Пневмонии у детей

Бухарский Медицинский Техникум имени Абу Али ибн Сина

Пневмонии у детей

Набиева Зумрад Тухтаевна

Пневмония -

острое инфекционно-воспалительное заболевание легких,

с наличием внутриальвеолярной экссудаци и

Шифр по МКБ J12-J18

Классификация пневмоний

По условиям возникновения

• Внебольничная (домашняя).
• Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развивается через 48 ч пребывания в стационаре или через 48 ч после выписки из стационара.
• Пневмония новорожденных (неонатальная):

а) внутриутробная (врожденная) – развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка

б) приобретенная (постнатальная)

Внебольничная Внутрибольничная

• Вентиляционная (у детей, находящихся на ИВЛ)

а) ранняя – до 72 ч на ИВЛ

б) поздняя – через 4 и более суток ИВЛ

5. Аспирационная

6. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Классификация пневмоний

По клинико-рентгенологическим данным:

• Очаговая 3. Крупозная(лобарная)
• Сегментарная 4. Интерстициальная

Локализация:

• Односторонняя (право-, лево- )
• Двухсторонняя

Течение:

1. Острое (до 6 недель)

2. Затяжное (более 6 нед – до 8 мес.)

3. Рецидивирующее

Степень тяжести

l ll lll lV V

Дыхательная недостаточность

I ст.

II ст.

III ст.

Классификация пневмоний

Осложнения

1. Неосложненная

2. Осложненная

ОБЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ

Токсико-септическое состояние

ИТШ

Кардиоваскулярный синдром

ДВС-синдром

Изменения со стороны ЦНС

ЛЕГОЧНЫМ ПРОЦЕССОМ

ВОСПАЛЕНИЕМ

РАЗНЫХ ОРГАНОВ

Деструкция

Абсцесс

Плеврит

Пневмоторакс

Синусит

Отит

Пиелонефрит

Менингит

остеомиелит

Приказ МОЗ Украины от 04.01.12-8-1178 от 14.12.2009

130 8,2 Госпитализация 29,2 Госпитализация" width="640"

Шкала тяжести пневмоний у детей

Ст е пень тяжести

Количество баллов

l

Риск летальности

l l

Оказание помощи

0,1

51-70

l l l

71- 90

Амбулаторно

0,6

l V

V

91-130

Амбулаторно

2,8

Госпитализация

130

8,2

Госпитализация

29,2

Госпитализация

11 ммоль/л +10 Нарушение сознания +10 +20 Hct +10 Sa O 2 Одышка +20 КВН(кардиоваскулярные нарушения) Токсическая энцефалопатия +20 +20 Боль в грудной клетке +30 Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме +15 ИТШ +10 Т. тела 39 ° С или +40 Деструкция +15 +50 Плевральный экссудат +30" width="640"

Индекс тяжести пневмоний у детей

Признаки

Баллы

Возраст

До 6 мес

6 мес-3 года

Тахикардия

+25

3-15 лет

+15

Лейкоцитоз

+10

+10

Лейкопения

Сопутствующая патология

+10

Врожден. пороки сердца

Анемия

+20

+10

Цианоз

+30

Гипотрофия

+15

рН

+10

Патология почек

Унодефицитное состояние

+30

BUN ( остаточный азот) 11 ммоль/л

+10

Нарушение сознания

+10

+20

Hct

+10

Sa O 2

Одышка

+20

КВН(кардиоваскулярные нарушения)

Токсическая энцефалопатия

+20

+20

Боль в грудной клетке

+30

Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме

+15

ИТШ

+10

Т. тела 39 ° С или

+40

Деструкция

+15

+50

Плевральный экссудат

+30

Анатомо-физиологические особенности детского организма, предрасполагающие к развитию пневмоний

• Трахея и крупные бронхи короткие и широкие - легко проникает инфекция
• Мелкие бронхи и бронхиолы узкие, легко спадаются и обтурируются
• Особенности ветвления бронхов - частое вовлечение в патологический процесс I,II,IX,X,VI сегментов обоих легких и IV, V сегментов левого легкого
• Недостаток эластических элементов и сурфактанта, склонность к развитию ателектазов и эмфиземы
• Недостаточный мукоцилиарный клиренс – затруднение удаления инородных частиц
• Недостаточный синтез интерферонов и иммуноглобулинов ( Ig A ) – неполноценность иммунного ответа
• Легочная паренхима полнокровна, хорошо васкуляризована, богата интерстицием, при рождении находится в сжатом состоянии

