Учебная цель: ознакомить учащихся с особенностями ведения родов вне
Стационара
2.
Развивающая цель: развивать у учащихся клиническое мышление,
познавательный интерес к теме занятия
3.
Воспитательная цель: воспитывать чуткое, внимательное отношение к
роженице, соблюдать правила медицинской этики и деонтологии
4.
Знать: причины, классификацию родов, вне стационара, возможные
осложнения; оценка жизнеспособности плода; особенности транспортировки
5.
Уметь: оказывать неотложную доврачебную помощь вне лечебного
учреждения при срочных и преждевременных родах, оформлять
Документацию
6.
ОК, ПК: ОК: 1-13
ПК: 3.1-3.8
7.
Интеграционные связи УД, ПМ:
УД «Анатомия и физиология человека»
ПМ.07 Основы сестринского дела
8.
Место проведения: кабинет доклинической практики
Обеспечение занятия:
Наглядные пособия: акушерский фантом, муляж женского таза, кукла, муляж последа, стерильный набор для приема родов, набор для первичного туалета новорожденного
Раздаточный материал: методическая разработка занятия, методический материал для контроля знаний студентов, методический материал для самоподготовки студентов
Технические средства обучения: ноутбук, экран, мультимедийный проектор
Литература: Основная В.И. Бодяжина, И.Б. Семенченко
«Акушерство» Лекционный материал Дополнительная
О.Н. Линева «Акушерство»
В.Е. Радзинский «Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок»
Структура, содержание
№ пп
План занятия
Время
1.
Организационная часть.
2 минуты
Проверка посещаемости, внешнего вида студентов,
наличие конспектов лекций, тетрадей
2.
Мотивация (актуальность темы, цели, задачи).
2 минуты
Обоснование актуальности темы
3.
Планирование работы.
2 минуты
Преподаватель проводит инструктаж перед началом
Занятия
4.
Ход работы, КОС (контрольно-оценочные средства:
25 минут
задачи, тесты и т.д. с их приложением).
4.1
Контроль исходного уровня знаний. Проводится
фронтальный опрос:
- Что такое роды, срок родов.
- Что такое физиологические и патологические роды.
- Клиническое течение родов.
- Порядок действий фельдшера СМП.
- Последовательность наружного акушерского
обследования.
- Формулировка диагноза родов проводится с учетом….
- Тактика фельдшера в периоде изгнания. Прием родов.
- Ведение последового периода.
- Перечислить мероприятия по новорожденному.
- Перечислить тактические мероприятия.
После проверки исходного уровня знаний, преподаватель
обобщает, подводит итог, теоретической подготовки
Студентов
4.2
Практическая часть
110 минут
Преподаватель на фантоме демонстрирует практические
Манипуляции: 1. Подсчет продолжительности схваток
2. приемы Леопольда 3. Биомеханизм родов при переднем
виде затылочного предлежания 4. Прием родов
5. признаки отделения последа 6. Выделение отделивше-
гося последа 7. Определение целостности последа
8. Первичные мероприятия по новорожденному
Студенты работают малыми группами по два человека.
Отрабатывают на фантоме манипуляции: прием родов;
биомеханизм родов, ведение 3 периода родов;
мероприятия по новорожденному.
Все данные, полученные в результате самостоятельной
работы на фантоме записываются в дневник.
4.3
Контроль итогового уровня знаний.
25 минут
Каждому студенту предлагается ситуационная задача
по тактике ведения родов вне лечебного учреждения.
Преподаватель проверяет, сверяя с эталонами ответов
5.
Подведение итогов занятия.
10 минут
Преподаватель обосновывает индивидуальную оценку
каждого студента, используя оценочный лист , где
им фиксировались оценки за каждый этап занятия.
Подведение итогов
- подготовленность студентов к занятию
- активность студентов на занятии
- достигнута ли цель занятия
- вопросы у студентов
6.
Задание на дом: «Кровотечения в акушерстве»
МАНИПУЛЯЦИИ
1.ПРИЁМЫ НАРУЖНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ : - цель применения приёмов наружного исследования беременной женщины ; - последовательность их проведения, а также клиническую трактовку возможных результатов ; СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: - произвести наружное акушерское исследование и дать правильную оценку полученным результатам.
