Недержание мочи

Недержание мочи

Актуальность проблемы: влияние НМ на качество жизни пациентов

Физическое состояние

• Ограничение физической активности

Профессиональная деятельность

• Уход с работы
• Снижение работоспособности

Психологический дискомфорт

• Депрессия
• Снижение самооценки
• Страх

• быть обузой развития недержания мочи
• быть обузой
• развития недержания мочи

• появление запаха мочи
• появление запаха мочи

Семейные отношения

• Специальное нижнее и постельное белье
• Использование прокладок

Социальная активность

• Сексуальная жизнь
• Избегание сексуальных контактов

• Ограничения в межличностном взаимодействии
• Ограничение мобильности из-за необходимости наличия туалета поблизости

НМП = НДНМП

Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей

Нейрогенный мочевой пузырь

Верхние мочевые пути

Уретеро-везикальные соустья

Нижние мочевые пути

Нервная регуляция акта мочеиспускания

Центр мочеиспускания

Двигательные нервы

Чувствительные нервы

Подчревный нерв

(симпатический)

Спинной мозг

–

Тазовый нерв

(парасим- патический)

+

Симпатический центр мочеиспускания

–

b - рецепторы

M2

M3

холинорецепторы

Детрузор

a - рецепторы

Крестцовый центр мочеиспускания (S2 –S4)

Внутренний сфинктер

+

–

+

Тазовая диафрагма

Наружный сфинктер

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Согласно Международному обществу по проблеме недержания мочи - ICS

• Недержание мочи - любое непроизвольное выделение мочи
• Стрессовое недержание мочи - непроизвольное выделение мочи в ответ на физическое напряжение, кашель, чихание. Возникает из-за ослабления и растяжения связочного аппарата таза, создающего «гамак» для уретры.
• Императивное недержание мочи (неудержание) - непроизвольное выделение мочи, сопровождаемое или следуемое сразу после императивного позыва к мочеиспусканию (следствие ГМП).
• Смешанное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи, связанное с императивным позывом, а также с физическим напряжением, кашлем или чиханием (сочетание).

Как правило смешанному недержанию мочи сопутствует несостоятельность мышц тазового дна в виде цистоцеле, опущения или выпадения матки, ректоцеле, переднего или заднего энтероцеле (пролапс органов таза).

4

Разные виды недержания встречаются с разной частотой среди мужчин и женщин

Основными особенностями возникновения ГМП и НМ являются: – у женщин: ГМП обычно сопровождается НМ (чаще днем). Чаще всего это наблюдается в период менопаузы и преклонного возраста. Необходимо четко диагностировать стрессовое и императивное НМ. Часто причину возникновения ГМП и НМ установить сложно. Одна из наиболее распространенных сопутствующих проблем – хронические циститы; – у мужчин: ГМП редко сопровождается НМ. Обычно НМ отмечается у мужчин преклонного возраста с ДГПЖ. В молодом возрасте причиной часто является хронический простатит. При выраженных анатомических изменениях (неврологическая патология, опухоли предстательной железы, послеоперационные осложнения) НМ возникает редко. Стрессовое НМ возникает, как правило, после операций на предстательной железе; – у детей: ГМП обычно зависит от наличия врожденных аномалий. Достаточно часто осложняется пузырно-мочеточниковым рефлюксом, циститами, пиелонефритами. НМ в этих случаях обычно возникает ночью. Стрессовое НМ наблюдается редко.

Классификация Международного общества по

удержанию мочи (ICS, 1997 г.).

Согласно этой классификации выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инконтиненции.

1. Нарушения функции детрузора, являющиеся причиной недержания мочи.

1.1. Гиперактивность детрузора - общий термин для непроизвольных сокращений детрузора.

Выделяют два типа гиперактивного мочевого пузыря:    o Нестабильность детрузора - определение для непроизвольных сокращений детрузора, не связанных с неврологическими заболеваниями.    o Гиперрефлексия детрузора - если непроизвольные сокращения детрузора вторичны на фоне известных неврологических заболеваний (инсульт, рассеянный склероз, травмы спинного мозга, паркинсонизм).