Схема сегментарного строения легких

Факторы риска

• Недоношенность
• Тяжелая перинатальная патология: внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма
• Синдром циклической рвоты, срыгивания
• Искусственное вскармливание
• Рахит
• Анемия
• Гипотрофия
• Врожденные пороки сердца
• Муковисцидоз
• Пороки развития легких
• Хирургические вмешательства
• Наследственные иммунодефициты
• Гиповитаминозы
• Хронические очаги инфекции ЛОР-органов
• Курение

Этиология пневмоний у детей

Возраст

Возбудители

новорожденные

Стрептококки гр.В, Enterobacteriaceae(E.coli и др.)

1-3 мес

Вирусы, Enterobacteriaceae(E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus

3 мес – 5 лет

Вирусы , S. pneumoniae, H.influenzae.

Более 5 лет

S. pneumoniae, M. pneumoniae, Ch.Pneumoniae Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

Возбудители пневмоний у детей в зависимости от условий инфицирования

Внебольничная

Внутри - больничная

• Пневмококк

Перинатальная

• Палочка инфлюэнцы
• Стафилококк
• Стрептококк
• Микоплазма
• Хламидия пневмонии
• Легионелла

• Стафилококк

При иммуно-дефицитах

• Кишечная палочка
• Палочка инфлюэнцы
• Бронхамелла
• Протей
• Псевдомонас
• Серрации
• Микоплазма
• Энтеробактер
• Клебсиеллы
• Анаэробы

• Хламидия трихомонас

• Пневмоцисты
• Уреаплазма
• Цитомегало-вирус
• Бронхамелла
• Стрептококк
• Бактероиды
• Листерии

• Все бактерии и кокки

• Пневмоцисты
• Цитомегало-вирус
• Микобактерии
• Грибы

Основные фазы патогенеза

Фаза

Основные патогенетические процессы

1

Проникновение микроорганизмов и отечно-воспалительная обструкция ВДП

2

Процессы неспецифического воспаления

3

Активация процессов свободнорадикального окисления

4

Нарушение патофизиологических механизмов регуляции дыхания

5

Дыхательная недостаточность и нарушение недыхательных функций легких

6

Метаболические и функциональные нарушения органов и систем

Критерии диагностики: клиника

• Лихорадка (выше 38 o С)
• Токсикоз
• Одышка
• Дыхательная недостаточность
• Кашель
• Цианоз
• Физикальные симптомы – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, крепитация

Дыхательная недостаточность

Состояние, при котором легкие не обеспечивают нормального газового состава крови, что приводит к снижению функциональных возможностей организма, в результате развивается гипоксемия и гиперкапния

Характеристика дыхательной недостаточности при пневмонии

СТЕ - ПЕНЬ

Клиническая характеристика

1

Внешнее дыхание

Одышка при физнагрузке, цианоз периоральный при беспокойстве, П:Д=2,5:1, тахикардия, АД в норме

2

3

Газовый состав крови

МОД увеличен, ЖЕЛ и ДО снижены

Одышка в покое, постоянная, цианоз периоральный, лица и рук – постоянный. АД повышено. Тахикардия.

П:Д=2-1,5:1

Одышка выраженная (ЧСС более 150% от нормы), генерализованный цианоз. АД снижено.

П:Д варьирует

Изменен мало

МОД увеличен, ЖЕЛ снижена более чем на 25-30%

Насыщение крови О 2 70-85%, ацидоз

МОД, ЖЕЛ и ДО снижены более чем на 50%

Насыщение крови О 2 ниже 70%, декомпенси-рованный ацидоз

Критерии диагностики

• Лабораторные исследования :

- Лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез

- Повышение C - РБ, серомукоидов

Отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить пневмонию !!!

