Методы исследования в акушерстве и гинекологии

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИ СКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИЯ № 2

По ПМ 02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК 02.01. СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ

Раздел 4. Осуществление лечебно-диагностических вмешательств в акушерстве и гинекологии

Тема: «МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»

Специальность: 060501 Сестринское дело

(базовый уровень)

Купино

2017

Рассмотрена на заседании

предметно-цикловой методической комиссии профессиональных модулей

Протокол № ____ « ___ » ____________ 2017г.

Председатель

______________________ Степанова А.В.

Автор-составитель: преподаватель Савельева О.Ю.

Пояснительная записка

к методической разработке ПМ 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Раздел 4. Осуществление лечебно-диагностических вмешательств в акушерстве и гинекологии

Тема: «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве».

Методическое пособие разработано для преподавателя с целью формирования знаний по теме «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве». Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям по ФГОС III поколения, для использования на теоретическом занятии в рамках специальности 060501 Сестринское дело (базовый уровень подготовки).

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен знать:

• причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, принципы организации и способы оказания сестринской помощи, принципы применения лекарственных средств.

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Изложение нового материала» (приложение №1), «Физкультминутка реализация ОК 13» (приложение №2) «Самостоятельная работа студентов» (приложение№3).

УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ

Тема занятия «Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве»

Место проведения кабинет оказания акушерско-гинекологической помощи.

Продолжительность проведения занятия 90 минут

Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.

Цели занятия:

1. Образовательная: Обеспечить обучающихся новыми знаниями об особенностях сестринского ухода при нормальном течении беременности, родов и послеродового периода.

2. Воспитательная: Формирование сознательного отношения к процессу обучения.

3. Развивающая: Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. (ОК 1). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Осуществлять поиск, анализ и оценку информации, необходимой для составления и решения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), решать проблемы, оценивать риски и принимать решения в нестандартных ситуациях (ОК 3), вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных задач (ОК 13).

Требования ФГОС к уровню подготовки студента: студент должен знать причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, принципы организации и способы оказания сестринской помощи, принципы применения лекарственных средств.

Формируемые компетенции: ОК 1, ОК 4, ОК 3, ОК 12, ОК 13.

Междисциплинарная интеграция:

ОП 01 Основы латинского языка с медицинской терминологией

ОП 03 Анатомия и физиология человека

ПМ 02

МДК.01.01. Здоровый человек и его окружение

ОП 05 Генетика человека с основами медицинской генетики

ОП 07 Фармакология

Внутридисциплинарная интеграция:

«Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве»

«Осуществление организации и оказание сестринской помощи в акушерстве»

Методическое обеспечение занятия: Тестовые задания для закрепления материала. Применение информационных технологий

Домашнее задание: Лекция, учебное пособие Славянова И.К.: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» 2014г., стр227-236

Задания для внеаудиторной работы студентов: Работа с сайтом внеаудиторной работы Moodl/

Перечень литературы:

Основная Сестринское дело в акушерстве и гинекологии И.К Славянова «Феникс» 2014

Дополнительная: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии М.В. Дзигуа, Е.А Лунякина «АНМИ» 2005. Акушерство Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г Дражина «Оникс» 2007

Описание хода занятия

№	Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций	Ориентировочное время	Содержание этапа. Методическое обоснование
1.	Организационный момент Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность	2 мин.	Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2.	Теоретическое осмысление пройденной темы реализация. ОК 4; (приложение № 1) Цель: систематизировать и закрепить полученные знания в форме фронтального опроса (Приложение № 1, №5.)	16 мин.	Входной контроль для проверки сформированного уровня знаний
3.	Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование ОК 1; Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста	5 мин.	Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
4.	Изложение нового материала (приложение №2) Цель- сформировать знания по осуществлению лечебно-диагностических вмешательств в акушерстве и гинекологии	70 мин	Проблемный метод изложения материала. Применение информационных технологий.
5.	Физкультминутка: реализация ОК 13 (приложение № 3) Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей	4 мин	Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
6.	Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 3; ОК 4; ОК 12. (приложение №4) Цель: сформировать знания по пройденной теме (Осмысление и систематизация полученных знаний)	5 мин.	Выполнение студентами тестов и заданий.
7.	Подведение итогов (Приложение № 5)	2 мин.	Обсуждаются итоги самостоятельной работы студентов и выставляются оценки с комментариями.
8.	Задание на дом	2 мин.	Лекция, учебное пособие Славянова И.К.: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» 2014г., стр.83-88.
	Всего	90 мин

Приложение № 1

Входной контроль

Выберите правильный ответ

1.К наружным половым органам женщины относят:
1) матка;
2) влагалище;
3) клитор;
4) яичник.

