ. 02. Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах по теме:Организация и оказание сестринской помощи при жкт.

Методическое пособие разработано для преподавателя с целью формирования знаний и умений по теме:Организация и оказание сестринской помощи при заболеваниях органов жкт, в ходе теоретического занятия студенты закрепляют полученные знания. Используются следующие формы работы: индивидуальная работа, самостоятельная работа.

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями ФГОС среднего общего образования, предъявляемыми к структуре, содержанию и результатам освоения профессионального модуля «Участие в лечебно диагностическом и реабилитационном процессах» , и в соответствии с Рекомендациями по организации получения среднего общего образования в пределах освоения образовательных программ среднего профессионального образования на базе основного общего образования с учетом требований федеральных государственных образовательных стандартов и получаемой специальности 34.02.01 Сестринское дело среднего профессионального образования (письмо Департамента государственной политики в сфере подготовки рабочих кадров и ДПО Минобрнауки России от 17.03.2015 № 06-259).

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен:

знать:

З. 1 - причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;

З. 2- пути введения лекарственных препаратов;

З. 4- правила использования аппаратуры, оборудования, изделий медицинского назначения.

ПК 2.1 - Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств;

ПК 2.2 - Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;

ПК 2.3 - Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами;

ПК 2.4 - Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использованиями;

ПК 2.5 - Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса;

ПК 2.6 - Вести утвержденную медицинскую документацию;

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Тестовый опрос» (приложение №1), «Изложение нового материала» (приложение №2), «Физкультминутка» (приложение №3), «Осмысление и систематизация полученных знаний» (приложение№4), Подведение итогов (приложение №5), Вопросы для самоподготовки, домашнее задание (приложение №6)

Ход занятия

	Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций.	Ориентировочное время	Содержание этапа. Методическое обоснование
1.	Организационный момент Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность.	2 мин.	Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2.	Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. ОК 1. Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста.	3 мин.	Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
3.	Теоретическое осмысление учебного материала и актуализация опорных знаний (приложение №1) Цель: выявить уровень теоретических знаний, оценить степень подготовки к занятию.	20 мин.	Использование активных форм опроса с указанием цели: -тестовый опрос с целью определения уровня знаний
4.	Изложение нового материала (приложение №2) Цель- сформировать знания по теме.	45 мин	Словесный, (вербальный) метод обучения. Презентация.
5.	Физкультминутка (приложение №3) ОК. 13. Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей.	3 мин	Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
6.	Осмысление и систематизация полученных знаний (приложение №4) Цель: систематизировать и закрепить полученные знания.	15 мин.	Закрепление материала.
7.	Подведение итогов (приложение №5).	3 мин.	Обсуждаются итоги самостоятельной работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.
8.	Задание на дом (приложение №6).	мин.	Внеаудиторная работа: конспект лекции, работа с учебным текстом.Э.В. Смолева., Сестринское уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Серия «Медицина для вас», Ростов-на-Дону, «Феникс». стр.254. Т. В. Отвагина., Терапия. Ростов-на-Дону, «Феникс» Ростов-на-Дону, «Феникс» стр. 190-206.
	Всего	90 мин

УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Тема занятия Организация и оказание сестринской помощи при заболеваниях органов жкт.

Вид занятия лекция

Место проведения кабинет

Продолжительность проведения занятия 90 минут.

Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала при изучении профессиональных модулей ПМ 01. ПМ 02. ПМ 03.

Цели занятия:

1. Образовательная: После изучения темы студент должен знать сестринский уход желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, гепатитах, циррозе печени.

. Определения понятия при при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, гепатитах, циррозе печени. Классификация. Причины и факторы риска.

2. Воспитательная: Стремиться к воспитанию проявления устойчивого интереса к своей будущей профессии, ответственности за результат выполнения заданий, бережного отношения к историческому наследию и культурным традициям народа, уважению социальных, культурных и религиозных различий.

3. Развивающая: Развивать стремление самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанию планировать и осуществлять повышение квалификации (ОК8). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Развивать стремление к осуществлению поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), принятию решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность (ОК3), организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество (ОК2).

Требования ФГОС к уровню подготовки студента: студент должен знать:

• Причины, клинические проявления, возможные осложнение, методы диагностики проблем пациента организацию и оказание сестринской помощи;

• Пути введения лекарственных препаратов;

• Вести утверждённую медицинскую документацию;

• Правила использования аппараты, оборудования, изделий медицинского назначения;

• ПК 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств;

• ПК 2.2Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса;

• ПК 2.3 Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами;

• ПК 2.4 Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использованиями;

• ПК 2.5 Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса;

ПК 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию.

Междисциплинарная интеграция:

Обеспечивающие: Анатомия и физиология человека, ПМ. 01. МДК. 01.01. Здоровый человек и его окружение, Основы патологии, Фармакология, Психология, Основы микробиологии и иммунологии, Гигиена и экология человека, Основы латинского языка с медицинской терминологией

Обеспечиваемые: ПМ 01. Проведение профилактических мероприятий, ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, ПМ 03. Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

Внутридисциплинарные связи: Осуществление сестринской помощи при заболеваниях органов кровообращения, Осуществление сестринской помощи при заболевании органов дыхания, Осуществление сестринской помощи пациентам при заболеваниях почек.

Методическое обеспечение занятия: Содержание учебного материала, тестовые задания для закрепления материала.

Внеаудиторная работа: конспект лекции, работа с учебным текстом.Э.В. Смолева., Сестринское уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Серия «Медицина для вас», Ростов-на-Дону, «Феникс». стр.254. Т. В. Отвагина., Терапия. Ростов-на-Дону, «Феникс» Ростов-на-Дону, «Феникс» стр. 190-206..