• 1.2. Низкая эластичность стенки мочевого пузыря.
• 2. Нарушения сфинктерного аппарата.
• К нарушениям сфинктерного аппарата относят гипермобильность уретры и собственно функциональные нарушения уретрального сфинктера.
• 2.1. Основной причиной гипермобильности уретры является

нарушение функции мышц тазового дна.

• 2.2. Недостаточность уретрального сфинктера.

• 3. Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия). По определению ICS, это любая непроизвольная потеря мочи, сочетающаяся с перерастяжением мочевого пузыря.

• 4. Экстрауретральная инконтиненция - выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (например, врожденная эктопия устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Стрессовое недержанием мочи

• Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи.
• В клинической практике широко применяют классификацию Д.В. Кана (1978), выделяют 3 степени стрессового недержания:

- При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

- При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

-При тяжёлой степени – пациенты полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Патогенез

В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря, а также пролапсу тазовых органов. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При исчезновении угла между уретрой и мочевым пузырем и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается :

• анатомической макро- и микроструктурой
• полноценной нервной регуляцией
• адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию .

• Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин.
• В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения мочевыводящих путей в полости таза.

Стрессовое недержание

Предрасполагающие факторы стрессового недержания мочи

• Патологические роды
• Слабость мускулатуры тазового дна
• Хирургические вмешательства на органах малого таза
• Гормональные нарушения (недостаточность эстрогенов)
• Избыточный вес
• Тяжелый физический труд
• Курение

• Хронические запоры

При этих состояниях возникает гипермобильность уретры и она смещается из зоны, где она сдавливается на мышечно – фасциальном гамаке таза.

Клиническая картина

• Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления.
• Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи.

Диагностика стрессового недержания мочи

• Влагалищное исследование

• признаки дефицита эстрогенов - атрофичность, бледность, болезненность, хрупкость сосудов, отсутствие складчатости слизистой оболочки влагалища, опущение уретры)
• признаки дефицита эстрогенов - атрофичность, бледность, болезненность, хрупкость сосудов, отсутствие складчатости слизистой оболочки влагалища, опущение уретры)

• Стрессовый тест Проба Вальсальвы - отмечают опущение или выпадение органов малого таза и подтекание мочи при натуживании.
• Проба Вальсальвы - отмечают опущение или выпадение органов малого таза и подтекание мочи при натуживании.

• Оценка жалоб : дневник мочеиспусканий (время и обьем каждого мочеиспускания, все императивные позывы, эпизоды недержания мочи).

• 1. Сбор анамнеза :
• 1.1. Длительность заболевания
• 1.2. Количество родов, наличие cопутствующих родам осложнений
• 1.3. Перенесенные урологические и гинекологические заболевания
• 1.4. Перенесенные операции на органах малого таза
• . Объективное обследование :
• 2.1. Общий осмотр и исследование соматического состояния больной
• 2.2. Осмотр кожных покровов аногенитальной области, наружных половых органов, влагалища и уретры на гинекологическом кресле
• 2.3. Проведение кашлевой пробы
• 2.4. Проведение теста элевации шейки матки
• 2.5. Определение целостности бульбо- и седалищнокавернозных мышц
• 2.6. Измерение роста и веса
• 3. Лабораторные исследования
• 3.1. ОАМ, посев мочи
• 3.2. Микроскопия отделяемого влагалища
• 3.3. Исследование гормонального профиля

