ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСТВЕ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИ СКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИЯ

По ПМ 02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

Раздел 4. Осуществление лечебно-диагностических вмешательств в акушерстве и гинекологии

Тема: «ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСТВЕ»

Специальность: 060501 Сестринское дело

(базовый уровень)

Купино

2016

Рассмотрена на заседании

предметно-цикловой методической комиссии профессиональных модулей

Протокол № ____ « ___ » ____________ 2016г.

Председатель

______________________ Скитович Н.В.

Автор-составитель: преподаватель Савельева О.Ю.

Купино

2016

Пояснительная записка

к методической разработке ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 4. Осуществление лечебно-диагностических вмешательств в акушерстве и гинекологии

Тема: «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве».

Методическое пособие разработано для преподавателя с целью формирования знаний по теме «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве» Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям по ФГОС III поколения, для использования на теоретическом занятии в рамках специальности 060501 Сестринское дело (базовый уровень подготовки).

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен знать:

• причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, принципы организации и способы оказания сестринской помощи, принципы применения лекарственных средств.

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Изложение нового материала» (приложение №1), «Физкультминутка реализация ОК 13» (приложение №2) «Самостоятельная работа студентов» (приложение№3).

УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Тема занятия «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве»

Место проведения кабинет оказания акушерско-гинекологической помощи.

Продолжительность проведения занятия 90 минут

Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.

Цели занятия:

1. Образовательная: Обеспечить обучающихся новыми знаниями об особенностях сестринского ухода при нормальном течении беременности, родов и послеродового периода.

2. Воспитательная: Формирование сознательного отношения к процессу обучения.

3. Развивающая: Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. (ОК 1). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для составления и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), решать проблемы, оценивать риски и принимать решения в нестандартных ситуациях (ОК 3), вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных задач (ОК 13).

Требования ФГОС к уровню подготовки студента: студент должен знать причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, принципы организации и способы оказания сестринской помощи, принципы применения лекарственных средств.

Формируемые компетенции: ОК 1, ОК 4, ОК 3, ОК 12, ОК 13.

Междисциплинарная интеграция:

ОП 01 Основы латинского языка с медицинской терминологией

ОП 03 Анатомия и физиология человека

ПМ 02

МДК.01.01. Здоровый человек и его окружение

ОП 07 Фармакология

ОП 05 Генетика человека с основами медицинской генетики

Методическое обеспечение занятия: Тестовые задания для закрепления материала.

Домашнее задание: конспект лекции, Славянова И.К.: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» 2011г., стр. 93-125

Задания для внеаудиторной работы студентов:

1. Составление беседы с роженицей о предстоящих родах,

2. Составить план обучения родильницы по питанию, гигиене, послеродовой контрацепции.

Перечень литературы:

Основная: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии М.В. Дзигуа, Е.А Лунякина «АНМИ» 2005.

Дополнительная: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии И.К Славянова «Феникс» 2011, Акушерство Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г Дражина «Оникс» 2007

Описание хода занятия

№	Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций	Ориентировочное время	Содержание этапа. Методическое обоснование
1.	Организационный момент Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность	2 мин.	Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2.	Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование ОК 1; Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста	3 мин.	Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
4.	Изложение нового материала (приложение №1) Цель- сформировать знания по основам социальной психологии	65 мин	Проблемный метод изложения материала
5.	Физкультминутка: реализация ОК 13 (приложение № 2) Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей	3 мин	Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
6.	Методические указания к проведению самостоятельной работы по выполнению ОК 12 Цель: организовать студентов для самостоятельной работы	3мин	Преподаватель поясняет этапы самостоятельной работы: выполнить тестовые задания.
7.	Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 3; ОК 4; ОК 12. (приложение №3) Цель: сформировать знания по основам социальной психологии	10 мин.	Выполнение студентами тестов и заданий.
8.	Подведение итогов (приложение № 4)	2 мин.	Обсуждаются итоги самостоятельной работы студентов и выставляются оценки с комментариями.
9.	Задание на дом	2 мин.	Лекция, учебное пособие Славянова И.К. : , Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» 2011г., стр. 93-125 Задания для внеаудиторной работы студентов: Составление беседы с роженицей о предстоящих родах, Составить план обучения родильницы по питанию, гигиене, послеродовой контрацепции
	Всего	90 мин

Приложение №1

Роды  – это сложный многоступенчатый физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением (прохождением из матки через родовые пути женщины плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями – плацентой, оболочками, околоплодными водами). От правильности ведения родов во многом зависит их исход, как для матери, так и для плода.