Перечень литературы:

Основная: Э.В. Смолева., Сестринское уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи Серия «Медицина для вас», Ростов-на-Дону, «Феникс».ТерапияТ. В. Отвагина Ростов-на-Дону, «Феникс» Ростов-на-Дону, «Феникс»

Дополнительная: Т. П. Обуховец., Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: ПРАКТИКУМ. Издание – 3. Ростов – на – Дону «Феникс»

Приложение №1

Тестовый опрос

Текст задания: перечислите причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с пороками сердца при решении тестовых заданий.

1. Диарея является частым симптомом при:

1. язвенной болезни 12-перстной кишки;

2. хроническом панкреатите;

3. желчнокаменной болезни;

4. опухоли дистального отдела толстого кишечника.

2. Запоры характерны для:

1. хронического гастрита со сниженной секреторной функцией;

2. болезни оперированного желудка;

3. хронического энтерита;

4. спру;

5. болезни Уиппла;

f) язвенной болезни 12-перстной кишки;

д) для всех перечисленных заболеваний;

h) ни для одного из перечисленных заболеваний.

3. Диарея при гастриноме сочетается с:

1. пониженной секреторной функцией желудка;

2. сохраненной секреторной функцией желудка;

3. повышенной секреторной функцией желудка;

4. возможны все варианты.

4. При каком из перечисленных заболеваний и синдромов диарея сопровождается «приливами», отеком и гиперемией лица, тахикардией, гипотонией:

а) синдроме Золлингера-Эллисона;

1. болезни Крона;

2. неспецифическом язвенном колите;

3. карципоидном синдроме;

4. хроническом энтерите;

5. ни при одном из перечисленных заболеваний

5. Диарея и кишечное кровотечение часто развивается в начале:

a) болезни Крона

b) неспецифического язвенного колита

c) хронического энтерита

d) спру

е) всех перечисленных заболеваний

6. При сочетании диареи с болью и обызвествлением мезентериальных лимфатических узлов можно предполагать:

1. рак толстого кишечника;

2. болезнь Крона;

3. неспецифический язвенный колит;

4. амебиаз;

5. туберкулезный илеотифлит;

6. спру;

7. все вышеперечисленные заболевания.

8. Рецидивирующие схваткообразные боли преимущественно в левом квадранте живота, выделение при приступе боли большого количества слизи при неизмененной слизистой оболочке кишечника характерны для:

1. хронического колита;

2. хронического энтерита;

3. раздраженного кишечника;

4. неспецифического язвенного колита;

е) болезни Крона;

f) всех перечисленных заболеваний.

8. Укажите на этиологический фактор хронического энтерита и колита:

1. инфекция;

2. инвазия простейших;

3. инвазия гельминтов;

4. алиментарный фактор;

5. интоксикация медикаментами и другими химическими веществами;

6. воздействие проникающей радиации;

7. механический фактор: длительные запоры;

8. наследственный конституциональный фактор (врожденный дефицит ферментов)

i ) все перечисленные факторы;

j) заболевания ЖКТ;

к) ни один из перечисленных факторов.

9. Укажите на симптом, не характерный для бродильной диспепсии:

1. вздутие и распирание живота;

2. ухудшение после белковой пищи;

3. схваткообразные боли, уменьшающиеся после отхождения газов или стула;

4. поносы.

10. Какая анемия не характерна для хронического энтерита:

1. железодефицитная;

2. В_]2-дефицитная;

3. гемолитическая.

11. Дефицит массы тела характерен для:

1. хронического энтерита;

2. хронического колита.

12. Укажите на энтеральный копрологический синдром:

1. креаторея, стеаторея, амилорея, полифекалия;

2. незначительное количество мышечных волокон, слизь, лейкоциты;

3. кашицеобразный, светло-коричневый стул со слабым запахом и щелочной реакцией, незначительное количество мышечных волокон, крахмала и неперевариемой клетчатки.

13. Отражает ли проба Трибуле — Вишнякова обострение воспалительного процесса при хронических энтеритах:

1. да;

2. нет.

14. Какие изменения выявляются рентгенологически при хроническом энтерите:

а) усиление моторики, симптом флокуляции

1. асимметричные спазмы кишечника;

2. дефект наполнения.

15. Какой метод наиболее информативен в диагностике хронического колита:

1. иригография;

2. исследование ферментов;

3. колоноскопия;

4. дуоденография в условиях гипотонии.

16. Средняя степень тяжести хронического энтерита от легкого течения отличается:

1. преобладанием «кишечных» жалоб;

2. снижением массы тела.

17. Синдром раздраженной толстой кишки является:

1. органическим поражением кишечника;

2. функциональным расстройством кишечника с нарушением моторной и секреторной функции.

18. Какой препарат не относится к группе производных 8-оксихинолина:

1. интестопан;

2. энтеросептол;

3. бисептол;

4. мексаформ. .

19. Рационально ли систематическое применение ферментативных препаратов при хроническом колите:

1. да;

2. нет.

20. Рационально ли систематическое применение ферментативных препаратов при энтерите:

1. да;

2. нет.

21. Какой симптом является ведущим при диагностике неспецифического язвенного колита:

1. запор;

2. понос

c) наличие крови и слизи в каловых массах.

22. Изменения слизистой при неспецифическом язвенном колите заключаются в:

1. гиперемии, отеке, повышении контактной кровоточивости;

2. изъязвлении на фоне отечной и гиперемированной слизистой;

3. изменении слизистой оболочки со стертым рисунком, псевдополипами;

4. во всех указанных изменениях;

5. ни одном из указанных признаков.

23. Какого генеза может быть анемия при неспецифическом язвенном колите:

1. железодефицитная;

2. гемолитическая;

3. оба вида анемии;

4. ни один из указанных видов анемии.

24. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита:

1. острой дизентерией;

2. раком толстого кишечника;

3. болезнью Крона;

4. со всеми перечисленными заболеваниями;

5. ни с одним из перечисленных заболеваний.

25. Поносы с выделением пенистых испражнений с кислым запахом, кислой реакцией, амилореей, обильной ацидофильной флорой свидетельствует о наличии:

1. хронического панкреатита;

2. хронического неспецифического язвенного колита;

3. хронического энтерита;

4. бродильной диспепсии.

ОТВЕТЫ

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
b	f	c	d	b	e	c	i	b	c	a	a
13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
a	a	c	b	b	c	b	a	c	d	c	d
25
d

Система оценивания:

При дихотомической системе оценивания критерием оценки выступает правило:

За правильное решение, соответствующее эталонному показателю выставляется 1 балл, за неправильное решение, несоответствующее показателю - выставляется 0 баллов. Максимальное количество-25 баллов.

Оценивание осуществляется по критерию

Оценка «Отлично» проставляется за 25 - 23правильных ответов.

Оценка «Хорошо» проставляется за 22-20 правильных ответов.

Оценка «Удовлетворительно» проставляется за 19-18 правильных ответов.

Оценка «Неудовлетворительно» проставляется за 17 и менее правильных ответов.

Условия выполнения задания:

1. Место (время) выполнения задания: аудитория

2. Максимальное время выполнения задания: _15 _мин./час.

3. Вы не можете воспользоваться лекцией, учебником, словарем.

Приложение№2

Теоретическое осмысление учебного материала

Хронический панкреатит - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы.

Причины:

1. Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи.

2. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.

3. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.

4. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими.

Способствующие факторы:

1. Неполноценное питание (дефицит белка в диете).

2. Наследственная предрасположенность.

3. Обменные и гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы, нарушение обмена липидов.

4. Нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов.

Все перечисленные факторы приводят (причинные, предрасполагающие) приводят к активации собственных протеолитических и липолитических ферментов, обуславливающих самопереваривание ткани поджелудочной железы. Клетки железы гибнут, на их месте развивается соединительная ткань, проходимость внутрижелезитых протоков нарушается , что способствует нарушению выделения панкреатического секрета. в поздней стадии патологического процесса железа уменьшается в объеме и, приобретает хрящевую плотность.

Основными симптомами хронического панкреатита являются:

1. Боль в эпигастральной области и животе, которая локализуется слева от пупка, в левом подреберье. Боли обычно длительные, отдают в спину, левую лопатку, возникают после употребления в пищу острых, жареных и жирных блюд, алкоголя.

2. Жалобы диспепсического характера:

• снижение аппетита;

• тошнота;

• рвота;

• чувство тяжести в подложечной области после еды.

1. Метеоризм.

2. Желтуха.

3. Снижение массы тела.

4. Нарушается стул, появляется склонность к поносам.

5. Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

6. Нарушение сна.

7. Сухость кожи.

8. "Заеды" в углах рта.

9. Ломкость волос и ногтей.

10. Во время обострения болезни при пальпации области проекции поджелудочной железы выявляется болезненность; болезненность отмечается также и в левом подреберье. Обострение болезни может сопровождаться незначительным увеличением печени вследствие развития реактивного гепатита.

11. В крови во время обострения обнаруживается повышенное содержание ферментов (амилазы, липазы,трипсина), в моче - повышение содержания амилазы.

Лечение:

1. Для подавления активности ферментов назначают различные ингибиторы трипсина (трасикол, контрикал, гордокс).

2. Для уменьшения секреции поджелудочной железы показан холод на область надчревья, внутрь - щелочи (альмагель, карбонат кальция). Подобное действие оказывают антибиотики широкого спектра действия.

3. Возникающее в период обострения повышение внутритокового давления (проявляется болями) снижают введением спазмолитических средств (папаверин, но-шпа внутрь или парентерально) или платифиллина (парентерально); хороший эффект оказывает церукал.

4. При ликвидации обострения , в случае выявления нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы, прибегают к заместительной терапии (препараты, содержащие пищеварительные ферменты: фестал, дигестал, панзинорм).

Правила ухода за больным хроническим панкреатитом

1. В период выраженного обострения показана госпитализация больного в специализированное отделение стационара.

2. При слабо выраженном обострении лечение можно проводить амбулаторно.

3. Назначается дробное частое (до 5-6 раз) питание с повышенным содержанием белков (диета № 5) и сниженным содержанием жиров и углеводов.

4. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу.

5. Рекомендуется пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая.

6. Исключается горячая и очень холодная пища. З

7. апрещаются консервы, сдобные мучные и кондитерские изделия, ржаной хлеб, крепкий чай и кофе, шоколад, какао, копчености.

8. Калорийность пищи - 2500-2600 ккал в сутки.

9. Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов (антипротеолитических, спазмолитиков, анальгетиков, ферментных препаратов, анаболиков, антибиотиков).

10. Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

11. Ограничение физической нагрузки в период обострения болезни.

12. Создание условий для глубокого и полноценного сна.

13. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

14. Полный отказ от алкоголя.

15. Занятия физкультурой для укрепления брюшных мышц, самомассаж живота.

16. Показано санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

Профилактика

• Для профилактики больному рекомендуется соблюдение рационального питания, здорового образа жизни, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы, в т.ч. острого панкреатита.

• Необходимо избегать злоупотребления спиртными напитками.

Хронический холецистит - хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Этиология: инфекция - часто это условно - патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).

Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.

Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.

По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней) холестерина или солей билирубина.

Предрасполагают различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Имеет значение наследственная предрасположенность. По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.

Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдают хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д.

В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует высокое содержание холестерина.

