Passive voice and Present Continuous

Корж Елена Владимировна

Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии

ДонНМУ

ЛЕКЦИЯ 1 Туберкулез – научная и практическая проблема. Эпидемиология, этиология, патогенез и иммунология туберкулеза.

Выявление туберкулеза среди населения

План лекции

• Туберкулез как глобальная проблема человечества

• Этапы и достижения борьбы с туберкулезом

3. Основные понятия эпидемиологии туберкулеза

4. Источники туберкулезной инфекции

5. Пути передачи возбудителя туберкулеза

6. Микобактерия туберкулеза и ее свойства

7. Патогенез первичного и вторичного туберкулеза

8. Иммунитет при туберкулезе

9. Основные подходы к выявлению в учреждениях общей лечебной сети

Выводы

Цель лекции : уметь анализировать проблему туберкулеза, историю развития фтизиатрии, эпидемиологию, этиологию, патогенез и иммунологию туберкулеза, организовать своевременное выявление туберкулеза

Задачи. Уметь :

1.Трактовать результаты изучения истории фтизиатрии, эпидемиологии, этиологии, патогенеза и иммунологии туберкулеза

2. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования выделять изменения, характерные для туберкулеза и трактовать их

2. Составлять план обследования для выявления туберкулеза

3. Трактовать данные рентгенологического, микроскопического и лабораторного обследования, характерные для туберкулеза

4. Определять тактику ведения больного

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое возбудителем Micobacterium tuberculosis

Характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях в сочетании с неспецифическими реакциями и полиморфной клинической картиной, которая зависит от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса

Исторические личности, болевшие туберкулезом

Жена императора Александра II Мария Александровна

Писатель Александр Беляев

Писатель Антон Чехов

Писатель Виссарион Белинский

Поэтесса Леся Украинка

Критик Николай Добролюбов

• Останки женщины и ребенка, умерших от туберкулеза 9 тысяч лет назад (Израиль). Это самое ранее упоминание о туберкулезе
• Предполагается, что ребенок заразился от матери вскоре после рождения

Египетская мумия в Английском Музее - туберкулезный распад найден в позвонках

Проблемы современной эпидемии туберкулеза

• Ко-инфекция туберкулез/ВИЧ
• Химиорезистентный туберкулез

Ко-инфекция туберкулез/ВИЧ – сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией

• Вероятность развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц выше в 26-31 раз, чем у людей, не инфицированных ВИЧ
• Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ: 25 % всех случаев

2. Химиорезистентный туберкулез - форма туберкулеза, при которой пациент выделяет микобактерии туберкулеза, устойчивые к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов, что подтверждено тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ)

Эпидемиология туберкулеза

Эпидемиологическая обстановка

характеризуется следующими основными

показателями:

• Инфицированность
• Заболеваемость
• Распространенность
• Смертность

Инфицированность туберкулезом – процент лиц с положительной пробой Манту, если она не имеет поствакцинного характера

Заболеваемость туберкулезом – количество новых случаев активного туберкулеза, выявленных в течение года на определенной территории и рассчитанных на 100 000 населения

Распространенность туберкулеза – число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100 000 населения

Смертность от туберкулеза – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на определенной территории, рассчитанное на 100 000 населения

Резервуары и пути передачи возбудителя туберкулеза

Основной источник – больные туберкулезом легких, которые выделяют МБТ в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре, курении.

