Конспект лекции по ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК 02.01.10. Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии по специальности 34.02.01 Сестринское дело базовой подготовки
Вы уже знаете о суперспособностях современного учителя?
Тратить минимум сил на подготовку и проведение уроков.
Быстро и объективно проверять знания учащихся.
Сделать изучение нового материала максимально понятным.
Избавить себя от подбора заданий и их проверки после уроков.
3.Острые кровотечения из внутренних половых органов.
3.1 Внематочная беременность.
3.2 Апоплексия яичника.
3.3 Разрыв кисты яичника.
4.Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов.
4.1 Перекрут ножки опухоли.
4.2 Нарушение питания фиброматозного узла.
4.3 Рождающийся фиброматозный узел.
5.Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, с последующим развитием перитонита.
1. Неотложными состояниями считаются состояния, угрожающие жизни больного и требующие оказания экстренной помощи. Поэтому своевременная диагностика и эффективная помощь очень важны. К этим заболеваниям, в первую очередь относятся гинекологические заболевания, протекающие с симптомами острого живота.
2. Они в свою очередь делятся на 3 группы:
1) заболевания, сопровождающиеся внутренним кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). Ведущим симптомом в диагностике состояния больной является острая кровопотеря.
2) заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения органа и дальнейшим его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, нарушение питания миоматозного узла). Общая реакция организма, как и при нарушенной внематочной беременности проявляется в начале болевым синдромом, к которому в последствии присоединяются признаки интоксикации.
3) острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при разрыве которых развивается перитонит (пиосальпингс, пиовар). При этих заболеваниях превалирует общая реакция организма в виде интоксикации.
К неотложным состояниям относятся также заболевания, при которых имеются обильные кровотечения из половых путей (рак шейки матки, ДМК в разные периоды жизни женщины от ювенильного возраста до климактерического, а также самопроизвольные аборты и травмы женских половых органов).
3.Первая группа
3.1.Внематочная беременность
Беременность называют внематочной, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки. По классификации ВОЗ выделяют следующие формы эктопической беременности:
- трубная (разрыв трубы, трубный аборт)
- яичниковую
- шеечную
- брюшную
Наиболее распространенной является трубная беременность. Здесь возможно 3 варианта расположения беременности в трубе:
- внематочная беременность располагается в ампулярном отделе маточной трубы;
- внематочная беременность располагается в истмическом отделе маточной трубы;
- внематочная беременность располагается в интерстициальном отделе маточной трубы.
В зависимости от локализации процесса прерывание беременности идет по-разному и будет сопровождаться разной клиникой.
Причины
1. анатомические причины
а) воспалительные процессы в трубах, приводящие к их сужению и перегибам (ИППП, хламидиоз, ВМС, эндометриоз, опухоли матки и яичников, половой инфантилизм, характеризующийся удлинением труб)
Распознается сложно, так как на лицо будут вероятные и сомнительные признаки беременности, а других симптомов нет. Кроме того, матка несколько увеличена в размерах. Иногда в области придатков с одной стороны определяется образование тестоватой консистенции при двуручном влагалищном исследовании.
Диагностика
УЗД- отсутствие трофобласта в матке (сердцебиение плода определяется вне полости матки).
Определение ХГ в моче в динамике.
При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность требуется немедленная госпитализация, диагностическая лапароскопия в стационарных условиях. При подтверждении диагноза – ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - удаление трубы лапароскопическим доступом.
Нарушенная внематочная беременность
Нарушение внематочной беременности может проходить двумя способами:
-По типу разрыва маточной трубы.
Наблюдается при локализации плодного яйца в истмическом или интерстициальном отделах маточной трубы. При задержке менструации на 2-3 недели появляются резкие боли внизу живота в одной из пахово-подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку. При большом количестве крови в брюшной полости боли начинают отдавать вверх живота, в правое подреберье(френикус-симптом). Может быть рвота жидкой пищей. Кровотечение в брюшную полость всегда интенсивное и быстро приводит к геморрагическому шоку, который проявляется бледностью кожных покровов, головокружением, учащением пульса, падением АД, слабостью вплоть до потери сознания. Наружного кровотечения, как правило нет, так как децидуальная оболочка не успевает отторгнуться за такой короткий промежуток времени. Живот при этом мягкий, не напряжен, резко болезненный в нижних отделах при пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При влагалищном исследовании из-за резкой болезненности передней брюшной стенки часто матка и придатки не определяются, имеется симптом «плавающей матки», выпячивание заднего свода влагалища, движения за шейку матки резко-болезненны.
Лечение предусматривает экстренное оперативное вмешательство для остановки внутреннего кровотечения (удаление трубы), восстановление ОЦК коллоидами и кристаллоидами или СЖП, эритромассой и отмытыми эритроцитами. Может быть применена реинфузия крови женщины, излившейся в брюшную полость. Восстановление ОЦК проводится параллельно с проведением операции. Разрыв трубы является наиболее опасным вариантом, поскольку из-за интенсивности кровотечения в брюшную полость вероятность летального исхода достаточно велика.