О с н а щ е н и е : кушетка, фантом, кукла. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Беременную уложить на спину, её ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Студент становится справа, лицом к беременной. Первый приём наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки , пальцы рук сближаются . Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки , по которому судят о сроке беременности и части плода , находящейся в дне матки . Второй приём наружного акушерского исследования: обе руки со дна матки перемещают книзу, располагаясь на её боковых поверхностях. Пальпация частей плода проводится постепенно правой и левой рукой, что даёт возможность определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части (ручки, ножки). Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Третий приём наружного акушерского исследования (выполняется одной рукой): студент кладёт правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне , а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки .Медленным и осторожным движением пальцы погружаются вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная , круглая, плотная часть, а ягодицы - как крупная , но мягкая его часть.
Четвёртый приём наружного акушерского исследования (выполняется двумя руками): студент становится спиной к лицу женщины, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева , при этом концы пальцев достигают симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользит вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и высоту её стояния.
П р и м е ч а н и я: - при продольном положении плода матка имеет овоидную форму , при головном предлежании роды возможны с минимальными осложнениями; - при тазовом предлежании роды через естественные родовые пути возможны, но они сопровождаются тяжёлыми осложнениями.
2. ВЫСЛУШИВАНИЕ И ПОДСЧЁТ СЕРДЦЕБИЕНИЯ ПЛОДА ПРИ ОДНОПЛОДНОЙ И МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ : - сроки беременности , при которых прослушивается сердцебиение плода; - характеристику сердечных тонов; - методику подсчёта сердцебиения плода при одноплодной и многоплодной беременности. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: - определить положение , позицию, предлежание плода; - выслушивать сердцебиение плода при одноплодной беременности. О с н а щ е н и е : секундомер, акушерский стетоскоп , кушетка. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ - Беременная лежит на спине, ноги выпрямлены. - Выслушивание сердцебиения плода производят стетоскопом, плотно прижимая его к брюшной стенке и систематически, в определённом порядке, передвигая его. Выслушивают звуки, исходящие из организма матери и плода. - При двойне сердцебиение плода выслушивается в двух фокусах отчётливо, независимо друг от друга . - О двойне говорят наличие различной частоты ( не меньше 10 ударов в 1 минуту ) сердечных тонов плода, выслушиваемых в различных отделах матки одновременно двумя лицами; существование « зоны молчания » между фокусами .
Подсчет и оценка схваток.
Схватки – периодически повторяющиеся непродолжительные сокращения мышц матки.
Силу и продолжительность схваток определяют рукой, расположенной на дне матки, степень расслабления матки выявляют пальпацией.
При пальпаторной оценке родовой деятельности следует производить хронометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность в секундах.
Более точные сведения о регистрации родовой деятельности можно получить при изучении записей, произведенных гистерографом или монитором.
Примечание: по мере прогрессирования физиологических родов наблюдается постепенное нарастание трех основных показателей родовой деятельности: интенсивности сокращений матки, частоты и продолжительности.
3. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.
Различают четыре момента биомеханизма родов.
1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка – малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.
2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.
3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.
4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером – 9,5 см.
Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках. Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости, дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, т.к. она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.
Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, т.к. задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндометрита и даже сепсиса.
При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и т.д.) и описывать их в истории родов.
Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от него оболочки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел на краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и кровопотере.
Надевают стерильную рубашку, косынку, бахилы. Стерильной салфеткой с раствором йода спиртового 5%, захваченной корнцангом последовательно обработать лобок, большие половые губы, внутренние поверхности бедер, ягодиц и, в последнюю очередь, промежность и задний проход.
3.
Обработка рук
Обработать руки одним из способов как перед хирургической операцией.
4.
Надеть халат, маску, перчатки.
Методика известна.
5.
Прием родов на фантоме
Стать с правой стороны от роженицы и начать оказывать пособие с самого начала прорезывания головки.
6.
Защита промежности при освобождении головки
Защита промежности начинается с началом прорезывания головки плода.
I момент – препятствие преждевременному разгибанию головки плода. Для этого оказывающий пособие становится с правой стороны от роженицы, кисть левой руки располагается на лобке, а мякотью дистальных фаланг осторожно надавливает на головку плода, сдерживая ее быстрое продвижение и предупреждая преждевременное разгибание.
II момент. Одновременно ладонью правой руки с широко отведенным первым пальцем оказывающий пособие обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой и при потуге тоже старается сдержать преждевременное разгибание головки, между потугами уменьшает напряжение тканей промежности, т.е. боковые, менее растянутые ткани сводит по возможности кзади, в сторону промежности.