Наблюдается при: сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии, гипербилирубемиии (при гемолитических анемиях т.д.), увеличении количества жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолевой кислоты, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др. Желчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкции общего желчного протока (желтуха). Застой пузырной желчи (у беременных женщин и у пациентов при полном парентеральном питании).

Клиническая картина и классификация

Латентная форма. Следует рассматривать как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

Диспепсическая хроническая форма:

• Чувство тяжести в эпигастральной области

• Изжога

• Метеоризм

• Неустойчивый стул

Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

Болевая хроническая форма:

• Боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирущие в область правой лопатки

• Слабость, недомогание, раздражительность.

Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма

Правило пяти F 
В медицине существует так называемое правило пяти F, которое позволяет определить наиболее уязвимый для ЖКБ контингент. Оно гласит, что чаще всего ЖКБ болеют:

1. fat – страдающие ожирением;

2. female – женщины;

3. fair – светловолосые;

4. fertility – многократно рожавшие;

5. forty – после сорока лет.

Желчнокаменная болезнь - заболевание, при котором в желчном пузыре и желчных протоках из холестерина, пигментов и известковых солей образуются камни, которые вызывают боль в правом подреберье, горечь во рту, изжогу, жидкий стул, закупорку желчных протоков и инфекционно-воспалительный процесс.

По химическому составу различают камни холестериновые, пигментные, известковые, сложные холестерино-пигментно-известковые.

Способствуют камнеобразованию

· наследственность;

· пожилой возраст больных;

· особенности обменных процессов в организме;

· ожирение;

· высококалорийная рафинированная пища, богатая белком и жирами;

· сидячий образ жизни;

· застой желчи;

· инфекция желчного пузыря и желчных путей.

Течение болезни складывается из приступа и межприступного периода. Приступ желчнокаменной болезни - печеночная колика - развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока желчи из печени в желчный пузырь.

Желчнокаменная болезнь у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Спровоцировать приступ ЖКБ могут:

· резкие физические движения;

· отрицательные эмоции;

· работа в наклонном положении;

· употребление жирной и острой пищи;

· обильное употребление жидкости.

Основной симптом приступа печеночной колики - сильная боль, которая локализуется в правом подреберье и может распространяться в область спины и правой лопатки, плечо, шею, челюсть, лобную область, правый глаз. Боль бывает такой интенсивности, что возможна потеря сознания. Больной мечется в поисках облегчающего положения. Кожа становится бледной, покрывается холодным липким потом, отмечается сильный озноб, тахикардия, кожный зуд. Если камень попадает в общий желчный проток и закупоривает его, то развивается механическая желтуха, кал становится светлым (лишенным желчных пигментов), моча темнеет вследствие наличия в ней желчных пигментов. Иногда возникает рефлекторная тошнота, рвота желчью, быстрое повышение температуры тела.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2-х суток.

Положительные симптомы де Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи.

Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка.

Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.

Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

Лабораторные исследования:

ОАК – лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ.

ОАМ – положительная реакция на билирубин.

БАК – повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.

Исследование пузырной желчи:

При калькулёзном холецистите - повышение относительной плотности желчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.

При некалькулёзном холецистите - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Рентгенологическое исследование:

Холангиография

Пероральная холецистография

УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря

КТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния желчных и панкреатических протоков

Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы.

Лапароскопия.

Режим. Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой. Стационарный для пациентов с желчной коликой.

Диета. Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. Кратность приёма пищи - 5-6 раз в сутки небольшими порциями.

Диета № 5. Назначается при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей: холецистит, гепатит, цирроз печени, болезнь Боткина в стадии выздоровления.

Цель диеты заключается в восстановлении нарушенной функции печени и желчного пузыря.

Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. Продукты не жарят, а отваривают или запекают. Запрещают грибы, шпинат, щавель, пряности, какао, шоколад. В меню диеты № 5 разрешается включать следующие продукты и блюда:

Напитки – чай, чай с лимоном, кофе натуральный и суррогатный.

Хлебные изделия – пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, не сдобное печенье и мучные изделия, овсяное печенье.

Закуски – сыр неострый, малосоленая нежирная ветчина, вымоченная сельдь высших сортов, тресковая печень.

Молоко и молочные продукты – молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки, свежая сметана (в умеренном количестве), свежие простокваша и кефир; творог и творожные блюда (преимущественно из обезжиренного творога) в отварном и запеченном виде.

Жиры – сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное масло (в умеренном количестве – около 50 г в день, из них 25 г растительного масла).

Яйца и яичные блюда – яичные желтки (не более 1 желтка в день); паровой омлет.

Супы – борщи, свекольники, щи из свежей капусты, супы из сборных овощей, супы крупяные с овощами на овощном бульоне с растительным маслом без поджаривания, фруктовые и молочные супы.

Мясо, рыба – изделия из нежирной говядины, нежирной птицы, рыбы (в отварном или запеченном виде). Лучше пользоваться мясом зрелых животных и птиц, избегать телятины и цыплят. Мясо отваривают в течение 5 минут в кипящей воде куском весом 100 г, а затем его нужно запечь или приготовить под соусом.

Крупы, макаронные изделия – рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп, макаронные изделия отварные и в виде запеканки; особенно полезны блюда из овсянки, "Геркулеса" и гречневой крупы с молоком, творогом.

Овощи, зелень – разные блюда из овощей и зелени (кроме ревеня, щавеля и шпината) в сыром, варенном и запеченном виде; особенно рекомендуются морковь и тыква.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда – фрукты и ягоды (кроме очень кислых, как, например, клюква, красная смородина, лимон и др.) в сыром, варенном и запеченном видах; компоты, кисели, желе, сахар, варенье; особенно рекомендуется мед (в умеренном количестве).

