Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей

«Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей».

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей (СДВГ) является одной из наиболее частых причин обращения за помощью к психологу, психиатру, неврологу. В связи с широкой распространенностью он стал предметом изучения медиков, педагогов и психологов. Описанию расторможенных, импульсивных, неугомонных, невнимательных, непослуш­ных детей, испытывающих значительные трудности в адаптации и обучении, посвя­щены работы как отечествен­ных, так и зарубежных спе­циалистов.

Наиболее типичными проявлениями СДВГ считаются расстройства внимания (отвлекаемость, трудности сосре­доточения), гиперактивность (чрезмерная активность или двигательная расторможенность в сочетании со слабым контролем побуждений), им­пульсивность поведения. В ра­ботах разных исследователей СДВГ часто ассоциирован с ди­агнозом минимальная мозговая дисфункция и резидуальная энцефалопатия (А.Л. Сиротюк 2002; Н.Н. Заваденко, 2001; Ю.С. Шевченко, 1997).Расстройство, как правило, возникает рано и проявляется в течение первых 7 лет. Дан­ные о распространенности СДВГ и особенностях возраст­ной динамики в разных стра­нах отличаются широкой ва­риабельностью: от 1—3% в Ве­ликобритании до 4—20% в США. В России до сих пор от­сутствуют эпидемиологичес­кие данные о частоте встре­чаемости СДВГ. По данным Ю.С. Шевченко (2004), диапа­зон колебаний 24—40% , по данным Н.Я. Семаго, — от 2 до 20 в детской популяции, по материалам Н.Н. Заваден­ко — от 4 до 9,5% . В целом по России, по данным различ­ных авторов, распространен­ность синдрома колеблется от 2 до 47%. Столь значитель­ный разброс подтверждает ак­туальность изучения этого расстройства. Несмотря на ма­лую изученность распростра­ненности СДВГ в целом по России, имеющиеся данные свидетельствуют о колебании доли детей с данным синдро­мом в зависимости от возрастной группы и региона. Так, в Москве, по данным И.П.Брязгунова, распространённость СДВГ на 80% выше, чем во Владимире и Владимирской области.

Различия между малъчиками и девочками непостоянны ( в отдельных населенных пунктах 3:1, в других — вообще не выявлены). Среди мальчиков 7—12 лет признаки СДВГ диагностируются в 2—3 раза чаще, чем у девочек, среди подростков это соотношение составляет уже 1:1. По данным Н.Я. Семаго, у мальчиков подобные проблемы встречаются в 4—5 раз чаще, чем девочек. Половые различия отмечаются и в структуре, и в динамике синдрома. У мальчиков синдромы гиперактивности появляются с 3—4 лет, заставляет родителей обращаться к специалистам до поступления ребёнка в школу.

Среди девочек чаще про­является дефицит внимания. ' Клиническая картина синдрома зависит от возраста ребенка и имеет ряд особенностей, наблюдаемых как у мальчиков, так и у девочек (соответственно в 5—10 и в 12—15 лет). Периоды 5-7 и 9—10 лет являются критическими для формирования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. Происходит важная смена стадий интеллектуального развития: приобретается возможность сравнивать, оценивать, классифицировать и т. д