III момент – выведение головки плода из половой щели. Как только родится затылочная часть головки, и область подзатылочной ямки упрется в нижний край лобкового симфиза, роженицы запрещается тужиться (руки перевести на грудь, дышать ртом). Вне потуги освобождаются теменные бугры – с них пальцами осторожно снимают края вульварного кольца. Затем родившуюся головку захватывают левой рукой и медленно разгибают, правой осторожно сводят с головки ткани промежности. При постепенном разгибании головки над промежностью сначала показывается лоб, затем лицо и подбородок.
7.
Защита промежности при освобождении плечевого пояса.
Защита промежности при освобождении плечевого пояса состоит из следующих моментов:
I момент – уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плеч, внутренний поворот плеч и установление их в прямом размере выхода из малого таза (или наружный поворот головки). Если наружный поворот головки задерживается, следует предложить роженице потужиться.
II момент – освобождение плеч плода. Для этого головку захватывают двумя руками с боков, через уши и осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечо не подойдет под лобковую дугу примерно на одну треть. Заднее плечо освобождают, захватив голову ладонью левой руки и, приподнимая ее резко вверх к лобку правой рукой, при этом осторожно снимают ткани промежности с заднего плеча плода.
Мероприятия по новорожденному:
при родах на дому все мероприятия следует проводить под лучистым теплом;
прием ребенка на стерильное белье;
укладка ребенка между ног матери с профилактикой натяжения пуповины;
профилактика офтальмобленореи закапыванием под конъюнктиву верхних век по 2—3 капли 30 % раствора сульфацила натрия;
- девочкам закапывание 2—3 капель того же раствора на область вульвы;
пережать пуповину двумя зажимами на расстоянии 8—10 и 15—20 см от пупочного кольца, при отсутствии зажимов наложить две лигатуры на тех же уровнях, обработать место пересечения 95% раствором этилового спирта, пересечь пуповину между зажимами (лигатурами), наложить стерильную повязку на пупочную рану;
завернуть новорожденного в стерильное белье и теплое одеяло;
одновременно определить пол, доношенность, состояние по сумме баллов шкалы Апгар;
Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты
послеутробной жизни (шкала Апгар)
Признак
Оценка в баллах
0
1
2
Сердцебиение
Отсутствует
Менее 100 уд./мин
Более
100 уд./мин
Дыхание
То же
Слабый крик, гиповентиляция легких
Нормальный крик, удовлетворительная вентиляция
легких
Мышечный тонус
Вялый
Вялое сгибание
конечностей
Активные движения
Пяточный рефлекс (рефлекторная возбудимость)
Отсутствует
Слабо выраженная гримаса
Крик
Цвет кожных покровов
Бледный или синюшный
Синюшность конечностей и розовая окраска туловища
Розовый без си-
нюшности
8—10 баллов характеризуют удовлетворительное состояние ребенка;
4—5 баллов — состояние средней тяжести (легкую асфиксию);
4 балла и менее — тяжелую асфиксию;
0 баллов — признак клинической смерти.
Техника ведения последового периода.
Ведение последового периода требует внимательного и постоянного наблюдения за роженицей. Последовый период ведется строго выжидательно.
Для правильного ведения последового периода необходимо знать признаки отделения плаценты от стенки матки:
признак Шредера - отклонение дна матки вправо, выше пупка.
признак Кюстнера - Чукалова, если надавить ребром кисти на надлобковую область, то пуповина при отделившейся плаценте не втягивается во влагалище, при не отделившейся - втягивается.
появление выпячивания над симфизом - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент, и передняя стенка нижнего сегмента матки и брюшная стенка образуют выпячивание.
Тактика ведения третьего периода родов:
опорожнить мочевой пузырь катетером,
следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.
Техника приема последа
При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую сторону плаценты, обращая внимание на ход плацентарных сосудов, место прикрепления пуповины, затем выворачивают послед и осматривают материнскую сторону плаценты, оценивая целостность долек. В последнюю очередь осматривают целостность оболочек плодного яйца.
Наружные методы выделения последа.
Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
Используют три способа:
а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.
б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.
в) Способ Креде-Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.
Показания: задержка частей плаценты, гипотоническое и атоническое кровотечение.
Учет кровопотери.
После остановки кровотечения необходимо взвесить все белье и весь перевязочный материал, смоченные кровью. Из полеченной величины надо вычесть массу сухого белья. Полученная разность и будет составлять массу потерянной женщиной крови. Для перевода массы в объемные единицы – миллилитры и литры – надо знать, что 100 мл крови весят примерно 120 гр.