Консервативное лечение НМпН

• 1 . Поведенческая терапия: изменение образа жизни, контроль количества употребляемой жидкости, снижение веса, отказ от курения.
• 2. Тренировка мышц тазового дна (ТМТД)
• 3. Электростимуляция мышц тазового дна
• 4. Эстрогенотерапия ( нормализует функцию сфинктера мочевого пузыря)
• 5. Использование пессариев и съемных обтураторов уретры
• 6. Использование влагалищных вкладок и конусов (“Kolpexin” , “Aguaflex”)
• 7. Современный препарат в лечении стрессового НМ- Duloxetine (Нексетин) (ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина), поддерживает высокий тонус уретры в фазу наполнения мочевого пузыря.
• Консервативное лечение показано при легкой и средней степени НМ и у больных с повышенным риском оперативного лечения (БА, пороки сердца, тяжелые формы СД)

Ингибитор обратного захвата С и НА Нексетин(Дулоксетин)

• Поддерживает высокий тонус уретры при наполнении мочевого пузыря при стрессовом недержании мочи
• Начальная доза 20 мг 2 раза в день 2 недели, с последующим увеличением дозы до рекомендуемой (80 мг/сут)

Лечение послеоперационных пациентов с недостаточным результатом

Стрессовое НМ

Депрессии

Лечение пациентов с послеоперационной денервацией мочевого пузыря

Хронический болевой синдром

Заболевания суставов

Патологический климакс

Нейропатии (в т.ч. при диабете)

Фибромиалгии

Упражнения Кегеля

Усиление контроля над работой мышц тазового дна

Оперативное лечение

• В случае неэффективности консервативных мероприятий при стрессовом недержании ,является хирургическое лечение.

• Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение субстанции коллагена в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием систем компаний Microvasive, Bard, свободная синтетическая петля TVT и TVT Obturator от компании Johnson&Jоhnson и других.

• Используются и открытые операции в основном из вагинального доступа, которые могут устранить само стрессовое недержание мочи и ликвидировать пролапс (выпадение) тазовых органов.

• В настоящее время наиболее распространенным методом лечения стрессового недержания мочи является свободная синтетическая полипропилен-петля TVT и TVT Obturator .

• Несмотря на высокую стоимость этих петель, они во многом решают эту тяжелую проблему у женщин.

Противопоказания к операции

• органическая инфравезикальная обструкция
• рубцовые изменения передней стенки влагалища
• острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря
• кольпит, заболевания передающиеся половым путем
• тяжелые сопутствующие заболевания

Методики оперативной коррекции НМ :

• 1. Позадилобковая уретропексия
• Операция Marshall-Marchetti-Krantz (1949). Доступ: абдоминальный. Операция укрепляет лонно-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении уретру и шейку МП. Это осуществляется путем подшивания передней стенки влагалища справа и слева от пузырно-уретрального сегмента к лонным костям. Осложнение: остеомиелит лобка. Частота рецидивов:23,5-38,5%.

• В 1961г. Burch выполнил кольпоуретропексию к связкам Купера, что более надежно и безопасно.

• В 1991г. Vankaillie сообщил об успешном проведении лапароскопической операции Бёрча.

Берча

• 2. Слинговые ( петлевые) операции:
• Суть заключается в подтягивании вверх проксимального отдела уретры тесьмой из аутотканей или из синтетических материалов.
• R.Goebel(1910), W.Stoёkell(1917) использовали пирамидальные мышцы живота.
• A.Aldridge(1946)-фасциальные лоскуты из наружных косых мышц живота.
• Операция по методике TVT

(Tension free vaginal tape). Суть: проведение проленовой петли из влагалища в надлобковую область.

Операционный набор включает стерилизуемую ручку для проведения одноразовых игл с проленовой сеткой в полиэтиленовом чехле.

Этапы операции TVT

• В 2003 г. De Laval из Льежского университета (Бельгия) опубликовал работу по хирургической коррекции недержания мочи у женщин по методике Transobturator vaginal tape (TVT-O). В ходе операции синтетическая петля из пролена проводилась из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно.
• Методика операции еще более упростилась, сократилось время оперативного пособия, уменьшилось количество осложнений. В этой связи трансобтураторный доступ при операциях по поводу недержания мочи у женщин становится самым популярным: на сегодняшний день, по мировой статистике, выполнено более 500 тыс. операций с его применением.