Кроме того, формируюся условия для становления абстрактного мышления и| произвольной регуляции дея­тельности. Если в дошкольном возрасте среди детей ( СДВГ преобладают гипервоз будимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, отвлекаемость наряду с задержкой темпов психомоторного и эмоцио нального развития, то в млад­шем школьном возрасте на первый план выступают труд­ности в обучении и наруше­ние поведения. «Пик» про­явлений синдрома в 12— 15 лет совпадает с периодом полового созревания. Разные исследователи дают различ­ные прогнозы относительно дальнейшего развития синдрома. По мнению одних, ги­перактивность и эмоциональ­ная импульсивность практичес­ки исчезают, «маскируются» другими личностными черта­ми, самоконтроль и саморе­гуляция заметно возрастают, а дефицит внимания может сохраниться. Другие счита­ют, что дефицит внимания снижается, а импульсивность и гиперактивность служат благоприятной почвой для дальнейшего развития невро­зов и социальной дезадапта­ции. Ю.С. Шевченко отмеча­ет, что частота асоцильного поведения у подростков с синдромом СДВГ колеблется от 10 до 50% . Как правило, эмоциональное развитие та­ких детей запаздывает, проявляются неуравновешенность, вспыльчивость, нетер­пимость к неудачам. Трудно вкладываются отношения детей как со сверстниками, так и со взрослыми. Самооценка у пациентов с СДВГ часто занижена. Постепенно неудачи в учебной деятель­ности и общении приводят к тому, что у детей с СДВГ, которым свойственно стремле­ние к немедленному вознаг­раждению, мотивация к даль­нейшим действиям снижается. Все больше проявляется из­бегающее поведение. В ре­зультате, несмотря на нор­мальный JQ, у многих детей : СДВГ возникают трудности обучения.

Большинство детей с СДВГ при обследовании имеют допол­нительно те или иные сомати­ческие, неврологические или психологические проблемы. По данным М.В. Фаликман, этот синдром в 90% случаев сопро­вождается каким-либо невроло­гическим, нейролсихологическим или поведенческим диаг­нозом, а в 67% случаев, как минимум, двумя диагнозами. Несмотря на большое коли­чество исследований этиоло­гия и патогенез развития СДВГ до сих пор не выясне­ны окончательно. В настоящее время существуют три доми­нирующие группы гипотез, выделяющие соответственно та­кие факторы: раннее органи­ческое поражение ЦНС, соци­альное влияние, генетические факторы риска.

Влияние наследственных

факторов риска

на возникновение СДВГ

Анализ объединенной ин­формации показал, что часто­та встречаемости гиперак­тивности значительно выше среди родственников гипе­рактивных детей. По данным А.И. Максимовой, 57% роди­телей в детстве имели такие же симптомы гиперактивнос­ти и нарушения внимания, как и их дети. В настоящее время исследуется несколько генов, возможно, ответствен­ных за возникновение гипер­активности. В их число вхо­дят гены, регулирующие обмен нейромедиаторов, локализован­ные на 5, 9 и 11 хромосомах. Однако исследования, направ­ленные на поиск первичного биохимического дефекта, не позволяют сделать вывод об избирательных нарушениях в какой-либо одной из нейроме-диаторных систем при СДВГ. Возникла гипотеза о возмож­ной генетически детермини­рованной взаимосвязи нейро-медиаторных нарушений в головном мозге при данной патологии

Раннее органическое повреждение ЦНС как фактор риска возникновения СДВГ

Сравнительный анализ ана­мнестических данных детей с СДВГ показал, что в 67% слу­чаев имели место нарушения нормального течения беремен­ности, в 73% случаев была за­фиксирована патология родов. В числе самых распростра­ненных причин — родовая травма шейных отделов позво­ночника, которая своевремен­но не диагностируется. На первом году жизни до 60% детей с СДВГ наблюдались не­врологом с диагнозом «пери­натальная энцефалопатия» или «резидуальная энцефало­патия». В результате раннего органического поражения ЦНС нервная система запаз­дывает в темпах созревания и функционирует на недоста­точном уровне. Задержка тем­пов миелинизации приводит к генерализации импульса при возбуждении, вовлечению до­полнительных структур ЦНС и формированию симптомов пирамидной, экстрапирамид­ной и мозжечковой недоста­точности. По данным иссле­дователей «Института ум­ственного здоровья» (США), установлена связь между ги­перактивностью и дисфункци­ей лобной доли. По другим данным у 65% детей с СДВГ обнаружено снижение крово-

тока в префронтальной коре головного мозга при инте лектуальных нагрузках. При ЭЭГ-исследовании у 92% детей обнаружены умеренные диффузные изменения корковой ритмики. Значительно чаще преобладал сдвиг в сторону увеличения мощности дельта- и тета-волн, что так же указывает на относительную незрелость корковой ритмики. Основным патогенети ческим механизмом СДВГ можно считать нарушение своевременности, полноценности и синхронности созревания отдельных мозговых структур, ответственных за формирование, совершенствование функциональных блоков и систем, обеспечивающих активное устойчивое внимание, целенаправленность и самоконтроль поведения, гармонизацию и сознательно регулируемую психомоторику.