Причины наступления родов многообразны и до настоящего момента не изучены. Начало родовой деятельности обусловлено сложной гормональной перестройкой женского организма, связанной со «старением» плаценты, с одной стороны, и «недовольством» плода по этому поводу, с другой. Первый сигнал к началу родов дает малыш: ему становится тесно, плацента стареет, к ребенку начинает поступать меньше кислорода и питательных веществ. По этому сигналу в головном мозге у беременной благодаря сложным биохимическим процессам формируется так называемая родовая доминанта, активируются определенные механизмы ЦНС, изменяется соотношение гормонов: уровень прогестерона, "охраняющего" беременность, снижается, зато растет количество эстрогенов - гормонов, готовящих матку к родам. Под их воздействием шейка матки размягчается и укорачивается, а на процесс возникновения схваток и последующих регулярных сокращений матки оказывают воздействие простагландины и окситоцин.

Роды редко наступают неожиданно и внезапно. Началу родов предшествует ряд симптомов, объединенных в понятие – предвестники родов – это признаки, указывающие на приближение родов. Предвестники родов появляются за 7-10 (14) дней до родов.

• Опускание высоты стояния дна матки, беременной становится легче дышать;

• Опущение предлежащей части ко входу в малый таз;

• Уменьшение веса беременной (до 400-1000г);

• Выделение из влагалища слизистого секрета – «слизистой пробки»;

• Появление периодически возникающих нерегулярных сокращений матки (ложные схватки), не мешающих женщине спать. Они не особенно беспокоят женщину и способствуют созреванию шейки матки, но не приводят к раскрытию.

• Созревание шейки матки (под воздействием гормонов шейка матки укорачивается и размягчается), которые может оценить врач при проведении влагалищного исследования.

Роды бывают:

1. Своевременные (срочные) роды - начинаются в сроки 38-40 неделя беременности, когда плод становится зрелым и способным к внутриутробному существованию.

2. Преждевременные роды – наступают при сроке 22-37 недель,

3. Запоздалые роды – наступают после 41-42 недель.

Принято различать три периода родов:

• I период - период раскрытия шейки матки;

• II период - период изгнания плода;

• III период – рождение последа (последовый).

Продолжительность родов: средняя продолжительность физиологических родов у первородящей -  12-14 часов:

Самым длительным и болезненным является I период - 11-12ч,

II период - 30-60 минут до 2 часов.

У повторнородящих роды протекают быстрее:

• I период - 7-10 часов,

• II период – от нескольких минут до 1 часа.

• III период родов - 15-20 минут, до 30 минут.

Уход за роженицей в первом периоде родов.

При поступлении роженицы в родильное отделение в комнате-фильтре она снимает верхнюю одежду, получает обеззараженные тапочки и у нее осматривают кожные покровы, измеряют температуру тела, проверяют на педикулез, измеряют АД на обеих руках. Беременная взвешивается, измеряется ее рост. Проводится сбривание волосяного покрова с подмышечных впадин и с наружных половых органов, ставится очистительная клизма, роженица принимает душ, соски и околососковые кружки обрабатываются 1% раствором бриллиантового зелёного, а ногтевые ложа на руках и ногах – раствором йодоната. Роженица одевается в стерильную рубашку, ей выдаётся стерильная подкладная.

В приёмном отделении на роженицу заводится история родов. Проводится сбор анамнеза, объективное обследование по системам и органам, наружное акушерское исследование, наблюдают за родовой деятельностью, выделениями. Берут кровь на группу, резус-фактор, СПИД, свёртываемость крови, мочу на белок. Из приёмного отделения роженица переводится в предродовую палату родильного отделения, где ведётся сестринский процесс средним медицинским работником (выявление проблем, постановка целей, способ их решения)

Первый период родов

Период раскрытия шейки матки начинается с появления регулярных схваток (регулярные, непроизвольные сокращения мышц матки, которыми роженица не может управлять), по 20 сек. с промежутками 15 мин., затем усиливаются и в норме самая длинная схватка длится 60 сек. с паузами 2-3 мин., и заканчивается открытием маточного зева на 10-12 см. Раскрытие шейки матки у первородящей начинается с открытия внутреннего зева, затем наружного, а у повторнородящей – происходит одновременно. (Смотрите слайд № 1).