• 3. Объемообразующие агенты или инъекции
• (при дисфункции сфинктера мочеиспускательного канала). Различные объемообразующие агенты (коллаген, тефлон, шарики из оксида циркония, покрытые углеродом) чрескожно или чреспузырно вводятся в периуретральную ткань вокруг шейки МП и проксимальной уретры. Эффективность метода около 75%.

• 4. Искусственный сфинктер.
• Сфинктер состоит из надувной манжеты, которую помещают вокруг уретры (как правило) или шейки МП. В состав устройства входят также резервуар( располагают под прямой мышцей живота) и насос, с помощью которого жидкость из манжеты перекачивают в резервуар(помещают в половую губу). Через 3-4 мин манжета вновь заполняется жидкостью.

ПРОФИЛАКТИКА

• Основой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность.
• Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений.
• Гораздо больше шансов развития СНМ имеют женщины, рожавшие более 2-х раз, а также имевшие обширные, и тем более, неквалифицированно ликвидированные, разрывы мышц промежности, возникшие в родах.
• Однако предотвратить развитие СНМ часто не удается. И тогда не следует тянуть с обращением к квалифицированному, специалисту в области диагностики и лечения СНМ.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)

• Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)  - синдром характеризующийся наличием императивных позывов и сопровождающийся или не сопровождающийся императивным недержанием мочи обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических изменений.

Виды ГМП:

• без недержания мочи - «Сухой»
• с недержанием мочи - «Мокрый»

сухой / мокрый - 60% / 40%

Гиперактивность детрузора

Идиопатическая детрузорная гиперактивность – непроизвольное сокращение детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, при котором пациент старается предотвратить неудержание мочи.

Нейрогенная детрузорная гиперактивность – избыточная активность детрузора, связанная с неврологическими нарушениями

Этиология ГМП

Нейрогенные причины

• как результат супрасакральных

и супраспинальных повреждений

Не нейрогенные причины:

• возрастные изменения в детрузоре
• инфравезикальная обструкция
• миогенные и сенсорные нарушения
• анатомические изменения положения

уретры и мочевого пузыря (пролапс тазовых органов)

• изменение содержания

простагландинов и серотонина

Патогенез

• Данные ряда исследований, демонстрирующие повышенную регуляцию рецептора M2 при определенных патологических состояниях, предполагают, что он может играть роль в гиперактивности детрузора, связанной с обструкцией и повреждением спинного мозга.

• Связывание ацетилхолина с рецептором M3 активирует фосфолипазу C посредством связывания с G-белками. Это действие вызывает высвобождение кальция из саркоплазматической сети и сокращение гладких мышц мочевого пузыря.
• Повышенная чувствительность к стимуляции мускариновыми рецепторами может привести к ГАМП. Утечка ацетилхолина из окончания парасимпатического нерва может привести к микродвижению детрузора, что может активировать сенсорные афферентные волокна, что приведет к возникновению ощущения позывов.

• Сенсорные афферентные нервы также могут играть роль в ГАМП. Активация обычно находящихся в покое сенсорных волокон C может способствовать возникновению симптомов ГАМП у людей с неврологическими и другими расстройствами.
• Несколько типов рецепторов, идентифицированных на сенсорных нервах, могут играть роль в симптомах ГАМП. К ним относятся ваниллоидные , пуринергические рецепторы , нейрокинин А и рецепторы фактора роста нервов .
• Такие вещества, как оксид азота , белок , связанный с геном кальцитонина , и нейротропный фактор головного мозга также могут играть роль в модуляции сенсорных афферентных волокон в мочевом пузыре человека.

