Методическая разработка лекции на тему "Роды вне лечебного учреждения"

смоленское областное государственное

бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина»

ПМ.03 Неотложные состояния

МДК. 02.01.07. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии

Специальность 31.02.01. Лечебное дело углубленной подготовки

Лекция

Тема: «Роды вне лечебного учреждения»

Преподаватель акушерства

Аверинова Валентина Васильевна

г. Вязьма, 2023

План лекции

1.Актуальность темы

2.Причины

3.Классификация

4.Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой неотложной помощи

5.Структура диагноза

6.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

7 Диагностика периодов родов и особенности ведения

8.Пособие по приёму родов при переднем виде затылочного предлежания

5.Возможные осложнения

6.Оценка жизнеспособности плода

7.Реанимация новорожденного

8.Особенности транспортировки и мониторирования состояния пациента

9.Часто встречающиеся ошибки

Роды – процесс изгнания плода и последа из матки. Фельдшер или акушерка скорой помощи могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, шейки матки, изгнания, последовым- и ранним послеродовым.

В связи с этим медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние матери и плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у много рожавших женщин. В последнем случае они протекают, как правило, стремительно.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед и заканчивающиеся рождением живого плода с массой тела от 2500 гр и длиной 46 см считаются срочными.

Независимо от гестационного возраста на основании результатов первого взвешивания выделяют следующие категории детей: ребенок с низкой массой тела при рождении (масса тела менее 2500 г); ребенок с очень низкой массой тела при рождении (масса тела менее 1500г)

Роды, наступившие при сроке свыше 42 недель и закончившееся рождением плода с признаками перенашивания: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, сухость кожных покровов,десквамация кожных покровов- считаются переношеными

Роды переношеным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические.

Физиологические роды это роды в сроке 38 – 42 нед в головном предлежании, одноплодные, протекающие без осложнений и заканчивающиеся рождением здорового ребенка, без ухудшения состояния здоровья матери, без какого-либо оперативного вмешательства. Все остальные роды считаются патологическими.

Осложненное течение родов можно предполагать у женщин с экстрагинетальной патологией, отягощенным акушерско–гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности (угроза прерыванияпреэкламсия, резус – конфликт и т.д.)

Лечебно – тактические мероприятия для работников скорой неотложной медицинской помощи.

1.Решиить вопрос о возможной транспортировке роженицы / родильницы в родильный дом. Для этого необходимо

2.Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.

3.Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общее прибавка в весе, динамика АД, изменения в анализах (по данным обменной карты).

4.Проанализировать данные общего объективного исследования.

5.Оценить период родов: предвестники,период раскрытия шейки матки, потужной период, последовый период- ранний послеродовый период.

Для этого необходимо в свою очередь оценить:

- схватки (силу, регулярность, длительность, болезненность, как давно они начались),

-провести четыре приема Леопольда, для определения положения, предлежания плода, вида, позиции, высоты стояния предлежащий части (подвижна, прижата малым, большим сегментом во входе в таз, в полости таза, на тазовом дне).

-провести аускультацию плода,

- измерить его размеры (ОЖ х ВДМ)

-оценить характер выделений из половых путей (кровотечение, слизистые, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония).

-при необходимости провести влагалищное исследование.

После обследования необходимо поставить диагноз, в котором должно быть указано:

- Роды первые или повторные

-Срочные, преждевременные или запоздалые с указанием срока беременности

-период родов (раскрытие, изгнание, последовый период), подготовительный период, ранний послеродовый период.)

-характер излития околоплодных вод (преждевременное, раннее, своевременное)

- осложнения беременности и родов

-сопутствующая экстрагинетальная патология

-особенности акушерско – гинекологического анамнеза

-роды домашние (в присутствии мед.работника, без присутствия мед.работника), роды в машине скорой помощи

При наличии условий и возможностей транспортировки – госпитализация в акушерский стационар.

Пример:

Основной диагноз: роды II срочные домашние в присутствии мед.работника .III период родов.

Осложнения. Раннее излитие околоплодных вод. Преэклампсия умеренной степени.