2. По типу трубного аборта: Наблюдается при имплантации плодного яйца в ампулярном конце маточной трубы.
Клиника
На фоне задержки менструации на 5-6 недель возникают резкие боли внизу живота в одной из пахово-подвздошных областей на стороне беременности с иррадиацией в прямую кишку. Чаще боли носят схваткообразный характер. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких часов и проходят самостоятельно. Во время приступа может быть рвота, головокружение, обморочное состояние. Через несколько часов после приступа появляются темные кровянистые выделения из половых путей (кофейная гуща). Иногда выпадает «слепок матки» (отторгнувшаяся децидуальная оболочка. Приступы повторяются через разные промежутки времени. Между ними женщина чувствует себя хорошо и никаких жалоб не предъявляет.
При осмотре в зеркалах имеются вероятные признаки беременности (синюшность). Зев шейки матки закрыт, имеются небольшие темные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании: тело матки увеличено до 5недель беременности, мягковатой консистенции. Рядом с маткой будет определяться колбасовидное образование, ограниченное в подвижности. Движения за шейку матки резко болезнены. Возможно нависание заднего свода влагалища.
Диагностика
1.УЗД (наличие свободной жидкости в брюшной полости)
2.Диагностическая пункция заднего свода (получена темная не сворачивающаяся кровь). Иногда, при клинике внутреннего кровотечения, пункция дает отрицательный результат (пунктата не получено), что не исключает наличия внематочной беременности (игла попала в спайки или сгусток крови).
3.РДВ цервикального канала и слизистой тела матки. Гистолог даст заключение о внематочной беременности(в соскобе будет определяться децидуальная ткань без ворсинок хориона )
4.ХГЧ в динамике
5.Диагностическая лапароскопия. Лечение сводится к удалению маточной трубы. Нужно знать, что нельзя вводить обезболивающие препараты при транспортировке, так как это смажет клиническую картину.
Диагностика проводится с:
-самопроизвольным абортом
-апоплексией яичника
-воспалением придатков матки
-аппендицитом
-перекрутом ножки опухоли.
Шеечная беременность
Клиника.
Имеется кровотечение на фоне задержки менструации. При осмотре обращает внимание бочкообразная форма шейки матки, наружный зев расположен асимметрично. При влагалищном осмотре матка маленькая плотная, шейка матки, наоборот, большая и шарообразная.
Лечение хирургическое (экстирпация матки).
Брюшная беременность
-первичная - при оплодотворении яйцеклетки в брюшной полости
-вторичная-в брюшной полости развивается плодное яйцо, изгнанное из трубы. Они протекают как внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Но описаны случаи доношенной брюшной беременности. Диагностика трудна, лечение оперативное. Объём операции зависит от места прикрепления плодного яйца в брюшной полости.
Яичниковая беременность - протекает аналогично брюшной беременности. Лечение также оперативное.
Сочетание маточной и внематочной беременности встречаются редко. Диагностика крайне затруднена. В большинстве случаев правильный диагноз ставится только во время оперативного вмешательства
Существуют для лечения внематочной беременности и консервативные операции-пластические операции на трубах, при которых удаляется пораженный участок трубы, а ее концы сшиваются конец в конец. Возможно
рассечение трубы (сальпинготомия) с последующим удалением содержимого ее, коагуляцией кровоточащих сосудов и восстановлением ее целостности. Разработаны также и консервативные методы лечения прогрессирующей внематочной беременности без вхождения в брюшную полость: короткие курсы метотрексата (противоопухлевой препарат) или антипрогестеронового препарата(мефипристон), которые приводят к резорбции плодного яйца без повреждения маточной трубы. Широкого распространения эти методы не получили.
3.2Апоплексия яичника
Апоплексия яичника — это разрыв яичника с кровотечением в брюшную полость. В основном разрыв яичника происходит в середине менструального цикла.
Причины
-воспалительные заболевания придатков матки
-заболевания крови
-физическое напряжение (половой акт)
Но видимая причина может и отсутствовать.
Различают 3 варианта апоплексии яичника:
1)Анемическая форма, где преобладают симптомы внутреннего кровотечения.
Клинические проявления аналогичны клинике внематочной беременности, но проявляются в середине менструального цикла.
Лечение оперативное: ушивание яичника или его резекция (удаление части яичника)
2)Болевая форма, когда кровотечение идет в ткань яичника без его разрыва и поступления крови в брюшную полость.
Здесь лечение консервативное -холод на низ живота, антибактериальная, кровеостанавливающая, инфузионная терапия.
3)Смешанная форма- проявляется как симптомами анемии, так и болевым синдромом.