Соусы, пряности – сметанные и молочные соусы, сладкие подливы, овощные соусы, приготовленные без поджаривания муки и кореньев, сливочное масло, тмин, укроп, корица, ванилин.

Витамины – отвары из плодов шиповника, различных некислых ягодных и фруктовых соков, свежих сырых ягод и фруктов; пюре из сырой моркови; овощные и фруктовые некислые соки.

Солить пищу можно нормально. Принимать пищу 5-6 раз в день. Рекомендуется прием около 2 л жидкости в теплом виде (включая первые и третьи блюда, фрукты и пр.).

Запрещается употреблять очень холодные и очень горячие блюда.

Лекарственная терапия

Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях):

Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

Антибиотики:

• Ампициллин 4-6 г/сут

• Цефазолин 2-4 г/сут

• Гентамицин 3-5 мг/кг/сут

• Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение:

• Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

• Лапароскопические операции

• Холецистостомия

• Холецистэктомия

• Открытые операции

• Холецистостомия

• Холецистэктомия: от шейки, от дна.

Дискинезия – спастическое сокращение желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи.

Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.

Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

Выделяют 3 варианта дискинезии:

• гиперкинетический,

• гипокинетический,

• нормокинетический (не выявляется рентгенологически).

Дискинезия желчных путей проявляется болевым и диспепсическим синдромами.

Болезненность при пальпации в классических желчных точках отсутствует. Повышение температуры, изменения со стороны клинического и биохимического состава крови не характерны.

Дифференциально-диагностические критерии типа дискинетических нарушений.

	Гипермоторная дискинезия	Гипомоторная дискинезия
Боли в правом подреберье Иррадиация болей Дуоденальное зондирование, жир, магнезия, ксилит и другие холецистокинетики, а также рвота. Холецистография Наиболее частые фоновые заболевания.	Схваткообразные Правое плечо и рука Усиливают боль и тошноту Гипермоторная дискинезия Неврастения, канцерофобия, аллергия, аднексит.	Тупые, длительные нехарактерно Уменьшают боль и тошноту Гипомоторная дискинезия Истерия, мигрень, астения, гипотония, висцероптоз

Диагностические мероприятия в поликлинике

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: детализация жалоб, изучение анамнеза и данных объективного исследования.

• Клинический анализ крови, анализ кала на копрограмму и яйца глистов.

• Биохимическое исследование крови на билирубин, липопротеиды, АлАТ и АсАТ, активность щелочной фосфатазы.

• Холецистография.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

• УЗИ (ультразвуковая эхография желчного пузыря и желчных протоков).

• ЭКГ

• При необходимости – ретроградная холанго-панкреатография.

• Лапароскопия

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Режим по состоянию. Диета № 5 (см выше).

Медикаментозная терапия

При дискинезии гипермоторного типа: спазмолитики: но-шпа по 0,04-0,08г 2-3 раза в день. При необходимости внутримышечно 2-4 мл. Бишпан-1-2 таблетки-2-3 раза в сутки. Тифен-1-2 драже 2-3 раза в день. Спазмолитики назначаются курсом 10-15 дней. После снятия болевого синдрома назначаются желчегонные из группы истинных холеретиков: лиобил, аллахол, липрахол, холензим, билагит, билкрин, ЛИВ-52, флакумин, флавин, пеквокрин-1-2 таблетки 2-3 раза в день после еды.

Холеспазмолитики: виспадин по 0,05. Феникаберан, урхолесан, конвафлавин-0,01; датискан холагогзин, флакумин-0,02 и др.

Седативные препараты.

При дискинезии гипомоторного типа: желчегонные из группы холецистокинетиков: ксилит, сорбит, жир, магнезия, розанол, холагол, олиметин, ровахол; минеральные воды и др., до еды.

При назначении фитотерапии могут быть использованы одни и те же растения как при гиперкинетическом, так и гипокинетическом типе дискинезии при отсутствии признаков воспаления, по данным клиники и анализов крови.

Эффективны следующие смеси растений:

1.

Мята перечная, листья-4

Почечный чай, трава-1

Береза белая, листья-2

Шиповник, плоды-4

2.

Зверобой, трава-2

Ромашка, цветки-3

Фенхель, плоды-1

Подорожник, листья-1

10 г смеси на 400 мл воды. Залить теплой водой (остуженный кипяток), настаивать 6 часов, кипятить 5 минут, отжать. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день за 15 минут до еды.

3.

Бессмертник, цветки-2

Береза, листья-1

Ромашка, цветки-3

Зверобой, трава-2

5 г смеси на 200 мл воды. Заварить кипятком, настаивать 20-25 минут, отжать. Принимать по 200 мл 2 раза в день до еды.

4.

Зверобой, трава-3

Одуванчик, корень-2

Бессмертник, цветки-2

Вахта трехлистная, трава-1

Ромашка, цветки-2

Золототысячник, трава-2

10 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, кипятить 10 минут, охладить, процедить. Принимать по 200 мл 2 раза в день до еды.

5.

Чистотел, трава-1

Мята, листья-3

Береза, листья-2

5 г смеси на 200 мл воды. Кипятить 5 минут, процедить. Принимать по трети стакана 2 раза в день после еды.

Курс лечения - 2-3 месяца регулярного приема одного из настоев. При стойкой ремиссии может быть сделан перерыв на 3-4 недели.

При хроническом холецистите в фазе обострения - антибактериальная терапия с учетом вида микрофлоры в желчи и тяжести воспалительной реакции 7-10 дней с последующим подключением желчегонных средств и фитотерапии:

1.

Аир, корень-2

Золототысячник, трава-2

Бессмертник, цветки-4

5 г смеси на 400 мл воды. Залить холодной водой, настаивать 8-10 часов, кипятить 5 минут, охладить. Принимать по 100 мл 4 раза в день через 1 час после еды.