Источником инфекции может быть крупный рогатый скот, выделяющий МБТ бычьего типа. Инфицирование - через молоко и молочные продукты

Пути распространения:

• Аэрогенный (наиболее частый) – воздушно-капельный
• Прямой контактный: через поврежденные кожные покровы
• Алиментарный : с зараженными продуктами, водой
• Внутриутробный : при поражении плаценты у матери, заглатывании инфицированных околоплодных вод

Возбудитель туберкулеза

Микроорганизмы, вызывающие туберкулез, были выявлены и описаны в 1882 Робертом K охом, за что он получил Нобелевскую премию

Типы микобактерий туберкулеза, вызывающих заболевание у людей:

1. Человеческий – M . Tuberculosis

( у 95-97 % пациентов)

2. Бычий – M. Bovis

( у 3-5 % пациентов)

Нетуберкулезные микобактерии: М. avium, M. I ntracellulare ( МАС-комплекс ), M. malmoense, M. fortuitum, M. chelonai и др. вызывают микобактериозы

Микобактерия туберкулеза

• Обладает наибольшей кислотоустойчивостью
• Тонкие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами
• Размножение МБТ происходит путем простого деления на две клетки
• Цикл деления занимает 12-20 часов

Микобактерии туберкулеза (электронная микроскопия)

Строение и свойства МБТ

МБТ неподвижны, не образуют спор и капсул, являются аэробами, не выделяют экзотоксины и гистолитические ферменты

На свойстве кислотоустойчивости МБТ основана их окраска по методу Циль – Нильсена

Микроскопически при окраске по Циль-Нильсену МБТ выглядят как красного цвета палочки, расположенные на синем фоне мазка

Если такие палочки обнаружены в мазке, то их называют кислотоустойчивыми бактериями – КУБ

КУБ в мокроте

Идентифицировать КУБ как туберкулезные микобактерии можно культуральным методом

Для этого их выращивают на твердой питательной среде Левенштейна-Йенсена при температуре 37-38 С и при наличии кислорода

Колонии появляются на 14-30-й день, в среднем врач получает результат из бактериологической лаборатории через месяц

Колонии МБТ на среде Левенштейна-Йенсена

Патогенез туберкулеза

Выделяют два периода: первичный и вторичный .

Первичный: начинается после первого попадания в организм вирулентных МБТ

Попавшие в легкие МБТ:

• Размножаются и формируют первичный легочный аффект (3)
• Распространяются по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфангита (2)
• Достигают регионарные лимфатические узлы, вызывая специфический лимфаденит (1)

Первичный

туберкулезный комплекс

. В 90% случаев формируется в верхних и средних отделах легких

• Из места первичного поражения МБТ проникают в кровь, возникает бактериемия
• В результате в легких и других органах формируются гематогенные очаги-отсевы или постпервичные очаги
• В дальнейшем они могут стать источниками внелегочных форм туберкулеза или реактивации инфекции в будущем
• В большинстве случаев первичное инфицирование не приводит к развитию заболевания

Вторичный туберкулез – это туберкулез у ранее инфицированных лиц

Возможно:

• Повторное заражение МБТ (экзогенная суперинфекция)
• Активация остаточных изменений (эндогенная реактивация)

Условием развития вторичного туберкулеза является угнетение клеточного иммунитета

Морфологическая основа - туберкулезная гранулема (бугорок) с казеозным некрозом в центре

Туберкулезная гранулема у ВИЧ-негативного

Туберкулезная гранулема у ВИЧ-инфицированного

Зона казеозного некроза окружена слоем из эпителиоидных клеток (в т. ч. Пирогова-Лангханса), макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток

Выявление туберкулеза

Активный (инициатива со стороны медицинской службы)

Методы обследования активного выявления:

• Клинический скрининг населения методом опроса Радиологический (флюорография) с 15 лет Туберкулинодиагностика у детей от 1 до 14 лет
• Клинический скрининг населения методом опроса
• Радиологический (флюорография) с 15 лет
• Туберкулинодиагностика у детей от 1 до 14 лет

Пассивный (инициатива со стороны пациентов) - метод «По обращаемости»

• Пассивный (инициатива со стороны пациентов) - метод «По обращаемости»

По обращаемости не всегда предполагает наличие жалоб. Человек может сам прийти на проф. Осмотр, но это не скрининг! Это пассивный метод!

1. Клинический скрининг.