Каждая схватка представляет собой сокращение мускулатуры матки, которая идет от дна к нижнему сегменту матки. При этом повышается внутрибрюшное давление, и плодный пузырь вклинивается в просвет шейки матки, растягивая её. После разрыва плодного пузыря и отхождения околоплодных вод (воды делят на передние -100-150мл., и задние) растяжению шейки матки способствует головка плода. При нормальных родах околоплодные воды изливаются в конце I периода (своевременное излитие околоплодных вод). Иногда околоплодные воды изливаются до начала родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод) или в начале родов при небольшом открытии шейки матки (раннее излитие околоплодных вод). Такие роды затягивать нельзя, т. к. увеличивается безводный промежуток, что может способствовать инфицированию в родах. Несвоевременное излитие вод может также вызвать гипоксию (нехватку кислорода) у плода. Если же плодный пузырь остается целым до полного открытия ШМ, его следует вскрыть (амниотомия), т. к. рождение ребенка с натянутыми на головку плодными оболочками представляет большую опасность: от этого у роженицы может возникнуть кровотечение, а новорожденный при первом вздохе захлебнется водами. С началом схваток пациентке не следует торопиться лечь в постель. Когда роженица находится в положении стоя или прохаживается, схватки ощущаются менее болезненно, боль в пояснице уменьшается, головка плода лучше приспосабливается к размерам таза мамы. Если женщина все же легла или села, ей следует чаще менять положение (конечно, такая активность во время родов должна быть одобрена врачом).

В первом периоде родов основная проблема – это боль и волнение за исход родов. Медсестра своим поведением, уверенными действиями должна вызвать доверие роженицы. Необходимо успокоить роженицу и напомнить о методах обезболивания, которые изучала на занятиях по подготовке к родам.

В предродовой должны быть обычные кровати, шкаф для медикаментов и инструментов, стол для письменных работ и столик со стерильным материалом, раковина, щетки, мыло, полотенце.

Роженицу укладывают в постель, если не отошли воды, ей разрешается вставать. В течение первого периода родов необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, АД, частотой пульса, многократно проводить наружное акушерское исследование – запись делается через каждые 2-3 часа. Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток). Обращают внимание на форму матки, высоту стояния ее дна, нахождение предлежащей части. Выслушивание сердцебиения плода до излития околоплодных вод проводится через каждые 15—20 мин, а после отхождения вод — каждые 5-10 мин. Стойкое изменение сердцебиения плода (менее 110 ударов в минуту или свыше 160 ударов в минуту), (норма- 120-140 ударов в минуту), а также изменение в ритме и четкости ударов сигнализируют об угрожающей внутриутробной гипоксии плода и требуют немедленного вмешательства. Диета роженицы должна включать легкоусвояемую калорийную пищу: сладкий чай, кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши, шоколад. При родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника роженицы, так как их переполнение приводит к ослаблению родовой деятельности. Поэтому роженице рекомендуют мочиться каждые два-три часа; если этого не происходит, производят катетеризацию мочевого пузыря. При длительности I периода свыше 12 ч ставят повторно очистительную клизму.

Во время родов в условиях родильного дома помощь роженице оказывают акушерки и врачи. Их деятельность в различные периоды родов носит разнообразный характер и направлена на обеспечение нормального функционирования всех органов и систем как роженицы, так и плода, а также на удовлетворение потребностей, связанных с жизнедеятельностью и процессом родов.