2. Основная цель акушерско-гинекологической службы

1) сохранение репродуктивного здоровья населения,

2) профилактика абортов и рождение здоровых детей.

3. Во влагалище в норме среда:
1) нейтральная;
2) кислая;
3) щелочная;
4) слабощелочная.

4. Внутренняя оболочка матки:
1) периметрий;
2) миометрий;
3) эндометрий;
4) параметрий.

5. Гормон, вырабатываемый в желтом теле:
1) эстерон;
2) инсулин;
3) окситоцин;
4) прогестерон.

6. Средняя продолжительность менструального цикла:
1) 21 день;
2) 35 дней;
3) 15 дней;
4) 28 дней.

7. Разрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость:
1) овуляция;
2) менструация;
3) пролиферация;
4) секреция.

8. Женский половой гормон:
1) тестостерон;
2) фолликулин;
3) питуитрин;
4) окситоцин

9. Фаза маточного цикла:
1) овуляция;
2) персистенция;
3) пролиферация;
4) атрезия.

10. Мужской половой гормон

1). прогестерон

2). тестостерон

3). Пролактин

4) Окситоцин

11. Оволосение по мужскому типу:

1). треугольником основанием вверх

2). треугольником вершинной вверх

3) Квадратом

12. Функцией яичек у мужчин является

1). образование сперматозоидов
2) выделение спермы
3). выделение жидкости, защищающий слизистую мочеиспускательного канала
4). образование лейкоцитов

13.Слово «акушерство» переводится как

1) помогать при родах,

2) учение о женщин

14.Слово «гинекология» переводится как

1) помогать при родах,

2) учение о женщин

15. «Отцом русского акушерства», называют

1) Н. М. Максимовичу-Амбодику

2) А.Я.Крассовский

3) В. Ф. Снегирёв

4) П.З.Кондоиди

16 Задачи женской консультации заключаются в следующем:

1) проведение работы по контрацепции;

2) санитарно-просветительная работа;

3) внедрение передовых форм амбулаторной акушерско-гинекологической помощи;

4) социально-правовая помощь;

Приложение 2

(Изложение нового материала)

Методы исследования в акушерстве

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ РОЖЕНИЦЫ

С помощью этого метода собирается анамнез, выявляются сестринские проблемы, создается определенное впечатление о беременной.

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

Общий анамнез

• Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

• Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

• Условия труда и быта, материальное положение.

• Вредные привычки беременной (курение, алкоголь, наркотики).

• Наследственность и перенесенные заболевания.

• Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей.

• Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения.

• Аллергоанамнез.

• Перенесенные гемотрансфузии.

Специальный анамнез

• Менструальная функция: 

• время появления менархе и установления менструаций,

• тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.);

• изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов;

• дата последней, нормальной менструации.

• Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

• Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

• Возраст и здоровье мужа.

• Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

• Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход

• Течение настоящей беременности (по триместрам), собрать жалобы и выявить сестринские проблемы:

• 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.

• 2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.

• 3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.

• Определение сроков родов или сроков беременности:

Так как точно срок беременности определить трудно, необходимо знать несколько данных и сопоставить их, сделать вывод.

Срок беременности определяют:

• По первому дню последней менструации (по календарю);

• По первой явке в ж/к (более достоверно, если явка ранняя до 12 недель);

• По шевелению плода. Первородящая ощущает шевеление плода в 20 недель, повторнородящая в 18 недель беременности (считать по календарю);

• По декретному отпуску (он выдается в 30 недель беременности);

• По ВСДМ (I прием Леопольда-Левицкого).

Для определения даты предстоящих родов используют формулу: от первого дня последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней.

В настоящее время с большой точностью определяют срок беременности по УЗИ.

Распознавание беременности проводится на основании данных опроса и объективного обследования. Иногда возникает необходимость в использовании дополнительных методов диагностики беременности.

Диагностика ранних сроков беременности производится на основании выявления предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки – субъективные ощущения беременной:

• Изменения обоняния, аппетита;

• Тошнота, а иногда и рвота по утрам;

• Извращение вкуса;

• Слабость, недомогание, раздражительность, сонливость;

• Пигментация по типу «маски» беременной, сосков и околососковых кружков, по белой линии живота.