Негативное воздействие

социально-психологических

факторов

Важную роль в формировнии СДВГ играют факторы, которые провоцируют и усугубляют влияние резидуально- органических и наследственных факторов на эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка. По данным Н.Н. Заваденко, влияние социально-психологических факторов обнаружено в 63% случаев. В 20% семей имело место влияние

таких факторов как воспитание в неполной семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, низкий уровень образования родителей, частые конфликты, алкоголизм родителей, несогласованные подходы к воспитанию, педагогическая запущенность, бытовые интоксикации у родителей и др. Вероятно, биологические и наследственные факторы имеют решающее значение на ранних этапах развития, затем возрастает роль социальных причин. Очевидно, социальные аспекты могут оказать как негативное, так и позитивное воздействие на формирование синдрома и его даль­нейшее развитие. Однако вне зависимости от вариативности синдрома в ходе его динамики общие компенсаторные процессы осложняются тем, что реализуются на изначально дефицитарной почве. Помимо этого психическое развитие таких Iдетей усугубляется пропуском «сензитивных» периодов развития (по Л.С. Выготскому), благоприятных для естественного формирования конкретных психических функций, поведенческих навыков и личностных свойств.

.

'Таким образом, дети с СДГВ изначально находятся в группе риска и нуждаются в специальном системном терапевтически коррекционном подходе. Полиэтиологическая природа синдрома и особенности его динамики вызывают необходимость комплексного подхода к его лечению и на­блюдению детей с СДВГ невро­логами, психиатрами, нейропсихологами, психотерапевта­ми. Медикаментозная терапия должна быть направлена на коррекцию медико-биологи­ческих влияний, психолого-психотерапевтическая работа — на улучшение адаптации ребен­ка в окружающей среде, со­здание необходимых условий для его дальнейшего разви­тия

Целью нашего исследова­ния было проведение сравни­тельного анализа группы детей с симптомами нарушенного внимания и гиперактивно­стью. На нашем участке про­живает 20 298 детей в возрас­те от рождения до 15 лет, у детского психиатра наблюдает­ся 370 детей, из них 95 — с синдромом дефицита внима­ния с гиперактивностью, что составляет 25,7%. У данной группы детей от 3 до 14 лет преобладали двигательная и речевая расторможенность, неуправляемость, невнима­тельность, неусидчивость.