Таблица. Основные направления деятельности сестринского персонала во время родов Потребность Способ удовлетворения Направления деятельности сестринского персонала 1. Дыхание Обеспечивается естественным путем. В периоде раскрытия: при приближении схваток — глубокое, при схватках — поверхностное, учащенное. В периоде изгнания — использование грудного дыхания, при рождении головки — через рот, часто и поверхностно Рекомендации по правильному дыханию в различные периоды родов, в зависимости от наличия схваток или в паузах между ними 2. Потребление жидкости Самостоятельно, ограничивается Контроль за потреблением жидкости 3. Питание Голодание Контроль 4. Физиологические отправления Самостоятельно; в случаях затруднений — постановка мочевого катетера. Очистительная клизма перед родами, в случае необходимости — повторно в родах Контроль состояния при опорожнении кишечника после очистительной клизмы 5. Личная гигиена Санитарная обработка в приемно-смотровом отделении Осуществление мероприятий по санитарной обработке, обмывание половых органов при катетеризации мочевого пузыря 6. Активная деятельность (движения) и отдых Двигательная активность ограничена Контроль за общим состоянием роженицы 7. Поддержание безопасной среды Обеспечивается медицинскими мероприятиями Соблюдение мер инфекционной безопасности, контроль за общим состоянием 8. Социальные потребности: а) общение: б) социальные контакты; в) стремление к самоутверждению Возможно присутствие кого-либо из ближайшего окружения Психологическая поддержка беременной и ее окружения

Правильное дыхание в процессе родов помогает ускорить родовую деятельность, а также способствует снижению болевых ощущений во время схваток.
Самое главное с наступлением регулярных схваток не пытаться перетерпеть и зажать боль. Особенно нельзя кричать и напрягаться, потому как от этого будет еще хуже: болевые ощущения не уменьшаться, а возможно будут казаться более сильными, только ко всему этому добавиться еще и усталость. При напряжении на каждой схватке родовая деятельность подавляется, в результате чего шейка матки не раскрывается быстро и на нужную величину, от чего затягивается весь процесс родов и, возможно, врачам придется обезболивать роды или стимулировать родовую деятельность. Кроме того, не расслабляясь, а зажимаясь на схватках малыш получает меньше кислорода, чем ему требуется, а это непременно скажется на его состоянии здоровья и дальнейшем развитии. Так, чаще всего, дети, которые во время родов перенесли гипоксию или другими словами кислородное голодание, имеют некоторые трудности в адаптационный период, расстройства нервной системы и возможные головные боли в более старшем возрасте. Основное дыхание, которое применяется в начале схваток – это длинный вдох и еще более длинный выдох. Вдох делается носом на 4 счета, выдох делается через рот губами, сложенными «трубочкой», на 6 счетов. Выдох всегда делается немного длиннее, чем вдох. Такое дыхание способствует расслаблению и активному насыщению крови кислородом. Потому как чем полноценнее вдох и выдох, тем больше воздуха получит организм матери, а, следовательно, и ребенка. Главное не забывать основное правило: вдох делать носом, выдох -ртом. 

Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода. Это делается или с помощью аускультации или аппаратными методами, о чем упоминалось ранее.

Учитывая, что при родах приобретает особое значение соблюдение асептики и антисептики, наружные половые органы роженицы обрабатывают дезраствором каждые шесть часов, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием, которое проводится при поступлении в родильное отделение, сразу же после отхождения околоплодных вод, а также при необходимости уточнения диагноза. Об отошедших водах, их характере и количестве судят по стерильной подкладной пеленке.

Если околоплодные воды окрашены меконием, это свидетельствует о гипоксии плода. Кровянистые выделения появляются при травматизации родовых путей или отслойке плаценты. Для ускорения раскрытия шейки матки вводятся спазмолитики.

В конце I периода родов у женщины появляется желание тужиться. Это происходит из-за того, что плод, продвигаясь по родовым путям, начинает давить на прямую кишку. Однако тужиться женщине еще рано - нужно подождать, пока головка плода пройдет все плоскости малого таза, повернется и установится подзатылочной ямкой под лонным сочленением. Только тогда при помощи потуг произойдет рождение ребенка

Уход за роженицей во II периоде родов.