Задача №1
В машине скорой помощи, роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД -120\80 мм рт. ст. Пульс 80 уд мин. Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.
Задания
Сформулируйте диагноз
Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.
Определите тактику ведения третьего периода родов.
Задача № 2
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Е.Н. 26 лет.
Жалобы на схватки, начавшиеся 4 часа тому назад, и усиление шевеления плода.
Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте).
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 120\80 мм. рт. ст. Пульс - 74 уд в мин. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25-30 секунд через 6-7 минут. При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд./мин.
Задания
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации
Перечислите признаки оценки состояния новорожденного по шкале Апгар.
Задача №3
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к роженице 35 лет, срок беременности 39 - 40 недель.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.
Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 - 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
Задания
Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
Оцените состояние роженицы.
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Задача № 4
Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.
Анамнез:менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).
Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. , пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.
Задания
Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его
Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
Перечислите возможные осложнения
Задача №5
Поступил вызов к беременной Е.М. 20 лет. Срок беременности 39-40 недель.
Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.
Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 64 кг. АД 120\80 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин., справа ниже пупка.
Задания
1. Сформулируйте диагноз.
2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.
3. Перечислите факторы, способствующие раскрытию шейки матки. Назовите различия в механизме сглаживания и раскрытия шейки матки у первородящей и повторнородящей.
Фельдшер ФАПа вызван на домашние роды к повторно беременной Г., 28 лет. Роды IV, в сроке 37 недель. Через 10 минут родился ребенок мужского пола без признаков асфиксии.
Объективно: в момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски. AД-120/80, 120/80 мм рт. ст., пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка плотная, шаровидной формы, дно матки на уровне пупка. Из половых путей свисает пупочный остаток, на который наложен зажим Кохера. Выделений из половых путей нет.
Задания:
Оценить состояние женщины.
Определить диагноз и обосновать его.
Тактика фельдшера в данной ситуации.
Задача №7
В экстремальной ситуации (в поезде) женщина родила живого ребенка. Послед самостоятельно отделился и родился. Кровопотеря составила приблизительно 250-300 мл. При родах присутствовала фельдшер, которая при обследовании получила следующие данные: женщина жалуется на усталость, волнуется за своего ребенка.
Объективно: кожные покровы розовые, пульс 74 уд. в мин. На подкладной пеленке обильные кровянистые выделения алого цвета. При осмотре последа дефектов не выявлено.
Задания:
Определите и обоснуйте послеродовое состояние родильницы.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с аргументацией каждого этапа.
Эталон ответа к задаче №1
1. Диагноз: роды срочные, третий период родов.
2. Признаки отделения плаценты от стенок матки:
лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется –признак Альфельда
при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище – признак Кюстнера-Чукалова
3. Тактика ведения третьего периода родов:
опорожнить мочевой пузырь катетером,
следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.
При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.
Эталон ответа к задаче №2
1. Диагноз: срочные роды, первый период родов. Внутриутробная гипоксия плода.
Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании:
жалоб на усиленное шевеление плода.
-аускультации - сердцебиение приглушено с частотой 100уд\мин.
Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются:
Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;
Признак Альфельда – удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8–10 см;
Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.
2. Состояние роженицы удовлетворительное.
3. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.
Алгоритм действия в данной ситуации:
освободить мочевой пузырь;
провести бережный наружный массаж матки;
приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа;
положить холод и груз на дно матки;
после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;
Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
Используют три способа:
а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.
б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.
в) Способ Креде-Лазаревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.
Эталон ответа к задаче №4
1. Диагноз:беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод.
Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.
2. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.
С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2, 4% р-ра эуфиллина 10мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.
3. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:
родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются;
кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Эталон ответа к задаче №5
1.Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание.
2. При наружном акушерском исследовании определяются:
продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой - мелкие подвижные бугорки.
- II позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа.
- предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслушивается ниже пупка.
3. В раскрытии шейки матки участвуют: родовые схватки, околоплодные воды, плодный пузырь.
Различия в сглаживании и раскрытии канала шейки матки заключаются в следующем: у первородящих - вначале идет раскрытие внутреннего зева, далее шейка укорачивается и полностью сглаживается, и раскрывается наружный зев.
У повторнородящих - наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.
4. Допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы роженицы - 320мл. Предполагаемая масса плода: окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 34 см ( 100 х 34 = 3400 г).
5. На машине скорой помощи доставить в акушерский стационар.