2.

Календула, цветки-1

Укроп, плоды-1

Можжевельник, плоды-1

Земляника, плоды-2

Хвощ полевой, трава-3

Кукурузные рыльца-3

Шиповник, плоды-3

5 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, настаивать 30 минут (не кипятить). Процедить. Принимать по 150 мл 3 раза в день за 10 минут до еды.

В фазе затухающего обострения и нестойкой ремиссии рекомендуется применение физиотерапии на область желчного пузыря: УВЧ, СВЧ, электрофорез лекарственных веществ, сульфата магния, новокаина, но-шпы, никотиновой кислоты и др.

Используется и ультразвуковая терапия, оказывающая выраженное противовоспалительное действие, особенно при длительном многолетнем течении заболевания.

Все методы физиотерапии назначаются курсом лечения 10-15 процедур через день или 2 дня подряд с перерывом на 3 день.

Показания к оперативному вмешательству при ЖКБ устанавливаются совместно с хирургом. Использование средств, растворяющих камни: хенофальк, хенохол, урсофальк и другие - применяются ограниченно. Иногда эффективны длительные курсы фитотерапии.

При ЖКБ используется сравнительно небольшое количество растений:

Бессмертник, песчаный, цветки Брусника, листья Горец змеиный, корень Земляника лесная, плоды Марена красильная, корень

Пырей, корень Спорыш, трава Репяшок, трава Хвощ полевой, трава Шиповник, плоды.

Показания к госпитализации:

Неотложные – печеночная колика, подозрения на острый холецистит, внезапно появившаяся желтуха. Плановые – обострение хронического холецистита, не купирующиеся 3-5 дневным курсом амбулаторного лечения; необходимость в углубленном обследовании и дифференцированном лечении. Продолжительность временной нетрудоспособности при легкой форме обострения составляет в среднем 5-7 дней. При обострении средней тяжести – 18-20 дней, при тяжелом затянувшемся обострении с наличием сопутствующих заболеваний 30-35 дней, после холецистэктомии – 40-60 дней.

В период ремиссии заболевания целесообразно провести санаторное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и другие). Грязелечение с использованием различным вариантов его лечебных методик, в том числе - и электрогрязелечебных процедур.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях ЖКБ – частые и затяжные обострения, повторные приступы печеночной колики, появление желтухи.

После оперативного вмешательства на желчных путях при удовлетворительном состоянии и окрепшем послеоперационном рубле возможно направление в местные санатории (не ранее чем через месяц) и на курорты (через 2 месяца).

Роль медсестры:

• Проводить пропаганду здорового образа жизни среди населения с целью профилактики заболевания (борьба с гиподинамией, вредными привычками, перееданием и т. д.).

• Работа с пациентами по выполнению ими предписаний врача.

• Следить за соблюдением пациентами диеты №5(см выше).

• Оказать доврачебную помощь при приступах желчной колики (см. алгоритм мед. помощи при остром животе: холод, голод, покой, вызвать врача, приготовить лекарственные препараты (см. выше), которые вводить только по назначению врача)

• Осуществлять уход при возможных проблемах пациента (рвоте, тошноте и т.д.)

Хронические гепатиты (ХГ) – полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес.) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени.

Этиология. Наибольшее значение имеет вирусное (ОВГ), токсическое и токсико-аллергическое поражение печени (промышленные, бытовые, лекарственные хронические интоксикации, алкоголь, хлороформ, соединения свинца, аминазин, изониазид, метилдофа и др.).

Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен:

• длительным подпеченочным холестазом (вследствие закупорки камнем или рубцового сдавления общего желчного протока, рака головки поджелудочной железы и т.д.)

• первично-токсическим или токсико-аллергическим поражением некоторыми медикаментами (производные фенотиазина, метилтестостерон и его аналоги и т. д.)

• после перенесенного вирусного гепатита.

Различают: первичные гепатиты (представляющих собой самостоятельное заболевание) и вторичные или реактивные гепатиты (возникающие на фоне хронических инфекций: туберкулеза, бруцеллеза и др., различных хронических заболевании пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т. д.). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной.

Симптомы ХГ:

• увеличение печени (встречается приблизительно у 95%пациентов),

• боль в области печени (тупого характера, постоянная),

• чувство тяжести в правом подреберье,

• диспепсические явления,

• реже желтуха, кожный зуд, субфебрилитет,

• может быть незначительное увеличение селезенки.

• часто снижен аппетит, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул

• общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз (повышенная потливость).

• у трети больных выявляется желтуха: нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная.

При лабораторном исследовании определяются:

• увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа - и гамма-фракции.

• положительны результаты белково-осадочных проб: тимоловой, сулемовой и др.

• в сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при затруднении оттока желчи - щелочной фосфатазы.

• приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина.

При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.

Выделяют: малоактивный (неактивный, доброкачественный, персистирующий) и активный (агрессивный, прогрессирующий рецидивирующий) гепатит.

Течение. Малоактивный (персистирующий) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.

Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками.

У некоторых пациентов наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания и т. д.).

Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.).

Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.

Диагностика

Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.

Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его накопление в селезенке.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь нужно проводить

1) с циррозом печени.

При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.

Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов, так называемых печеночных проб.

При пункционной биопсии - дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.

2) с Фиброзом печени. В отличие от гепатита обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб.

3) От хронического персистирующего гепатита позволяют дифференцировать: анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени.

4) с жировым гепатозом. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена.

Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.

5) С функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени).

6) с очаговым поражением (опухоль, киста, туберкулома и др.). Печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.

Лечение. Пациенты хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи (№5). Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).