Сопутствующие заболевания. Анемия II. Хронический пиелонефрит вне обострения. ОАГА (репродуктивные потери в Iродах, 4 м/а)

При отсутствии возможности транспортировки женщин в родильный дом следует приступить к ведению родов.

Женщине ставится очистительная клизма (не обязательно), сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, самодельный польстер (маленькая подушка, обернутая простыней в несколько слоев.) Польстер в родах подкладывается под таз роженицы.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинаются поступательные движение плода по родовому каналу(биомеханизм родов)

Первый момент-сгибание головки

Головки вставляется одним из косых размеров в косой или поперечный размер входа в малый таз(при первой позиции в правый косой. При второй в левый). Проводной точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент- внутренний поворот головки

В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот на границе узкой и широкой части малого таза. В результате чего головка из косого размера переходит в прямой и устанавливается своим прямым размером в прямом размере выхода малого таза.

Третий момент – разгибание головки.

Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см и окружностью 32 см.

Четвертый момент- внутренний поворот плечиков, и наружный поворот головки. На границе широкой и узкой части полости малого таза плечики плода осуществляют внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Между плечиком (в его верхней трети), и нижним краем симфиза (лона) образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Последовательное движение головки плода в конце II периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, которое увеличивается с каждой потугой. Задний проход зияет. Половая щель так же раскрывается и на высоте одной из потуг из нее начинает показываться головка. С окончанием потуги головка уходит назад во влагалище, а во время новой появляется вновь: начинается процесс врезывания головки.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит за половую щель, она видна как вовремя, так и после потуги. Такое состояние называется прорезывание головки.

Наступает момент самих родов. При потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой рождаются плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде ведется наблюдение за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода. С/б плода необходимо выслушивать после каждой потуги. Следует обращать внимание на ритм, частоту, звучность тонов сердца)

Необходимо следить за продвижением предлежащей части-при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей быть не должно).

Как только головка начинает врезываться нужно быть готовым к приему родов.

Роженицу помещают на поперек кровати, ее голову на прикроватный стул, под таз подкладывают польстер. Под голову и плечи женщине кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают дез. средствами (хлоргексидин). Задний проход закрывают стерильной пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет руки с мылом и обрабатывает дез. средствами + одевает стерильные одежду и перчатки. Целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект. Прием родов закалючается в оказании акушерского пособия, цель которого, как содействие физиологическому процессу родов, так и профилактика травматизации матери и плода.

При рождении головки и ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох в результате чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию. После рождения головки пальцем проводят от шеи до плеча: проверяют нет ли обвития пуповины вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины петлю последней осторожно снимают с головки. Родившаяся головка обычно поворачивается в сторону бедра матери, но иногда поворот задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия, кровотечение) не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота головки. В таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка самостоятельно поворачивается в сторону бедра и передние плечико проходит под лоно.

Принцип защиты промежности заключается в том, чтобы не допустить чрезмерного разгибания головки, в таком случае головка будет прорезываться не малым косым размером и может легко произойти разрыв промежности.

Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию. Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».С нарушением техники и методикипроведение родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы, растяжение шейного отдела позвоночника)

Пособие предусматривает: 1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью прорезывается она через половую щель и меньше растягивает промежность. Головку следует удерживать ладонной поверхностью всех четырех согнутых пальцев рук, а не концами пальцев. Насильственное чрезмерное сгибание головки травмирует шейный отдел позвоночника плода.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Для этого большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо, пока головка не приблизится буграми к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности достигается “заимствованием” тканей из соседних областей (область больших половых губ). Это повышает сопротивляемость промежности на разрыв и улучшает кровообращение в ней. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец – к области правой половой губы, чтобы складка между большим и указательным пальцами располагались над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней.

4. Регулирование потуг. Когда головка плода установилась теменными буграми в выходе таза, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. Правой рукой “спускают” промежность со лба и лица плода, левой рукой в это время медленно приподнимают головку вверх . Предлагают роженице потужиться с такой силой, которая необходима для бережного выведения головки. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию.