Эталон ответа к задаче №6
1. Состояние женщины оценивается, как удовлетворительное, что подтверждается отсутствием жалоб, цветом кожных покровов, нормальным АД и пульсом, отсутствием признаков наружного кровотечения.
2. Диагноз: роды 4-ые, в сроке 37 недель беременности домашние, Ш период родов. Из условий задачи следует, что женщина повторно беременная, что у нее произошли 4-ые роды в сроке 37 недель беременности. Состояние матки (плотное, шаровидной формы, дно ее на уровне пупка, из влагалища свисает пуповинный остаток) подтверждает IП период родов.
3. Тактика фельдшера состоит в своевременном определении признаков отделения последа, выведении последа и предупреждении развития осложнений (кровопотери, задержки последа или его частей в полости матки).
Для этого необходимо:
- вывести мочу катетером;
- установить капельницу;
- следить за состоянием женщины (цвет кожных покровов, наличие жалоб, АД, пульс);
- контролировать появление признаков отделения последа;
- после появления признаков отделения последа вывести послед потягиванием за пуповину или с помощью наружных приемов выделения последа;
- положить холод на живот после контроля сократительной деятельности матки;
- ввести 1,0 мл окситоцина;
- произвести осмотр и оценку последа;
- оценить кровопотерю;
- провести первичный туалет и антропометрию плода;
-подготовить женщину и новорожденного к транспортировке в стационар.
ели нет возможности перевода в стационар, провести осмотр родовых путей и наблюдать родильницу и новорожденного после родов.
Эталоны ответов к задаче № 7
1. В экстремальной ситуации у беременной произошли преждевременные
Сообщить бригадиру железнодорожного состава о необходимости вызова по рации бригады скорой помощи к ближайшей станции, с целью экстренной транспортировки
в родильный дом.
Успокоить родильницу, придать удобное положение, убрать послед, пеленки, по возможности обтереть грязные участки тела, укрыть одеялом, с целью создания благоприятной обстановки.
Периодически производить наружный массаж матки, наблюдать за выделениями из половых путей, с целью предотвращения кровотечения.
Положить на низ живота груз, при возможности холод, с целью профилактики кровотечения.
Наблюдать за состоянием беременной, периодически определять пульс, с целью контроля состояния
СОГБПОУ «ВЯЗЕМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Е.О. МУХИНА»
Методическая разработка практического занятия для студентов
Тема: «Роды вне лечебного учреждения»
Специальность: 31.02.01 Лечебное дело (углубленной подготовки)
Составила:
преподаватель
Щедрова Н.А.
2016 г.
План самостоятельной работы студентов.
I.Этап: Ознакомьтесь с учебными целями и ключевыми вопросами темы. Н.Этап: Приступайте к изучению теоретического материала, используя учебнометодическую литературу.
III.Этап: Выполните исходную контрольную работу: тестовые задания для самоконтроля знаний. В случае затруднений вернитесь ко 2-му этапу.
IV.Этап: Про верьте правильность выполнения тестовых заданий по эталону ответов и сравните их по 5-ти бальной системе.
V.Этап: Отработайте (на муляже) практические манипуляции, пользуясь алгоритмом практических манипуляций.
VI.Этап: Составьте список неясных вопросов для консультаций с преподавателем.
Методические указания для студентов к практическому занятию по теме: «Роды вне лечебного учреждения»
Учебные цели:
Знать:
- предвестники родов;
- признаки прелиминарного периода;
- подготовку родовых путей к родам;
- причины наступления родов;
- периоды родов и их продолжительность;
- родовые изгоняющие силы и их характеристику;
- клиническое течение трех периодов родов;
- биомеханизм родов;
- ведение родов по периодам;
- признаки внутриутробной гипоксии плода;
- причины внутриутробной гипоксии плода;
- диагностику гипоксии плода, принципы лечения и профилактики;
- современные методы реанимации новорожденного.
Уметь:
- владеть наружными акушерскими приемами;
- владеть техникой «позиционной» терапии;
- своевременно и правильно транспортировать роженицу;
- оценить динамику родов, характер родовой деятельности (схватки, потуги);
- следить за динамикой продвижения предлежащей части;
- выслушивать, подсчитать и оценить сердцебиение плода;
- поставить диагноз периода родов;
- подготовить необходимый инструментарий, роженицу и самого себя для принятия
физиологических родов;
- принять физиологические роды (на фантоме);
- проводить обезболивание промедолом (по показаниям);
- распознать признаки отделения последа;
- вывести послед наружными приемами и оценить его;