• Рентгенологическое исследование – « Золотой стандарт» диагностики

- гомогенные тени различной плотности и размеров

- облаковидные тени, дессиминированные изменения(при интерстициальной пневмонии)

- очагово-сливные, плотные с выбухающей границей( при деструкции)

- прикорневые изменения(при вирусных пневмониях)

- ателектазы (при затяжном течении)

Алгоритм клинической диагностики

НАЧАЛО ОСМОТРА:

Асимметрия

влажных хрипов

Локальные системы:

укорочение перкуторного

звука и/или ослабленное или

бронхиальное дыхание

и/или локальные хрипы

Т более 38 o С более 3 дней

или/и втяжения грудной

клетки (без явлений

бронхообструкции)

Токсикоз,

Лейкоцитоз

выше

15*10 9 /л

Рентген или начало лечения

Пневмонии при иммуннодефицитных состояниях

Приобретенные внебольничные (типичные и атипичные)

Госпитальные (нозокомиальные)

Субтотальное затемнени,

деструкция

Элементы деструктивной пневмонии

Буллезная пневмония

Деструкция (томограмма)

Mycoplasma pneumonia

Legionella pneumo nia

Chlamydia pneumoniae

Полисегментарная пневмония

Дифференциальная диагностика

• ОРВИ
• Острый бронхит
• Бронхиолит
• Бронхиальная астма
• Аспирация инородного тела
• Хронические заболевания легких
• Туберкулез

Особенности течения у детей раннего возраста

• Зависит от пола (чаще мальчики), возраста (чем меньше ребенок, тем тяжелее протекает), преморбидного состояния, возбудителя
• Развивается на фоне ОРВИ, кори, коклюша
• Перкуторные изменения - минимальные, аускультативно – разнообразие дыхательных шумов
• У новорожденных за счет апноэ или брадипноэ ЧДД может быть повышена незначительно, гипертермии может не быть

Пневмококковая пневмония

• В возрасте 3-7 лет протекает как очаговая
• В возрасте старше 7 лет вызывает крупозную пневмонию
• Высокая лихорадка до 39-40 o С, «ржавая» мокрота, ДН.

Особенности пневмоний, вызванных стафилококком

• 70 % дети младшего возраста
• предшествуют стафилококковые инфекции (пиодермии, отиты, конъюнктивиты и пр.)
• Односторонний процесс – чаще справа, может быть двусторонним
• Выражена интоксикация
• Яркая перкуторная и аускультативная картина
• Быстро прогрессирует
• Легочные и внелегочные осложнения, абсцедирование, наличие булл
• Бактериемия 20 – 50 % случаев
• Прогноз серьёзный

Особенности пневмоний, вызванных стрептококком

• Стрептококковая инфекция (трахеит, регионарный лимфаденит, лимфангиит
• Очаговая, очагово-сливная пневмония
• Затяжное течение
• Гнойные осложнения(поражение плевры, абсцессы, остеомиелит и др)
• Бактериемия до 10 %
• Начало постепенное или острое
• Выражена интоксикация, лихорадка
• Физикальные данные от минимальных до мелкопузырчатых хрипов
• Выздоровление медленное – 1-2 месяца

Особенности пневмоний, вызванных гемофильной палочкой

• Вызываются в ассоциации с пневмококком или вирусом
• У детей с нарушениями иммунитета, возрастными кризовыми состояниями иммунной системы.
• Сопутствует эпиглотит, ларинготрахеит
• Постепенное начало
• Процесс чаще двусторонний
• Возможна деструкция межальвеолярных перегородок, фибропластическая пролиферация
• Кашель без мокроты
• Высокая лихорадка
• Лейкоцитоз, умеренно повышена СОЭ

Особенности пневмоний, вызванных хламидиями

Chlamidia pneumoniae

Часто фарингит, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов

• Через неделю хрипы в легких и укорочение звука
• Интерстициальные очаги инфильтрации на рентгенограмме
• Состояние не тяжелое
• Кровь не воспалительная

Chlamidia trachomatis

• Источник – родовые пути матери
• Предшествует конъюнктивит
• Чаще между 3 – 19 неделями жизни
• Упорный кашель, температура без интоксикации, эозинофилия
• Значительные инфильтративные изменения на рентгенограмме

Показания к госпитализации

• Дети до 3 лет
• Осложненное течение заболевания
• Дыхательная недостаточность и нестабильная гемодинамика
• Дети с гипотрофией
• Дети с врожденными пороками сердца , трахеобронхиального дерева и легких
• Сопутствующие хронические заболевания
• Неблагоприятные социально-бытовые условия

Общие принципы терапии

• Постельный режим
• Проветривание помещения (доступ свежего воздуха), кислородотерапия (увлажненным кислородом)
• Дезинтоксикация – обильное питье,

по показаниям – инфузионная терапия

• Антибиотикотерапия
• Патогенетическая терапия
• Симптоматическая терапия

2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ :

ЭМПИРИЧЕСКИЙ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ) - НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ДО ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗВАВШИХ ПНЕВМОНИЮ.

ТЕРАПИЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ПРЕДПОЛОЖЕНИИИ ВОЗМОЖНОГО ПАТОГЕНА, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК СТАРТОВАЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ (ДОМАШНИХ) ПНЕВМОНИЯХ.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ (ТОЧНЫЙ) –

НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ПОСЛЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКУ.

Этапный подход в антибиотикотерапии пневмоний!!!

Препараты выбора :

• Пенициллины и полусинтетические пенициллины
• Цефалоспорины 1 и 2 поколений
• Макролиды
• Линкозамины

Препараты резерва :

• Антистафилококковые и антисинегнойные пенициллины
• Парентеральные ЦФ 2 и 3 генераций
• Аминогликиозиды 2 и 3 генераций
• Рифампицин
• Фторхинолоны

Препараты глубокого резерва :

• Карбапенемы
• Монобактамы
• Ванкомицин

В качестве стартовой терапии используют аминопенициллины и цефалоспарины . При тяжелых вариантах пневмонии – назначают их комбинацию с аминогликозидами Если в анамнезе аллергия к пенициллину – используют макролиды

Дозирование антибиотиков

• β -лактамные аминопенициллины :

10-20 мг/кг на один прием, с интервал ом 8 часов

суточная доза - 30-60 мг/кг/сут

• Цефалоспарины : 50-100 мг/кг/сут – суточна доза на 2 введения
• Макролиды:

Кларитромицин 15 мг/кг/сут –суточная доза на 2 приема

• Аминогликозиды:

Амикацин 15мг/кг/сут – суточная доза на 2 введения

Нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут суточная доза на 2-3 введения

• Карбопенемы 30-60 мг/кг/сут – суточная доза на 3 введения

При тяжелом течении используют парентеральное в/в введение антибиотиков с переходом на пероральный прием( per os)

Критерии эффективности антибиотикотерапии при пневмониях

Оценка эффективности проводится при неосложненной форме пневмонии через 24-48 часов, при осложненной через 48-72 часа

Критерии:

• Динамика общего состояния ребенка
• Динамика лихорадочной реакции
• Динамика частоты дыхания и пульса и их соотношения
• Динамика лабораторных и рентгенологических данных

Варианты эффективности антибиотикотерапии

• Полный эффект – снижение температуры менее 38 o С через 24-48ч неосложненной и через 72 ч при осложненной на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки
• Частичный – сохранение температуры выше 38 o С при снижении токсикоза, улучшение аппетита и отсутствие отрицательной рентгенологической картины
• Отсутствие эффекта – сохранение температуры выше 38 o С при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких или плевральной полости

Прогноз

• При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний – благоприятный
• При благоприятном течении заболевания пневмонический очаг рассасывается до конца 3-4 недели (при затяжном течении пневмонии с неполным рассасыванием возможно образование очага пневмосклероза и хронизации процесса)
• Выписка больного в детское учреждение – не ранее 2 недель от начала заболевания при стойкой клинической картине выздоровления, нормализации данных лабораторного и рентгенологического обследования
• Дети, перенесшие крупозную пневмонию, наблюдаются в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения в течение 3-х (дети в возрасте до 3-х лет) – 2-х месяцев (дети старше 3-х лет)
• Диспансерное наблюдение проводится в течение 8 месяцев – 1 года (включает осмотр участкового врача, проведение анализов крови в динамике)

Пример формулировки диагноза

• Вынос в диагноз слова «острая» излишне

• Внебольничная пневмония, очаговая, правосторонняя верхнедолевая, средне тяжелая форма
• Внебольничная микоплазменная пневмония двусторонняя, среднетяжелая
• Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония (с.2,3), осложненная метапневмоническим плевритом, средне-тяжелое течение.