• Когда-то считалось, что уротелий является биологически инертным, теперь исследования показали, что он также может играть роль в ГАМП . Уротелий напрямую взаимодействует с субуротелиальными афферентами, действующими как просветные сенсоры.
• Низкий pH, высокая концентрация калия и повышенная осмоляльность мочи могут влиять на чувствительные нервы. Активация субуротелиальных афферентных волокон без изменений гладкой мускулатуры может привести к позывам.
• Активация субуротелиальных афферентов при усиленном взаимодействии гладких мышц может привести к позывам и нестабильным сокращениям детрузора.

• Детрузорно-сфинктерная диссинергия - несогласованность функционирования симпатических и парасимпатических элементов иннервации. Сокращение детрузора одновременно с непроизвольными сокращениями уретры и/или периуретральных поперечнополосатых мышц

• Связь между уротелием и субуротелием. АЧ - ацетилхолин; АТФ - аденозинтрифосфат; М2 - мускариновый рецептор подтипа 2; М3 - мускариновый рецептор подтипа 3; NO - оксид азота; P2X1 - пуринергический рецептор P2X, лиганд-зависимый ионный канал 1; P2X3 - пуринергический рецептор P2X, лиганд-зависимый ионный канал 3; sGC - растворимая гуанилциклаза; VR1 - ваниллоидный рецептор 1.

Роль возраста

• Возрастные изменения в детрузоре
• С возрастом в стенке мочевого пузыря происходит значительное снижение количества ацетилхолиновых нервных волокон, что ведёт к повышению чувствительности оставшихся нервных волокон к ацетилхолину

Причины ургентного недержания мочи

• Роль инфравезикальной обструкции

При инфравезикальной обструкции происходит гипертрофия афферентных и эфферентных нейронов мочевого пузыря в связи с увеличением концентрации нервного фактора роста как в стенке мочевого пузыря, так и в сакральных автономных центрах мочеиспускания

• Роль миогенных нарушений

Миогенная теория основывается на появлении в детрузоре идиопатических ультраструктурных изменений в виде уменьшения расстояния между миоцитами и появления псевдоподий, являющихся специфическими проводниками электрического потенциала, что при наличии миоцитов с высокой генетической предрасположенностью к спонтанным сокращениям приводит к нестабильности детрузора

• Нейрогенные причины

Любые повреждения на уровне высших центров нервной системы, ответственных за накопительную и эвакуаторную способность мочевого пузыря, а также на уровне проводящих путей может привести к нарушению адаптационной способности детрузора

•   Вид нейрогенной дисфункции зависит от локализации и распространенности повреждения: выделяют супрапонтинный (выше моста головного мозга), супрасакральный (надкрестцовый), субсакральный (подкрестцовый) и периферичсекий уровни поражения.
• Наибольшее практическое применение имеет  классификация   Madersbacher , представленная на рисунке справа.
• Суть ее заключается в том, что сфинктер и детрузор мочевого пузыря могут находиться в трех состояниях: нормальном, гиперактивном и гипоактивном. Из комбинаций этих вариантов мы получаем восемь форм нейрогенной дисфункции.

• Для того, чтобы оценить состояние детрузора и сфинктера необходимо выполнить комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Это единственный метод позволяющий точно установить вариант нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Классификация Madersbacher с учетом типичных неврологических поражений

Диагноз ГАМП

• 1. Может быть установлен симптоматически при наличии жалоб на поллакиурию, ургентность, императивное недержание мочи, ноктурию
• 2. Симптомы могут встречаться изолированно или в сочетании друг с другом
• 3. Отсутствие данных о патологии, которая может объяснить наличие вышеописанных клинических проявлений (воспалительные заболевания мочевых путей, мочекаменная болезнь, интерстициальный цистит)

Международное общество по удержанию мочи, 2002

Дифференциальная диагностика ургентного и стрессового недержания мочи на основании субьективных проявлений заболевания

Диагностика ГАМП

• В большинстве случаев для диагноза достаточно:

• -Истории болезни -Дневника мочеиспускания -Физикального осмотра -Общего анализа мочи
• -Истории болезни
• -Дневника мочеиспускания
• -Физикального осмотра
• -Общего анализа мочи