5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Если самостоятельное рождение плечевого пояса плода задерживается более 2-х минут, производят незначительное давление ладонью на дно матки во время потуги. Если этот прием не приводит к желаемому результату, то вводят указательный палец правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) руки со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико во время потуги до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После фиксации переднего плечика под лонной дугой, головку плода следует немного приподнять (но не тянуть) и предложить роженице потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяют тот же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса нельзя тянуть плод за головку, плечики, а следует только поддерживать его подмышками. После прекращения пульсации пуповины. Через 3-5 минут после рождения ребенка пережимают и пересекают пуповину, осматривают новорожденного, оценивают его состояние по шкале Апгар, взвешивают, измеряют длину и окружность головки. Производят профилактику офтальмобледнореи у новорожденного закладыванием за нижнее веко 1% тетрациклиновой мази.

Согласно результатам современных исследований, прием родов по описанному классическому варианту способствует травмированию плода (черепно-мозговая и спинальная травма), с учетом этого прием родов предлагается вести в несколько измененном варианте. При ведении второго периода физиологических родов при сгибательных предлежаниях плода нередко акушерка добивается сохранения промежности “во чтобы то ни стало”. Однако, целостность промежности сохраняется нередко ценой травмирования ребенка. Оперативное расширение вульварного кольца (эпизиотомия и перинеотомия) во многих случаях предпочтительнее, а при хорошо растяжимой промежности и маленькой предлежащей части плода можно обойтись вообще без защиты промежности. Защиту промежности рекомендуется проводить без надавливания на головку плода. В большинстве случаев достаточно регулировать ее продвижение только одной правой рукой, положенной на промежность, одновременно при этом производя левой рукой “заем тканей”. После рождения теменных бугров, сводя ткани промежности с головки, не следует разгибать ее затылком к лону. Родившуюся головку не следует поворачивать и тянуть за нее. Дальнейшее рождение плода должно происходить самостоятельно без вмешательства акушерки, она не извлекает плод, а лишь поддерживает его от провисания по мере рождения. Наблюдение за родами включает: 1) возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников; 2) наблюдение за роженицей: в 1-м периоде – периодически в конце 1-го периода(каждые 15-30 мин), во 2-м и в 3-м периодах – постоянно; 3) возможность свободного положения пациентки в родах; при излитии околоплодных вод при подвижной головке рекомендуется положение на боку; следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии; 4) обучение женщины технике дыхания во время родов; 5) исследование пульса – каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела – 1 раз в 4 часа, оценка контрактильной деятельности матки – каждые 30 мин, регистрация полученных результатов на партограмме обязательна; 6) оценку частоты и объема мочеиспускания – самоконтроль.

При прорезывании головки всем роженицам проводится профилактика кровотечения (окситоцин 10 мг 2 мл в/м)

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают еще одной, чтобы не допустить переохлаждения (особенно недоношенных детей). Производится оценка новорожденного по Апгар на 1 и 5 минутах. Метод позволяет провести быструю предварительную оценку новорожденного по 5 признакам: с/биение при помощи аускультации, дыхание по движением грудной клетки, цвет кожных покровов (бледные, цианотичные, розовые,)мышечный тонус – по движению конечностей, рефлекторной активности – по похлопыванию по подошвенной стороне ступни. Количество баллов от 7 до 10 – не требует реанимационных мероприятий. Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует об умеренной асфиксии новорожденного (цианоз, аритмичное дыхание, ослабление мышечного тонуса и рефлекторной деятельности, ЧСС свыше 100 уд в минуту) и требуют реанимационных мероприятий. Количество баллов от 1 до 3 указывает на тяжелую степень асфиксии. Такие дети при рождении нуждаются в немедленной реанимации.

Ноль баллов соответствуют понятию «мертворожденный»

Оценка поАпгар на 1 минуте после рождения должна выявить младенцев, которые нуждаются в немедленной помощи. Оценка на 5 минуте коррелируется с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.