Вероятные признаки – объективные изменения половых органов и молочных желёз:

• Задержка менструации;

• Появление молозива из сосков;

• Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• Изменение величины, формы и консистенции матки;

• Увеличение молочных желез

По вероятным признакам ставится диагноз беременности ранних сроков, в сомнительных случаях для выявления плодного яйца назначают УЗИ.

Достоверные (несомненные) признаки беременности появляются в более поздние сроки (12-20 недель) и свидетельствуют о наличии плода в матке:

• Пальпация частей плода;

• Выслушивание сердцебиения плода;

• Ощущение женщиной шевелений плода;

• Определение движения плода, которое определяется обследующим;

• Дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологическое исследование, кардиотокография, ЭКГ, ФКГ, кордоцентез).

ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т.д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы. Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки. Как алиментарное, так и эндокринное ожирение II-III степени неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.

Измеряют рост и определяют массу тела беременной. При определении массы тела следует учитывать не ее абсолютные значения, а индекс массы тела, который рассчитывается с учетом роста пациентки [масса тела в килограммах/(рост в метрах)2], который в норме составляет 18-25 кг/м2. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации, аускультации.

1. Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза (пельвиометрия) имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.

Строение костного таза женщины имеет очень важное значение в акушерстве, так как таз служит родовым каналом, по которому продвигается рождающийся плод. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость состоит из трех сросшихся между собой костей: подвздошной, лонной и седалищной. Кости таза соединены посредством парного, почти неподвижного крестцово-подвздошного сочленения, малоподвижного полусустава – симфиза и подвижного крестцово-копчикового сочленения. Сочленения таза укреплены прочными связками, имеют хрящевые прослойки. Подвздошная кость состоит из тела и крыла, расширенного кверху и заканчивающегося гребнем. Спереди гребень имеет два выступа – передневерхнюю и передненижнюю ости, сзади имеются задневерхняя и задненижняя ости. Седалищная кость состоит из тела и двух ветвей. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху. На задней поверхности ее имеется выступ – седалищная ость. Лонная кость имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.

Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. На передней поверхности основания крестца выступ – крестцовый мыс (промонторий). Верхушка крестца подвижно соединена с копчиком, состоящим из четырех – пяти неразвитых сросшихся позвонков. Различают два отдела таза: большой и малый таз, между ними проходит пограничная, или безымянная линия. Большой таз доступен для наружного исследования и измерения в отличие от малого таза. По размерам большого таза судят о размерах малого таза. В малом тазе различают вход, полость и выход. В полости таза имеются узкая и широкая части. Соответственно этому условно выделяют четыре плоскости малого таза. Плоскость входа в малый таз является границей между большим и малым тазом. Во входе в таз наибольшим размером является поперечный. В полости малого таза условно выделяют плоскость широкой части полости малого таза, в которой прямой и поперечный размеры равны, и плоскость узкой части полости малого таза, где прямые размеры несколько больше поперечных. В плоскости выхода малого таза и плоскости узкой части малого таза прямой размер преобладает над поперечным. В акушерском отношении важными являются следующие размеры малого таза: истинная конъюгата, диагональная конъюгата и прямой размер выхода таза. Истинная, или акушерская, конъюгата представляет собой прямой размер входа в малый таз. Это расстояние от мыса крестца до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. В норме она равна 11 см. Диагональная конъюгата определяется при влагалищном исследовании. Это расстояние между крестцовым мысом и нижним краем симфиза. В норме она равна 12,5–13 см. Прямой размер выхода малого таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза и равен 9,5 см. В процессе родов при прохождении плода через малый таз этот размер увеличивается на 1,5–2 см за счет отклонения верхушки копчика кзади. Мягкие ткани таза покрывают костный таз с наружной и внутренней поверхности и представлены связками, которые укрепляют сочленения таза, а также мышцами. Важное значение в акушерстве имеют мышцы, расположенные в выходе таза. Они закрывают снизу костный канал малого таза и образуют тазовое дно.

Акушерской (передней) промежностью называют ту часть тазового дна, которая находится между анусом и задней спайкой половых губ. Часть тазового дна между заднепроходным отверстием и копчиком называется задней промежностью. Мышцы тазового дна вместе с фасциями образуют три слоя. Эти три слоя могут растягиваться и образовывать широкую трубу – продолжение костного родового канала, что играет большую роль при изгнании плода во время родов. Наиболее мощным является верхний (внутренний) слой мышц тазового дна, который состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход, и называется диафрагмой таза. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, нижний (наружный) – несколькими поверхностными мышцами, сходящимися в сухожильном центре промежности: луковично-губчатой, седалищно-пещеристой, поверхностной поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером прямой кишки. Тазовое дно выполняет важнейшие функции, являясь опорой для внутренних и других органов брюшной полости. Несостоятельность мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки.

1. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса).

Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба. При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Слайд 1 Слайд 2

 С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 6.10). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.

Определение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента – тазомера. Определение размеров большого таза производят тазомером Мартина (рис. 6).

Слайд 3

Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются сферические образования («пуговки»), которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.

Обследуемая женщина лежит на спине на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера

• Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей - равно 25-26 см.()

• Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей равно - 28-29 см.()

• Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей равно - 30-31 см.(3)

• Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. 

Слайд 4 Слайд 5

По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

1. Измерение окружности живота и ВДМ (высота стояния дна матки) проводится после 12 недель беременности, когда матка выходит из малого таза.

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Слайд 6 Слайд 7

1. Определение расположения плода в матке. Производят путем выяснения его положения, членорасположения, предлежания, позиции и её вида.

Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают продольное (99,5%), поперечное и косое положение плода.

Членорасположение плода – это отношение его конечностей и головки к туловищу. В норме – ножки согнуты и прижаты к туловищу, ручки согнуты и прижаты к груди, головка согнута и прижата к груди.

Предлежание плода – отношение крупной части плода к входу в малый таз. Различают головное и тазовое предлежание.

Позиция плода – отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стороне матки.

Вид позиции – отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки.

При пальпации живота беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.

Слайд 8

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.

Слайд 9

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Слайд 10

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза.

Слайд11

Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при переднеголовном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента.

1. Выслушивание сердцебиения плода. Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

Слайд 12

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

• при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии,

• при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева),

• при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,

• при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов. Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; при исследовании на кровати под крестец подкладывают валик.

Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала (рис. 6.1) бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.

Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник) Слайд 13

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Правильное ведение беременной в ж/к – гарантия рождения здорового ребенка.

Беременная встает на учет до 12 недель беременности – это позволяет вовремя её обследовать, решить вопрос о вынашивании беременности, выявить экстрагенитальную патологию, определить беременную в особую группу риска, составить индивидуальный план ведения беременности.

На беременную заводят индивидуальную и обменную карту беременной и родильницы.

Обследование беременной включает:

• ОАК

• Кровь на группу и Rh-фактор

• Кровь на RW и ВИЧ

• Кровь на вирусный гепатит

• ОАМ

• Моча по Нечипоренко

• Кал на я/г

• Мазок на дезгруппу

• Мазок на гонорею и степень чистоты влагалища

• УЗИ органов малого таза

• Консультации специалистов: терапевта, стоматолога, оториноларинголога, окулиста.  

Обследование должно быть проведено в срок – 10-14 дней. Затем беременная посещает ж/к для постановки окончательного диагноза. С ней проводится беседа по гигиене и питанию беременной, назначается специальная гимнастика для беременной.

        Посещение ж/к:

• До 20 недель беременности –1 раз в месяц,

• С 20 до 30 недель – 1 раз в 2 недели,

• С 30 до 40 недель – 1 раз в неделю.

При выявлении отклонений от нормального течения беременности назначают лечение, но чаще всего направляют в ОПБ,

Методы исследования в гинекологии.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Гинекологическое обследование - последовательное применение общих и специальных методов исследования для определения анатомо-функционального состояния женской репродуктивной системы, установления причин и характера ее поражения.

1. СБОР ИНФОРМАЦИИ

Сбор информации необходим для выявления сестринских проблем пациентки.

• Паспортные данные (социальный анамнез) – возраст, семейное положение, условия труда и быта, образ жизни, питания, вредные привычки и т.д.

• Жалобы, с которыми пациентка обращается, являются субъективными симптомами заболевания:

• Боли внизу живота и поясничной области:

Схваткообразные – при выкидышах, трубном аборте, подслизистой миоме матки;

Ноющие – характерны для воспалительных заболеваний;

Приступообразные – характерны для прерывания трубной беременномти.

• Выделения, в т.ч. и кровянистые;

• Зуд;

• Кровотечения;

• Бесплодие;

• Наследственность (семейный анамнез) – нервные, психические, эндокринные заболевания, ожирение, гипертрихоз, невынашивание беременности у кровных родственниц.