• Консультация в специализированном центре и проведение уродинамики нужны в следующих случаях: -Затруднения при опорожнении мочевого пузыря -Рецидивы инфекции мочевого тракта -Гематурия -Боли -Сопутствующее неврологическое заболевание -Предшествующие операции на органах таза -Безуспешное эмпирическое лечение
• -Затруднения при опорожнении мочевого пузыря
• -Рецидивы инфекции мочевого тракта
• -Гематурия
• -Боли
• -Сопутствующее неврологическое заболевание
• -Предшествующие операции на органах таза
• -Безуспешное эмпирическое лечение

Урофлоуметрия – метод диагностики нарушений уродинамики нижних мочевых путей, посредством определения объемной скорости потока мочи, т.е. количество мочи, проходящей через поперечное сечение мочеиспускательного канала в единицу времени.

В клинической практике определяют следующие показатели

Q max - максимальная скорость мочеиспускания(мл/с); Q aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с); ТQmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с); T flow - время мочевыделения(с); Т void - время акта мочеиспускания (с); Т delay - время до начала мочеиспускания (с); V void - объем выделенной мочи (мл).

Методы лечения ГАМП

• Немедикаментозное лечение

• -Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря: -Постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями, отказ от мочеиспусканий без выраженных позывов, «на всякий случай») -Упражнения на мышцы таза (Кегеля) -Биологическая обратная связь -Нейромодуляция
• -Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря: -Постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями, отказ от мочеиспусканий без выраженных позывов, «на всякий случай»)
• -Упражнения на мышцы таза (Кегеля)
• -Биологическая обратная связь
• -Нейромодуляция
• Минимальные вмешательства -Ботулинический токсин
• -Ботулинический токсин
• Фармакотерапия

Антихолинергические препараты в лечении ГАМП

• Первой линией фармакотерапии ГАМП были и остаются на сегодняшний день антихолинэргические препараты

2nd International Consultation on Incontinence, 2002

• Антимускариновые препараты остаются первой линией фармакологической терапии при ГАМП. Это единственное лечение с не вызывающей сомнения эффективностью

K-E. Andersson. Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. THE LANCET Neurology l, 2004

Распределение мускариновых рецепторов

М3, М5

М3

М1,

М2,

М3,

М4,

М5

М1, М3

М2

М3

М1, М3

М2, М3

М2, М3

• В детрузоре преобладают М2-холинорецепторы (80%). М3 составляют 20%,

но они более важны для сокращения

α 1а-адреноблокаторы

• В сочетании с холинолитиками улучшают результат лечения ГАМП ( блокируют постсинаптические альфа 1a адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейке мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала.
• Снижают тонус гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала, улучшая отток мочи.)
•   Сродство к альфа 1a-адренорецепторам, расположенным в мочевом пузыре, в 162 раза превосходит их способность взаимодействовать с альфа-1b-адренорецепторами, которые расположены в гладких мышцах сосудов. Благодаря высокой селективности не вызывают клинически значимого снижения артериального давления (АД) у пациентов с исходно нормальным АД.

Антихолинергические препараты

Основные побочные эффекты антимускариновых препаратов

• -Сухость во рту (снижение секреции слюны слюнными железами)
• -Тахикардия
• -Когнитивные нарушения (снижение памяти)
• -Нарушения зрения (действие на цилиарную мышцу)
• -Запор

Одни и те же рецепторы расположены в разных органах (например – М 3 - детрузор и слюнные железы, кишечник, цилиарная мышца), поэтому избежать совсем побочных эффектов практически невозможно

• Оксибутинин (Дриптан)
• Толтеродин (Детрузитол)
• Троспий (Спазмекс)
• Солифенацин (Везикар)

У каких пациентов антихолинергическая нагрузка должна приниматься во внимание? 1

Одновременный приём нескольких лекарственных препаратов

Возраст ≥65 лет

• Возрастные фармакокинетические и фармакодинамические изменения повышают риск возникновения нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий 1