После отхождения околоплодных вод и полного открытия шейки матки роженицу необходимо на каталке перевезти в родильный зал и уложить на специальную кровать Рахманов. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, что способствует более легкому продвижению плода через родовой канал. Для усиления потуг роженице рекомендуют держаться за край кровати или «вожжи». Родзал должен быть оборудован индивидуальными комплектами стерильного белья (одеяло и три хлопчатобумажные пеленки) и индивидуальными стерильными комплектами для обработки новорожденного (два зажима Кохера, скоба Роговина или стерильные маленькие салфетки треугольной формы, щипцы для наложения скобы Роговина, пипетка, ватные шарики, сантиметровая лента, три клеенчатых браслета, аппарат для отсоса слизи или баллон с катетером).

Максимальная нагрузка на организм роженицы приходится на II период родов, а так как частые и продолжительные потуги при продвижении через родовой канал приводят к снижению доставки кислорода к плоду, необходимо особенно тщательно наблюдать за состоянием плода в этом периоде родов. Наблюдая за роженицей, нужно следить за ее общим состоянием, частотой пульса, АД, дыханием, ухудшением зрения, характером родовой деятельности. На высоте одой из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще затылок). В паузах между потугами она скрывается – это врезывание. Если предлежащая часть появляется из половой щели и в паузу уже не исчезает – это прорезывание. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Необходимо вымыть руки, как перед операцией, надеть стерильный халат и стерильные перчатки. Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода.

На ноги роженице надевают бахилы, а заднепроходное отверстие, бедра и голени отгораживают стерильной простыней, подложенной под крестец роженицы, наружные половые органы роженицы необходимо продезинфицировать – 1% йодонатом.

В момент прорезывания головки приступают к приему родов. Роженице оказывают ручное пособие, носящее название «защита промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером, не допустить травмирование плода и мягких родовых путей матери (промежности). Принимающий роды должен стоять справа от роженицы.

- 1 момент – заём ткани у клитора: указательным и большим пальцем левой руки медсестра опускает ткань вульварного кольца от клитора к задней спайке, к акушерской промежности.

- 2 момент – помощь в разгибании головки: с момента рождения теменных бугров левая рука захватывает головку, а правая рука умывательным движением снимает вульварное кольцо постепенно с лобика, носика, подбородочкака.

- 3 момент – помощь в повороте головки: медсестра захватывает ладонями боковые части лица и помогает повернуться головке личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

- 4 момент – помощь в выведении плечиков: медсестра проводит тракцию (влечение) головки кпереди, помогая зафиксироваться переднему плечику и родиться заднему, затем делается тракция головки кзади – рождается переднее плечико.

- 5 момент – выведение туловища: указательные пальцы подводят подмышки плода, медсестра захватывает грудную клетку в кольцо и выводит плод, который укладывается на лоток между ног матери.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

В родах малышу необходимо преодолеть так называемый родовой канал. Начало этого канала образовано костями малого таза матери, состоящего из крестца и копчика сзади, левой и правой подвздошных костей сбоку и спереди, где они переходят в лобковую кость. С началом родов головка плода прижимается ко входу в малый таз и затем под воздействием схваток, постепенно приспосабливаясь, преодолевает этот сложный путь, в конце которого оказывается в плоскости выхода из малого таза. Затем под воздействием потуг ребенок выходит из родового канала наружу, рождается.

Первый момент - сгибание головки - происходит на границе широкой и узкой части малого таза (слайд № 2). По мере сгибания и опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого и является проводной (ведущей) точкой (самая низко расположенная точка на головке, первой проходящая плоскости таза). Головка проходит плоскости таза малым косым размером, имеющим диаметр 9,5 см - от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки, и окружность 32 см.

Стреловидный шов пальпируется в поперечном или в одном из косых размеров малого таза.

Слайд № 2 Слайд № 3

Второй момент - внутренний поворот головки -

совершается вокруг продольной оси в узкой части полости таза и обусловлен формой родового канала (слайд № 3). При этом затылок приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением и образует первую точку фиксации. Клиническим проявлением завершенного внутреннего поворота является врезывание головки в вульварное кольцо.

Третий момент - разгибание головки - происходит в плоскости выхода таза (слайд № 4). Мышечно-фасциальный отдел тазового дна способствует отклонению головки плода к лону. Головка разгибается вокруг точки фиксации. Клинически этот момент соответствует прорезыванию и рождению головки.