Лечение: в зависимости от степени выраженности симптомов и содержимого брюшной полости.
3.3Разрыв капсулы опухоли
Может иметь место как при доброкачественной, так и при злокачественной опухоли яичника. Клиника не отличается от перекрута ножки опухоли.
Диагностика: УЗД, пункция заднего свода.
Лечение оперативное, в зависимости от характера опухоли (доброкачественная или злокачественная).
4.Вторая группа
4.1Перекрут ножки опухоли.
Перекрут ножки опухоли возможен у опухолей имеющих выраженную ножку (как доброкачественных так и злокачественных).В ножке проходят сосуды и нервы, питающие опухоль. В случае подвижности опухоли под каким-то воздействием (перемена положения тела, подъем тяжести) происходит перекрут ножки опухоли на 90,120,180,360 градусов, что приводит нарушению кровоснабжения опухоли в разной степени.
Выраженность клинической картины зависит от степени перекрута. Перекрут может происходить внезапно, а может и постепенно. При полном перекруте (360 градусов) имеет место резкая боль внизу живота, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Температура тела в первые часы остается, как правило, нормальной. Возникает картина острого живота. Выявляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка стула и газов или диарея. Развивается картина болевого шока: учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов, обильное потоотделение. При влагалищном исследовании нечетко пальпируется образование в малом тазу, либо в брюшной полости при больших размерах, резко болезненное при пальпации. В дальнейшем присоединяются симптомы интоксикации (повышение температуры, тахикардия, изменения в анализах крови и т.д.).
4.2Нарушение питания миоматозного узла
Нарушение питания миоматозного узла связано в основном с механической причиной (перекрут ножки, сдавление опухолью).Часто бывает при беременности, в родах, послеродовом периоде (узлы в этих периодах увеличиваются, что проводит к недостатку их кровоснабжения и как исход-асептический некроз узла. В дальнейшем происходит расплавление тканей узла и развивается перитонит.
Диагностка: наличие миомы матки с узлами, один из которых болезненный при пальпации при влагалищном исследовании и УЗД с доплерометрией.
Лечение-оперативное при некрозе узла в экстренном порядке. Обьем операции-надвлагалищная ампутация матки с трубами или экстирпация матки с трубами. У молодых допустима консервативная миомэктомия. При нарушении питания узла возможно консервативное лечение в течении 2-3 дней. При отсутствии эффекта от проводимого лечения-оперативное лечение в том же объеме.
4.3Рождающийся субмукозный фиброматозный узел.
Клиника
Возникают резкие схваткообразные боли внизу живота, напоминающие родовые схватки, обильные кровянистые выделения из половых путей. При длительном кровотечении и значительной кровопотере присоединяются признаки анемии (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, субфебриллитет при некрозе узла. При исследовании в зеркалах виден нижний полюс большого образования, находящийся в просвете цервикального канала или во влагалище белесового или темно-бурого цвета (в случае некроза узла), обильные кровянистые выделения. Шейка матки как правило сглажена. В ОАК имеется лейкоцитоз со сдвигом лейкцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглобина.
Лечение - оперативное: выкручивание узла, отсечение его ножки ножницами. Затем производят РДВ с последующим гистероскопическим контролем.
5.Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, с последующим развитием перитонита.
Женщины с ВЗОМТ составляют 60-65 % всех гинекологических больных, а у 4-5% диагносцируются гнойные воспалительные заболевания яичников и труб. К таким заболеваниям относятся пиосальпингс и пиовар,при разрыве которых развивается перитонит.
Клиника
Боли внизу живота с одной или с двух сторон, зловонные желтовато-зеленые выделения из половых путей, боль при половом акте, болезненное мочеиспускание.
Симптомы интоксикации: повышение температуры до 39 градусов, озноб, сухость во рту.
Признаки пельвиоперитонита или разлитого пеоитонита: тошнота, рвота. метеоризм, чередование запоров и поносов, симптомы раздражения брюшины.
Лечение - оперативное в экстренном порядке лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Объем оперативного вмешательства с водится обычно к удалению пораженного органа (удаление трубы, яичников, придатков с одной или обоих сторон), удаления матки с трубами и последующим дренированием брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
М.В. Дзигуа Сестринская помощь в акушерстве и при патологии репродуктивной системы у женщин и мужчин. Учебное пособие для медицинских училищ 2-е переработанное и дополненное. М. ГЭОТАР-Медиа 2017(721с).
Гинекология. Национальное руководство под редакцией В.И.Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М.Савельевой. М. ГЭОТАР-Медиа 2009(430с)
Славянинова И.К. Акушерство и генекология.3-е издание, СЕРИЯ СРЕДНЕЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. Ростов-на-Дону «Феникс» 2020. (573 с).
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии под редакцией В.Н. Серова М. ГЭОТАР-Медиа 2007(256 с).