• Многие препараты имеют антихолинергическую активность 4

• Пожилые люди находятся в группе риска появления нежелательных эффектов от антихолинергических препаратов , таких как: сухость во рту, нечёткость зрения, запоры и т.д. 2,3

• Уровень антихолинергической активности варьирует между препаратами и многие из них не рассматриваются как антихолинергические 4

• Антихолинергический эффект отдельного препарата может быть небольшим, но одновременное применение нескольких препаратов может потенцировать антихолинергические нежелательные явления 5,6

BET_2020_0033_RU_AUG_2020

• James L. Rudolph; Marci J. Salow, et al. The Anticholinergic Risk Scale and Anticholinergic Adverse Effects in Older Persons. Arch Intern Med. 2008;168(5):508-513.
• Ryan M. Carnahan,, Brian C. Lund et al. The Anticholinergic Drug Scale as a Measure of Drug-Related Anticholinergic Burden: Associations With Serum Anticholinergic Activity. Journal of Clinical Pharmacology, 2006;46:1481-1486.
• Clare V Bostock, Roy L Soiza & Arduino A Mangoni (2010) Association between prescribing of antimuscarinic drugs and antimuscarinic adverse effects in older people, Expert Review of Clinical Pharmacology, 3:4, 441-452, DOI: 10.1586/ecp.10.34
• Prasad S. Nishtala, Mohammed Saji Salahudeen & Sarah N. Hilmer (2016) Anticholinergics: theoretical and clinical overview, Expert Opinion on Drug Safety, 15:6, 753-768, DOI: 10.1517/14740338.2016.1165664
• Jacobo Mintzer et al. Anticholinergic drug in elderly people. J R Soc Med 2000;93: 457-462.
• Lynne Parkinson, Parker J Magin et al. Anticholinergic burden in older women: not seeing the wood for the trees? MJA 202 (2) 2 February 2015. doi: 10.5694/mja14.00336.

52

Бесплатное приложение УРАН. (iOS, Android)

52

Смешанное недержание мочи

• Говоря о причинах развития СНМ, следует отметить, что данное заболевание – многофакторное

• у женщин в менопаузе является прогрессирующий эстрогенный дефицит
• рожавшие женщины
• врожденная системная недостаточность соединительной ткани
• операции
• ожирение
• курение, хронические заболевания органов дыхания

Патогенез смешанного недержания мочи

В патогенезе стрессового компонента СНМ выделяют два основных механизма:

• гипермобильность мочевого пузыря и уретры
• недостаточность внутреннего сфинктера уретры

• Существуют две основные точки зрения на патогенез синдрома императивных нарушений мочеиспускания.

• Старое представление базируется на нарушении иннервации мочевого пузыря и уретры
• Современный взгляд на патогенез данной патологии заключается в том, что в основе дисфункции детрузора лежит недостаточность его энергетического метаболизма, обусловленная многими факторами, в том числе расстройствами кровообращения.

Медикаментозное лечение

• 1. Предпочтительно комплексное: у женщин – эстрогены + М-холинолитики(или+ Некситин)
• 2. + α1а-адреноблокаторы
• 3. Продолжительность курса –2- 3 месяца

• После окончания курса лечения эффект обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше

• Если эффективность одного курса недостаточна – возможно проведение повторных курсов терапии

Алгоритм

Жалобы на инконтиненцию

При кашле, чихании, напряжении

• +ОМ
• -ОМ

• + -

Имеративные позывы

Самопроизвольное выделение мочи

Нет позыва

ООМ

урофлоуметрия

Дневник мочеиспускания

Неврологический статус

Цистография стоя, лежа

Урофлоуметрия ООМ

ООМ уродинамика

нексетин

М-холинолитики

Повед.терапия

ФТЛ

Опера

Консервативно

тивно

Лечение у невролога

Операция ДГПЖ