Проводят метом опроса. Подлежат:

• Обязательно : все лица, которые обращаются в учреждения здравоохранения за любой медицинской помощью или услугой
• Рекомендательно : все население (взрослые и дети) – не реже 1 раза в год с учетом ранее проведенного скрининга

Опросный лист для проведения клинического скрининга

№

п/п

Вопросы

1

Да

Есть ли у Вас кашель или покашливание более 2-х недель?

2

Нет

Заметили Вы в последнее время повышенную утомляемость и слабость?

3

Есть ли у Вас повышенная потливость, особенно ночью?

4

Уменьшился вес Вашего тела по неопределенным причинам?

5

Есть ли у Вас в последнее время повышение температуры тела (имеет значение даже незначительное повышение – до 37,0-37,2 °С)?

6

Есть ли у Вас одышка при незначительной физической нагрузке?

7

Беспокоит Вас иногда боль в грудной клетке?

8

Имели Вы контакт с больным туберкулезом в течение последних 6-ти месяцев?

9

У Вас есть хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта, диабет или другое заболевание, которое приводит к снижению иммунитета?

10

Имели Вы в течение последних 3-х месяцев серьезный стресс

(смерть близкого человека, развод, потеря работы и т.д.)

• Если получен ответ « да » на любой из вопросов 1-7 , то больного следует направить на первичную диагностику туберкулеза

• Если получен ответ « да » на вопросы 8-10 , то такого человека следует направить на профосмотр

Категории населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Социальные группы риска

Медицинские группы риска

• Освобождающиеся из мест лишения свободы (в течение 1 мес. после регистрации в структурах МВД ДНР по м/ж и через 6 месяцев)
• Лица, пребывающие в СИЗО (при поступлении, в дальнейшем - не реже 1 раза в год)
• Клиенты социальных учреждений и структур для временного пребывания, в т.ч. БОМЖи (при поступлении, в дальнейшем - не реже 1 раза в год)
• Клиенты социальных учреждений и структур для постоянного длительного проживания (интернаты для взрослых);
• Проживающие в общежитиях всех типов

• ВИЧ-инфицированные
• Больные сахарным диабетом
• Больные, постоянно принимающие системные глюкокортикоиды, цитостатики
• Пациенты с профессиональными заболеваниями легких
• Больные ХОЗЛ
• Переболевшие пневмониями и плевритами (в течение года после выздоровления)
• Лица, состоящие на диспансерном учете у нарколога
• Взрослые, состоящие на диспансерном учете у фтизиатра
• (после излечения туберкулеза или как контактные)
• Родильницы до выписки из родильных отделений
• Подростки 15-17 лет
• Пациенты психиатрических стационаров

• Флюорография. Проводят с 15 лет. Обязательные контингенты :

• Лица, контактирующие вовремя работы с детьми и подростками
• Работники с вредными условиями труда
• Работники пищевых предприятий, торговли
• Учебные коллективы
• Медицинские работники, работники аптек и фармацевтических производств
• Работники коммунально-бытовых услуг
• Работники животноводческих ферм

Флюорография проводится 2 раза в год :

• Лицам, контактирующим с больными активным туберкулезом
• Лицам, находящимся в местах лишения свободы в следственных изоляторах (СИЗО)

Флюорография проводится 1 раз в год:

• Лицам из групп риска заболеваемости туберкулезом
• Обязательным контингентам

Флюорография проводится 1 раз в 2 года:

Остальному здоровому населению

Изменения на флюорограмме, характерные для туберкулеза

• Очаговые, инфильтративные тени разной интенсивности в легких
• Полостные образования в легких
• Диссеминированные, диффузные изменения в легких
• Жидкость в плевральной полости
• Увеличенные внутригрудные лимфоузлы.

Людей, у которых выявлены такие изменения, необходимо направить на первичную диагностику туберкулеза

Туберкулинодиагностика

Проба Манту – выявление изменений реактивности организма человека, возникших в результате инфицирования или вакцинации БЦЖ.