Слайд № 4 Слайд № 5

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (слайд № 5). Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный или один из косых размеров входа в малый таз и винтообразно продвигаются по родовому каналу. При этом distantia biacromialis переходит в узкой части малого таза в прямой размер и передается родившейся головке. Затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает под лонную дугу. Между передним плечиком на границе средней и верхней трети плеча в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации.

Пятый момент - сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение всего плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее несколько задерживается копчиком и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.

Первый туалет новорожденного

 Заранее перед родами подготавливается стерильный индивидуальный комплект для новорожденного: катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, 3 стерильные пеленки, 2 зажима Кохера, палочки с ватой для обработки пуповины, ножницы, одеяло, скобка Роговина, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи. Сразу же после рождения головки производят с помощью электроотсоса или обычной груши отсос слизи из носовых ходов и ротика плода. После этого новорожденный делает первый вдох, издает крик и начинает активные движения конечностей. Кожные покровы и видимые слизистые розовеют. С целью профилактики офтальмобленнореи в глазки ребенка закапывают 30%-ный раствор Сульфацила натрия дважды: сразу после родов и через 2 ч после родов. Девочкам в половую щель закапывают по 1 – 2 капли 1 – 2 % раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики; После прекращения пульсации сосудов пуповины на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим — на 2 см выше первого. Пуповину между зажимами обрабатывают 96°-ным спиртом и пересекают ножницами. Слайд № 6

Место среза обрабатывают йодом. Матери сообщают о поле ребенка и показывают его. Затем приступают к процедурам: новорожденного обмывают под проточной водой с детским мылом (снимая родовую смазку, кровь), осторожно вытирают пеленкой и кладут на подогреваемый столик.

После этого проводится вторичная обработка пуповины. Участок от пупочного кольца на расстоянии 5 см протирается 96°-ным спиртом. На расстоянии 0,3—0,5 см накладывается зажим Кохера на 1-2 мин. Затем его снимают и на это место накладывают металлическую скобку Роговина или туго перевязывают треугольной марлевой салфеточкой. Обрабатывают культю пуповины 5%-ным раствором перманганата калия (или брильянтовым зелёным) и сверху культи накладывают марлевую повязку. Пупочная ранка заживает через 2—3 дня. Медсестра удаляет с кожи новорожденного первородной смазки, слизи осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой, а затем, вытерев, обработать салфеткой с маслом. Сразу же после родов и через 5 мин проводится оценка новорожденного по шкале Апгар,

Оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР

Оценка 1 —3 балла свидетельствует о крайне тяжелом состоянии новорожденного (белая асфиксия), 4—6 баллов — состояние средней тяжести (синяя асфиксия), 7—10 баллов — состояние удовлетворительное. Однако в большинстве случаев в первую минуту новорожденных оценивают в 7—8 баллов за счет сниженного мышечного тонуса и акроцианоза, а через 5 мин эта оценка возрастает до 8—10 баллов.

Примечание: все, что соприкасается с новорожденным, должно быть стерильным.

Вслед за первичным туалетом новорожденного обязательно производится его антропометрия, в состав которой входят:

1. взвешивание производят на весах, покрытых индивидуальной стерильной пеленкой;

2. измерение длины тела ребенка проводят на столе, к торцу которого прикрепляют сантиметровую ленту. К ней после измерения прикладывают полоску клеенки, которой измеряли ребенка.

После антропометрии на запястье и голеностоп новорожденного закрепляют марлевыми завязками клеёнчатые браслетки, на которых написаны ФИО матери, дата и время рождения, пол, масса и длина тела ребёнка, номер истории родов. Затем ребёнка завёртывают в стерильные пелёнки и одеяло. Через 2ч с момента рождения ребенка переносят в палату новорожденных.

Уход за роженицей в III периоде родов

Ведение III периода родов – выжидательное. Третий период родов называется последовым (происходит рождение последа -это плацента, пуповина, плодные оболочки) - является самым коротким. После того как разрезали пуповину, акушерка катетером выводит мочу из мочевого пузыря женщины (очень важно, чтобы он не был переполнен, т. к. это снижает тонус матки, что может быть причиной послеродового кровотечения).

