Медицинское заключение
(выписка из истории развития ребенка форма №112/у) для прохождения ПМПК
официальное наименование медицинской организации
Адрес местонахождения
Контактный телефон ____________________________
Сведения о ребенке:
ФИО ребенка
Дата рождения «______» ___________ 20______ г. Возраст ___________
Адрес регистрации по месту жительства
Наименование ОО, где воспитывается/обучается ребенок ________________________________
_________________________________________________________________________________
ФИО родителя/законного представителя
Жалобы: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткий анамнез жизни:
Наследственность
наличие среди родственников наследственных заболеваний и
синдромов
Течение беременности и роды
беременность протекала: нормально/ с осложнениями
роды самостоятельные, оперативные
Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста:
держит голову с
сидит с
ходит с
Раннее речевое развитие: гуление ___________ лепет ____________ первые слова___________
простая фраза ____________ развернутая фраза _________________
Актуальное соматическое состояние ребенка на момент обследования (здоров, удовлетворительное, др.)
_________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
манифестация заболевания
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
острое, п/острое, хроническое
Период:
разгар клинических проявлений, компенсация, декомпенсация
Лечение:
подробно за текущий год: стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, количество обострений
Врач-педиатр
подпись
расшифровка подписи
МП
«
»
20
г.
Запись врача должна быть читаема, разборчива, с подписью и печатью
Психиатр:
Ds: _________________________________________________________________________________
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)
Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________
Рекомендуемые специальные условия: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____» ________________ 20_____ ________________________________
МП подпись расшифровка подписи
Заключения врачей-специалистов, при нахождении ребенка на диспансерном учете
Невролог:
Ds: _________________________________________________________________________________
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)
Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________
Объем повреждения (диффузное, локальное) (подчеркнуть)
Стаж повреждений (острый, хронический) (подчеркнуть)
Период повреждения (компенсированный, декомпенсированный) (подчеркнуть)
Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть)
- Дозирование учебных, физических, эмоциональных нагрузок
- дозирование времени пребывания в ОО
- другое _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____» ________________ 20_____ __________________/ _________________
МП
подпись расшифровка подписи
Сурдолог:
Ds: _________________________________________________________________________________
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)
Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________
Степень нарушения слуха (слабослышащий, тотальная глухота) (подчеркнуть)
Примечание: приложить данные аудиограммы
Время возникновения слухового дефекта (ранооглохший, позднооглохший) (подчеркнуть)
Рекомендуемые специальные условия:
Адекватное слухопротезирование: (подчеркнуть)
- Не показано
- Отсутствует, но имеются показания
- Индивидуальный слуховой аппарат (правое ухо, левое ухо, бинаурально)
- Кохлеарная имплантация (правое ухо, левое ухо, бинаурально)
- Кандидат на кохлеарную имплантацию
«_____» ________________ 20_____ ________________________________
МП подпись расшифровка подписи
Офтальмолог:
Ds: _________________________________________________________________________________
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)
Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________
Слепорожденный (подчеркнуть ):
Тотально слепой
Слепота с остаточным зрением (VIS от 0 до 0,04 с коррекцией)
Слабовидящие:
VIS от 0,05 до 0,4 с коррекцией
Нарушение цветоощущений, светоощущений (подчеркнуть )
Нарушение периферического, бинокулярного зрения (подчеркнуть )
С пониженным зрением (пограничное между слабовидением и нормой)
VIS от 0,5 до 0,8 с коррекцией
Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть )
- Парта (первая, вторая, третья)
- Режим освещения, дозирование зрительных нагрузок (да, нет)
- Наличие организованной и приспособленной сенсорной среды (да, нет)
- Сопровождение тьютора
- Дозирование времени пребывания, особый режим посещения
- Другое ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____» ________________ 20_____ ________________________________
МП подпись расшифровка подписи
Ортопед:
Ds: _________________________________________________________________________________
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)
Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________
Степень двигательных нарушений при самостоятельном передвижении (негрубая, умеренная, выраженная, значительно выраженная) (подчеркнуть)
Степень двигательных нарушений при несамостоятельном передвижении (негрубая, умеренная, выраженная, значительно выраженная) (подчеркнуть)
Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть)
- Наличие специалиста сопровождения (ассистента, тьютора)
- Учет темпа деятельности, дозирование нагрузок
- Отдельная физкультурная программа (индивидуально, в группе детей)
- Дозировнное пребывание в ОО
-Использование ТСР (кресло-качалка, ходунки и т.д.)
- Доступность архитектурной среды (пандус, поручни и т.д.)
- Другое _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
«_____» ________________ 20_____ ________________________________
МП подпись расшифровка подписи
Другие врачи – специалисты:
врач-специалист
Диагноз
(диагноз указывается с письменного согласия родителя/законного представителя)
Шифр МКБ-10
Рекомендуемые специальные условия
«
»
20
МП
подпись
расшифровка подписи