После прекращения пульсации пуповины ребенок должен быть отделен от матери и произведена первичная обработка пуповины. На ручки ребенка одевают браслетки с указанием пола, ФИО матери, даты и время рождения.

Дальнейшая обработка новорожденного (первичный туалет новорожденного, вторичная обработка пуповины, профилактика офтальмобледнореи) производится только в акушерском стационаре в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных гнойно – септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостанавливаемое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Ребенка пеленают(пеленки и одеяльца).

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего периода родов- последового

Последовый период – время от момента рождения плода до момента рождения последа. При физиологическом течении родов первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается от 5 до 30 минут в норме и всегда сопровождается кровянистыми выделениями из матки(в норме 0,5 % от начального веса), 250 мл в среднем).

Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей. Появляются признаки отделения последа (Альфельда, Шредера, Кюстнера- Чукалова), что является сигналом для выделения последа(попросить потужиться).При отсутствии признаков отделения последа без кровотечения приступить к технике ручного отделения и выделения последа по истечению 30 минут. При наличии кровотечения операцию провести немедленно. При наличии признаков отделения последа в случае его задержки в матки необходимо применить способы выделения последа(по Абуладзе, Гентеру, Креде – Лазаревичу).

При отсутствии успеха также перейти на операцию ручного выделения последа. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится ниже пупка, и она пальпируется,как плотное округлое образование.

После рождения последа родившая женщина вступает в ранний послеродовой период. Теперь она называется родильницей.

Введение последового периода консервативное.

В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить все ли благополучно, т.е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего, необходим контроль за характером пульса, АД. общим состоянием роженицы, за признаками отделения последа.

Следует вывести мочу, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода.

Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину при неотделившемся последе, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения последа и возникновению сильнейшего кровотечения.

Родившееся детское место (послед) должен быть тщательно осмотрен: онраскладывается на ровном месте плашмя материнской поверхностью вверх. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек , все ли оболочки вышли. Задержка в матки частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться, что может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если есть дефект последа и(или) кровотечение немедленно провести ручное обследование полости матки и удалить оставшеюся дольку в целях остановки кровотечения.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар. Для тщательной оценки его целостности врачом акушером – гинекологом.

После родов производится туалет наружных половых органов и их дезинфекция. Осматриваютсянаружные половые органы, промежность.

Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются дез средствами. Разрывы мягких тканей должны быть ушиты в условиях стационара.

Если имеются кровотечение из мягких тканей необходимо наложение кровоостанавливающих швов для транспортировки в акушерский стационар. Допустимо наложение давящей повязки при кровотечении из промежности и области клитора.Возможнотугая тампонада влагалища стерильным марлевым бинтом. Все усилия должны быть направлены на срочную доставку в род. дом.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, следить за АД, пульсом, состоянием матки, характером выделений из половых путей(возможно кровотечение)

Родившейся послед, женщину с ребенком необходимо доставить в стационар.

Транспортировка возможна:

1. I-й период родов, предвестники родов.

2.Отхождение вод без родовой деятельности (преждевременное отхождение вод).

3. Конец первого периода, начало второго(при возможности принять роды в машине скорой помощи. Роды в машине скорой помощи являются самым неблагоприятным вариантом.

4. Последовый период при отсутствии кровотечения.

5. Ранний послеродовый период вместе с ребенком и последом.

6.При осложнениях беременности и патологическом течением родов (тазовое предлежание,расгибательные головные предлежания, и невозможности транспортировки – вызвать помощь на себя(специализированную бригаду, врачебную).

7.При отказе роженицы от госпитализации, передача вызова в женскую консультацию.

8.При мертворождении ребенка до прибытия бригады скорой помощи передача трупа ребенка сотрудникам внутренних дел с составлением протокола по факту смерти для судебно – медицинской экспертизы.

9.При смерти ребенка в присутствии бригады скорой помощи труп ребенка доставляется в стационар вместе с матерью.

Ошибки второго периода.

1.при рождении теменных бугров не надо тянуть голову ребенка вниз – травма шейного отдела – надо только придерживать

2.защита промежности проводится без надавливания на голову.