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: "Руки прочь от последовой матки".

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении:

• за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии),

• за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно),

• за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)

• за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения - переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут. Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

• при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа;

• при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения последа:

1.появление лёгких схваток,

2.дно матки несколько поднимается от первоначального уровня и отходит в сторону от срединной линии вправо, (слайд № 7)

Слайд № 7

3.при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины с зажимом не втягивается в половую щель, а наоборот, опускается.

После отделения последа у роженицы появляется желание потужиться, и послед рождается самостоятельно. Медсестра принимает плаценту следующими способами:

Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Плацента может родиться материнской (блестящая – на ней определяется пуповина) и плодовой (матовая – состоящая из долек) поверхностью. Осматривают послед на нарушение целостности, измеряют и взвешивают. После этого делают наружный массаж матки, кладут лед на низ живота. Лед нужно держать в течение 2 ч после родов, т. к. холод помогает сокращению мышц матки. При обнаружении остатков плаценты или её оболочек в полости матки – проводится ручной контроль полости матки с целью удаления остатков плаценты. Наблюдается небольшая кровопотеря в пределах 200-250 мл (0,5% от массы тела), которая считается физиологической. На этом завершается родовой акт, и женщину называют родильницей.

При отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом.

Способ Абуладзе

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать справа, сбоку от роженицы.

5. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.

6. Предложить женщине потужиться.

Слайд № 8

Способ Гентера

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Сжать кисти обеих рук в кулаки.

6. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.

7. Запретить роженице тужиться.

8. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Слайд № 9

Способ Креде-Лазаревича

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.

6. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.

7. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

Слайд № 10

Если медицинская сестра при наблюдении за роженицей в третьем периоде родов замечает ухудшение общего состояния (побледнение, головокружение, головная боль, падение АД, изменение в дыхании, отклонения в пульсе, кровотечение из половых путей) она должна немедленно вызвать врача, сообщив ему об изменениях, До прихода врача она должна уметь оказать неотложную помощь, дать холод, определить повторно группу крови, подготовить систему для переливания крови, вызвать лаборанта и анестезиолога. В течение 2 часов родильница должна находиться в родзале под наблюдением. После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью "кровь" и направляют в малую операционную. В малой операционной врачу акушер-гинекологу подготавливают всё необходимое для осмотра и восстановления родовых путей. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих можно ограничиться осмотром промежности, контроль шейки матки и стенок влагалища — по показаниям (кровотечение).

Перед переводом:

• оценивают общее состояние родильницы;

• через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки (ВДМ, конфигурация, консистенция, чувствительность при пальпации);

• определяют характер лохий (послеродовых выделений);

• под таз родильнице подкладывают судно и предлагают опорожнить мочевой пузырь; при отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря;

• после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наружных половых органов родильницы;

• делают соответствующие записи в истории родов; родильницу (на каталке), новорожденного переводят в послеродовое отделение.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, а новорожденного — в детскую палату вместе с тщательно оформленными историями родов и новорожденного.

Приложение №2

Физкультминутка

И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.

И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.

И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.

Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп средний.

Приложение №3

Тест контроль

1. Изгоняющие силы в 1-ом периоде родов:
1) схватки;
2) потуги;
3) схватки, потуги;
4) ничего из перечисленного.

2. 2-ой период родов заканчивается:
1) полным открытием маточного зева;
2) рождением плода;
3) рождением последа;
4) излитием околоплодных вод.

3. 1- ый период родов - это период:
1) раскрытия шейки матки;
2) изгнания плода;
3) последовый;
4) ранний послеродовой.

4. Женщина после рождения последа называется:
1) беременной;
2) роженицей;
3) родильницей;
4) ничего из перечисленного.

5. Началом родовой деятельности следует считать:
1) излитие околоплодных вод;
2) регулярные схватки и изменения шейки матки;
3) рождение плода;
4) рождение последа.

6. В норме число сердечных сокращений плода:
1) 110-120 уд. в мин.;
2) 120-140 уд. в мин. ;
3) 150-160 уд. в мин;
4) 160-180 уд. в мин.

Приложение №4

Эталон ответов

1. 1

2. 2

3. 1

4. 3

5. 2

6. 2