При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, алкогольном гепатите - приема алкоголя, в необходимых случаях показано лечение от алкоголизма.

При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Назначают глюкозу по 25-30 г внутрь, витаминотерапию (особенно витамины В1, В2, B6, B12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоту).

С целью улучшения анаболических процессов применяют анаболические стероидные гормоны (метандростенолон внутрь по 15-20 мг/сут с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20- 50 мг 1 раз в 2 нед. в/м).

В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные гормоны (по 20-40 мг преднизолона в сутки) и (или) иммунодепрессанты также в небольших дозах, но длительно.

Проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепат, сирепар и другие), но осторожно, так как при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить аутоаллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита.

При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза.

Пациенты хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания).

Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, борьбе с алкоголизмом, исключений возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.

Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как паренхимы, так и стромы органа с развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Встречается чаще у мужчин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Этиология. Цирроз может развиться после вирусного гепатита; вследствие недостаточности питания (особенно белков, витаминов) и нарушений обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе), хронического алкоголизма; холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов; вследствие конституционально-семейного предрасположения; хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией на фоне хронических инфекций, паразитарных инвазий.

Выделяют: первичные циррозы печени, а также вторичные циррозы, при которых поражение печени является лишь одним из многих проявлений общей клинической картины болезни: при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе, эндокринно-обменных заболеваниях, некоторых интоксикациях, коллагенозах.

Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител.

При всех видах цирроза развивается дистрофия и некроз гепатоцитов, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоотток, отток желчи.

Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы

• портальные,

• постнекротические,

• билиарные (первичные и вторичные),

• смешанные;

По активности процесса

• активные,

• прогрессирующие,

• неактивные;

По степени функциональных нарушений

• компенсированные,

• декомпенсированные.

Различают также мелко и крупноузловой цирроз и смешанный его вариант.

Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерно ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии, желтухи.

Нередка тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот.

При осмотре выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангиэктазии ("звездочки", "паучки") на коже верхней половины туловища, эритема ладоней ("печеночные ладони"), "лаковый язык" малинового цвета, "печеночный язык".

Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин - гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и в подмышечных впадинах.

Лабораторно:

Часто выявляют анемию, лейкопению и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию. При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин; в кале уменьшено содержание стеркобилина.

Отмечают гиперглобулинемию, изменение показателей белковых, осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др.).

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и пр.

Уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечивают пункционная биопсия, эхография и сканирование печени.

Рентгенологическое исследование с взвесью бария сульфата позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного цирроза.

В сомнительных случаях применяют лапароскопию, спленопортографию, ангиографию, компьютерную томографию.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза

гепатоцитов (чаще у пациентов, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита В).

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточного питания, реже вследствие других причин;

особенностью портальный цирроза является массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены.

Симптомы обусловлены портальной гипертензией: асцит, варикозное расширение вен гемморроидапьного сплетения, вен пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца ("голова Медузы").

Желтуха и лабораторно-биохимические изменения возникают относительно в более позднем периоде. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на почве длительного холестаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербилирубинемией, кожным зудом, лихорадкой в ряде случаев с ознобами.

В сыворотке крови повышается содержание щелочной фосфатазы и холестерина, нередко альфа (два) и бета - глобулинов.

Смешанный цирроз встречается наиболее часто, имеет общие проявления всех трех перечисленных выше форм цирроза.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико лабораторно морфологических изменений – сохранением основных функций печени.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется общей слабостью желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими явлениями, лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующем (многие годы и десятки лет), нередки периоды длительной ремиссии с сохранением удовлетворительного самочувствия больных, близкими к норме показателями печеночных проб.

При активном циррозе прогрессирование заболевания быстрое (несколько лет), значительны клинические и лабораторный проявления активности процесса (лихорадка, гиперглобулинемия, повышение СОЭ, сдвиги белковых осадочных проб).

Нерегламентированный образ жизни, систематические нарушения диеты, злоупотребления алкогольными напитками способствуют активации процесса в печени.

Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печени с исходом в печеночную кому (см. острый вирусный гепатит, осложнения).

Прогноз неблагоприятный при активном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) – при неактивном, компенсированном.

При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения.

Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие пациенты живут не более 1-1,5лет и нередко погибают от повторного кровотечения.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений стационарное. Назначают постельный режим, диету № 5. При усилении активности процесса показаны глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон - 15-20 мг/сут и др.). При варикозном расширении вен пищевода - вяжущие и антацидные препараты; при асците - бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта – парацентез (пункция асцита).

При выраженной гипоальбуминемии - плазма, альбумин в/венно.

При декомпенсированном циррозе показаны гидролизаты печени (сирепар и др.), витамины В1, B6, кокарбоксилаза, липоевая и глютаминовая кислоты.

При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности, нарушений водно-солевого обмена, геморрагического синдрома.

Для уменьшения мучительного зуда назначают холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе, осложненном холангитом (воспалением желчных ходов), показаны антибиотики широкого спектра действия.

При вторичном билиарном циррозе - хирургическое лечение с целью устранения

закупорки или сдавления общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода - срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введение через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, лазерная коагуляция, назначение викасола, в ряде случаев - срочное хирургическое лечение.

Диспансерное наблюдение

При неактивном циррозе проводят за пациентами (не реже 2 раз в год), показана диета №5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальных циррозах). Запрещаются алкогольные напитки. Полезны 1 -2 раза в год курсы витаминотерапии, лечение сирепаром, эссенциале.

При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы операций).

Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.

Профилактика.

Профилактика эпидемического и сывороточного гепатита, рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных с гепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом.

Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.

Роль медсестры:

• Участвовать в профилактических мероприятиях (пропагандировать здоровый образ жизни и специфическую профилактику сывороточных гепатитов).