Распространенность синдрома составляет 4,7% на 1 тыс. де­тей, 60% наблюдающихся де­тей составляют дошкольники, 40% — школьники. Данные проявления встречаются в 12 раз чаще у мальчиков, чем у дево­чек (92,5% у мальчиков, 7,5 — у девочек). Большинство детей впервые были осмотрены пси­хиатром в возрасте 6—7 лет (28%), 4—5 лет (26,5%), 8—9 лет (25,5%). Вероятно, пик про­явлений в эти возрастные пе­риоды связан с неспособностью центральной нервной системы справляться с новыми требова­ниями, предъявляемыми к ребенку в преддошкольный и младший школьный периоды, в условиях увеличения психи­ческих и физических нагрузок. Сравнительный анализ анам­нестических данных показал наличие патологического те­чения беременности в 82% случаев, патологии при родах в 84%. По данным анамнеза, нервно-психическое и физи­ческое развитие на первом году жизни протекало без осо­бенностей у 88,4% детей, с опережением развивалось у 6,3, с задержкой — у 5,3%. У 25,3% детей с рождения от­мечались чрезмерная двига­тельная активность, беспокой­ство, нарушения сна и т.д. Преобладающее количество детей с СДВГ (92,6%) имело сопутствующие диагнозы (НЦД, энурез, ММД, неврозоподобные состояния, брон­хиальная астма, тугоухость, патология зрения, нарушения интеллекта и т.д.). Данный синдром в 27% случаев сопро­вождался двумя и более диаг­нозами. На первом году жиз­ни у невролога наблюдалось 80% детей с СДВГ с диагно зом перинатальная энцефалопатия. В школьном возрасте, несмотря на достаточный ypoвень интеллекта, у 26% детей с СДВГ имелись трудности в усвоении программы, боль­шинство из них обучалось в классах коррекционно-развивающего обучения, у 11%| школьников 10—11 лет отме чались признаки асоциального поведения. В связи со значительными нарушениями поведения 18%1 школьников с СДВГ обучалось на дому по программе массовой школы (от одной четверти до полного учебного года). При РЭГ-исследовании у 62 %| обследованных детей с СДВГ отмечались признаки внутричерепной гипертензии, у 38% — нарушение сосудистого тонуса. I При ЭЭГ-исследовании у 55% I обследованных детей с данным синдромом отмечалась пароксизмальная активность, у 25% она проявлялась при гипервентиляционной нагруз­ке, дисфункция срединных структур мозга имела место в 30% случаев, снижение порога судорожной готовности в 15%. Каждому ребенку назначалась индивидуальная схема лечения и психолого-пе­дагогической коррекции. Курс медикаментозной те­рапии включал ноотропные, сосудистые препараты и при необходимости дегидратационные средства, аминокисло­ты, витамины, микроэлементы, реже — нейролептики, антидепрессанты. Лечение проводилось амбулаторно, в дневном стационаре, местном санатории, реже — в услови­ях детского психоневрологи­ческого отделения (преиму­щественно при обострении асоциального поведения).

Психолого-педагогическая коррекция проводилась педа­гогами и психологами школ, детских садов, центра меди­ко-психологического сопровождения. Большое значение имели благоприятная обста­новка в семье, правильный тип воспитания ребенка. Бла­годаря проводимым меропри­ятиям у части гиперактивных детей улучшались поведение, когнитивные и социальные функции: они становились более внимательными, успеш­но выполняли задания в клас­се, у них повышалась успева­емость, улучшались взаимоот­ношения с окружающими.

Результаты, полученные при обследовании определен­ного контингента детей на данном психиатрическом уча­стке, сопоставимы с литера­турными данными.

Таким образом, психофизио­логической основой синдрома дефицита внимания с гипе­рактивностью могут являться нарушения или расстройства работы мозга (по типу мозго­вых дисфункций). Ведущую роль в формировании таких дисфункций играет патология беременности и(или) родов. Большую роль в формирова­нии СДВГ играют неблаго­приятные наследственные и социально-психологические факторы.

Сообщение подготовлено по материалам Заломихиной И.Ю. детского психиатра, врача высшей категории, Старооскольского психиатрического поликлинического отделения, г. Старый Оскол Белгородской обл. Журнал «Логопед» №3 2007год

Список использованной

и рекомендуемой литературы

Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдром дефи­цита внимания у детей // Обо­зрение психиатрии и медицин­ской психологии им. В.М. Бех­терева. 1993. Ха 3.

Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подрост­ков / Под ред. проф. Ю.С. Шев­ченко. СПб., 2003.

Брязгунов И.П., Касапгико-ва Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных де­тях. М., 2002.

Выготский Л.С. Проблемы об­щей психологии. Собр. соч. Т. 2. М., 1982.

Глезерман Т.Б. Мозговые дис­функции у детей. М., 1983.

Дробинская А.О. Гиперактив­ный ребенок. Как ему помочь? // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. 2004. № 2.

Заваденко Н.Н. Как понять ребенка с гиперактивностью и дефицитом внимания. М., 2000. (Лечебная педагогика и психо­логия. Прил. к журн. Дефекто­логия. Вып. 5.)

Ковалев В.В. Психиатрия дет­ского возраста. М., 1995.

Максимова АА. Гиперактив­ность и дефицит внимания у де­тей. М., 2006.

по материалам Заломихиной И.Ю. детского психиатра, врача высшей категории, Старооскольского психиатрического поликлинического отделения, г. Старый Оскол Белгородской обл.