Проводится практически здоровым детям ежегодно в возрасте от 0 до 14 лет, в первую очередь, в группах риска заболевания туберкулезом

Используется туберкулин ППД - очищенный белковый дериват культуры МБТ и продуктов их жизнедеятельности (Pur ified P rotein D erivat ive )

• Применяется единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами)

Цель :

1. Выявление групп риска (вираж туберкулиновых реакций, нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергические реакции)

2. Отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ

Техника: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина, вводят строго внутрикожно 0,1 мл

При правильном введении появляется «лимонная корочка» (1)

Учитывают через 72 часа, измеряя размер папулы прозрачной линейкой по оси, перпендикулярной оси предплечья (2)

1

2

В зависимости от размеров папулы выделяют:

• Отрицательную пробу: папула отсутствует или имеется след от укола (уколочная реакция)
• Сомнительную: папула 2-4 мм или гиперемия любых размеров
• Положительную: папула более 5 мм

Положительные пробы :

Гипоергические: папула 5 - 11 мм

Нормергические : папула 12 - 16 мм

Гиперергические:

• Папула 17 мм и более у детей и более 21 мм у взрослых
• Наличие везикулы, некроза, лимфангита при любом размере папулы

A B

Гиперергическая проба Манту: с некрозом (A) и везикулой (B)

• Вираж – переход отрицательной пробы Манту в положительную впервые в жизни
• Нарастание туберкулиновой чувствительности – увеличение размера папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом
• Гиперергические пробы Манту
• Высокая чувствительность к туберкулину – размер папулы 15 мм и более

Детей с такими изменениями следует направить на первичную диагностику туберкулеза

Диаскинтест

• Кожная проба с антигеном туберкулиновым рекомбинантным (АТР)
• Содержит антигены, которые есть только у вирулентных МБТ, поэтому не реагирует с вакцинным иммунным ответом
• У лиц, привитых БЦЖ, но не инфицированных МБТ, реакция отсутствует
• Выполняется так же, как проба Манту

Реакция может быть:

Отрицательной  – отсутствие папулы и гиперемии

Сомнительной  – гиперемия без папулы

Положительной  – папула любого размера

Методы выявления по обращаемости

Сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование пациента

Если кашель с мокротой и другие жалобы сохраняются больше 2-3 недель , то такой больной должен быть направлен на первичную диагностику туберкулеза

Первичная диагностика туберкулеза

Проводится во всех лечебных учреждениях

1. Двукратная микроскопия мазка мокроты на наличие КУБ (при выделении мокроты)

2. Рентгенография органов грудной клетки

! Для сбора мокроты у детей используют промывные воды желудка, реже- промывные воды бронхов

Одновременно назначают:

• Общий анализ крови
• Исследование крови на антитела к ВИЧ
• Детям - пробу Манту (диаскинтест)
• Всех ВИЧ-инфицированных лиц направляют на консультацию инфекциониста

Тактика врача

Если КУБ обнаружены , то больного в хирургической маске доставляют в противотуберкулезный стационар санитарным транспортом

Если КУБ не обнаружены и на рентгенограмме изменений нет, то необходимости в дальнейшем обследовании нет

Если КУБ не обнаружены , но в легких выявлены инфильтраты или очаги , то назначают:

• Курс лечения антибиотиками на протяжении 2 недель
• Посев мокроты на патогенную и условно патогенную флору с антибиотикограммой
• Не применяют препараты с туберкулостатическим действием: рифампицины, аминогликозиды, фторхинолоны

• Если на контрольной рентгенограмме изменения в легких исчезли, то у больного была пневмония
• Если рентгенологическая динамика отсутствует, это может быть туберкулез, и больного направляют к фтизиатру

Больного сразу направляют к фтизиатру, если:

• В мокроте обнаружены КУБ
• КУБ в мокроте нет, но на рентгенограмме:

• Мелкоочаговая диссеминация
• Деструкции
• Увеличение внутригрудных л/узлов

Окончательное подтверждение диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях путем более расширенного обследования

Благодарю за внимание !