• Грамотно решать проблемы пациентов при уходе на дому или в стационаре.

• Выполнять назначения врача.

• Уметь оказать доврачебную медицинскую помощь при возможных осложнениях: кровотечении, печеночной коме и т. д.

Приложение№3

Физкультминутка

И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.

И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.

И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.

Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп средний.

Приложение №4

Осмысление и систематизация полученных знаний

Текст задания: перечислите причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем при осуществлении сестринского ухода за пациентами с пороками сердца при решении тестовых заданий.

1. Для диагностики гепатита наиболее информативно проведение

а) рентгенографии желудка

б) фиброгастроскопии

в) УЗИ органов брюшной полости

г) ректороманоскопии

1.     Подготовка пациента к абдоминальной пункции

а) промывание желудка

б) очистительная клизма

в) сифонная клизма

г) опорожнение мочевого пузыря

1.     Осложнения при циррозе печени

а) пищеводное кровотечение

б) кишечное кровотечение

в) печеночная кома

г) все перечисленное

1.   Эссенциале, карсил, витамины группы В используются для лечения болезней

а) желудка

б) кишечника

в) печени

г) мочевыводящих путей

1.   После абдоминальной пункции живот больного оставляют стянутым полотенцем для профилактики

а) гипертонического криза

б) кровоизлияния в мозг

в) обморока

г) отека легких

1.    Для диагностики цирроза печени проводится

а) желудочное зондирование

б) дуоденальное зондирование

в) фиброгастроскопия

г) пункционная биопсия

1.     Предупредить хронические заболевания печени может

а) профилактика острого вирусного гепатита

б) закаливание

в) исключение переохлаждения

г) санация очагов инфекции

1.    Основной симптом гипертонически-гиперкинетического типа дискинезии желчевыводящих путей

а) резкая боль в правом подреберье

б) резкая боль в левом подреберье

в) ноющая боль в правом подреберье

г) ноющая боль в левом подреберье

1.    Основной симптом гипотонически-гипокинетического типа дискинезии желчевыводящих путей

а) резкая боль в правом подреберье

б) резкая боль в левом подреберье

в) ноющая боль в правом подреберье

г) ноющая боль в левом подреберье

1. При гипертонически-гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей используются

а) антибиотики

б) диуретики

в) нитрофураны

г) спазмолитики

1. .    Обострение хронического холецистита провоцирует

а) стресс

б) переохлаждение

в) прием углеводов

г) прием жирной пищи

1.     Симптом хронического холецистита

а) слабость

б) гектическая лихорадка

в) мелена

г) боль в правом подреберье

1.   Клинические симптомы хронического холецистита

а) асцит, "сосудистые звездочки"

б) боль в правом подреберье, горечь во рту

в) отрыжка тухлым, рвота

г) рвота "кофейной гущей", мелена

1.     Для лечения хронического холецистита используют

а) атропин, альмагель

б) эуфиллин, преднизолон

в) валидол, корвалол

г) эритромицин, холосас

1.    Пациента с хроническим некалькулезным холециститом медсестра должна обучить

а) измерять АД

б) делать тюбаж

в) подсчитывать суточный диурез

г) определять массу тела

1 в,   2 г,   3 г,   4 в,   5 в,   6г,  7 а,  8 а,   9 в,   10 г,   11 г,   12 г,   13 б, 14 г,   15 б, 

Система оценивания:

При дихотомической системе оценивания критерием оценки выступает правило:

За правильное решение, соответствующее эталонному показателю выставляется 1 балл, за неправильное решение, несоответствующее показателю - выставляется 0 баллов. Максимальное количество-15 баллов.

Оценивание осуществляется по критерию

Оценка «Отлично» проставляется за 15 - 14правильных ответов.

Оценка «Хорошо» проставляется за 13-12 правильных ответов.

Оценка «Удовлетворительно» проставляется за 11-10 правильных ответов.

Оценка «Неудовлетворительно» проставляется за 9 и менее правильных ответов.

Условия выполнения задания:

1. Место (время) выполнения задания: аудитория

2. Максимальное время выполнения задания: _15 _мин./час.

3. Вы не можете воспользоваться лекцией, учебником, словарем.

Приложение№5

Критерии оценки

Внешний вид	Активность	Тестовый опрос	Тест-контроль
 Студент полностью готов к занятию (халат чистый, глаженный, сменная обувь. «+ 1» балл  Студент небрежен (грязный и мятый халат, нет второй обуви «- 1» балл	 Студент четко, активно работает, аккуратно выполняет задания и делает записи в своей тетради «+ 1» балл  Студент не внимателен, отвлекается, ведет посторонние разговоры, делает небрежные записи в тетради «- 1» балл	 90 % правильных ответов – 5 баллов 25-23 правильных ответов  80 % правильных ответов – 4 балла 22-20 правильных ответов  70 % правильных ответов – 3 балла за 19-18 правильных ответов	 90 % правильных ответов – 5 баллов 15-14 правильных ответов  80 % правильных ответов – 4 балла 13-12 правильных ответов  70 % правильных ответов – 3 балла за 11-10 правильных ответов

Соответствие баллов по пятибалльной системе оценки результатов

37-34 баллов	5 (отлично)
33-31 баллов	4 (хорошо)
30-26 балов	3 (удовлетворительно)
25 и менее	2 (неудовлетворительно)

Приложение№6

Вопросы для самоподготовки

Домашнее задание: конспект лекции, работа с учебным текстомЭ.В. Смолева., Сестринское уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Серия «Медицина для вас», Ростов-на-Дону, «Феникс». стр. 254. Т. В. Отвагина., Терапия. Ростов-на-Дону, «Феникс» Ростов-на-Дону, «Феникс» стр. 190-206.