• Перенесенные экстрагенитальные заболевания выясняется хронологический порядок этих заболеваний, особенность их течения, лечение, исход;

• Перенесенные операции, особенно на брюшной полости.

• Трансфузионный и аллергологический анамнез.

• Менструальная функция – выясняется характеристика менструального цикла.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

• Секреторная функция. При нормальном состоянии половой системы отмечаются незначительные выделения из половых путей – бели (сметанообразные, почти незаметны, без запаха). При патологии выделения могут быть гнойными, пенистыми и т.д., с неприятным запахом, могут провоцировать зуд и жжение НПО.

• Половая (сексуальная) функция. Уточняется начало половой жизни, методы контрацепции.

• Детородная (репродуктивная) функция: выясняется сколько было беременностей, как они протекали и чем закончились.

• Функции соседних органов.

• Перенесенные гинекологические заболевания.

• Анамнез заболевания: уточняют его начало, причину возникновения, его развитие.

Правильно собранный анамнез дает представление о заболевании и позволяет поставить предположительный диагноз.

        По окончании опроса и анализа полученных сведений можно сделать предварительную оценку состояния репродуктивной системы, вероятных нарушений репродуктивного здоровья и начать осмотр пациентки.

1. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Общий осмотр:

• Морфологический тип - женский, мужской (вирильный), евнухоидный.

• Состояние кожных покровов и слизистых оболочек;

• Уточняют характер оволосения — по женскому или мужскому типу;

• Определение степени полового развития в подростковом возрасте оценивают по выраженности вторичных половых признаков: развитию молочных желез (Ма), выраженности лобкового (Р) и подмышечного (Ах) оволосения.

• Ожирение – оценивают тип и степень. Определяется индекс массы тела: соотношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат.

    Масса тела, кг

ИМТ= (длина тела, м)

1. Исследование молочных желез проводится путем осмотра и пальпации. Последовательно пальпируют их наружные и внутренние квадранты (в положении стоя и лежа), устанавливают наличие выделений из соска, сдавливая околососковые кружки.

2. Обследование по системам: помимо осмотра, используют методы пальпации, перкуссии и аускультации.

3. Исследование органов брюшной полости. При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (воспаление придатков матки, перекрут ножки кисты, трубная беременность). При глубокой пальпации определяют наличие опухолей и инфильтратов. При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма, жидкости в брюшной полости.

3. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основные методы:

• Осмотр наружных половых органов – лобок, характер и степень оволосения, большие половые губы, клитор, малые половые губы, преддверие влагалища, девственную плеву.

• Осмотр при помощи зеркал – осматривают стенку влагалища и шейку матки.

• Двуручное влагалищное исследование – определяют положение, величину, форму, консистенцию, подвижность и чувствительность матки. Определить состояние придатков.

• Ректально-абдоминальное исследование – применяется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища.

Дополнительные (специальные) методы исследования:

• Бактериоскопическое исследование – взятие мазков на гонорею и степень чистоты влагалища.

• Цитологическое исследование с ш.м., аспоратов из полости матки – используется для ранней диагностики рака половых органов.

• Тесты функциональной диагностики (ТФД) – проводятся для определения гормональной активности яичников:

• Измерение базальной температуры

• Выявление симптома зрачка

• Выявление симптома натяжения шеечной слизи

• Выявление симптома папоротника

• Изучение цитологической картины мазков из содержимого влагалища

• Биопсия и гистологическое исследование иссеченного участка ткани позволяет уточнить характер патологического процесса ш.м., влагалища, НПО.

• Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала ш.м. и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов имеют значение в диагностике патологии эндометрия и эндоцервикса.

• Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Эту манипуляцию производят для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность.

• Зондирование матки – производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой деления для уточнения положения, определения длины и наличия патологических образований в полости матки.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) – позволяет определить форму, размеры и положение матки; величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов.

• Эндоскопические методы:

• Кольпоскопия – позволяет осмотреть ш.м. и стенки влагалища с увеличением в 10-30 раз и более. Метод позволяет обнаружить патологически измененные участки слизистой оболочки и произвести прицельную биопсию, а также контролировать заживление в процессе лечения.

• Гистероскопия – это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры с увеличением в 5-50 раз.

• Лапароскопия – обследование органов брюшной полости и малого таза производится на фоне пневмоперитонеума с исползованием в качестве газовой среды CO2, NO2, О2 и воздуха.

• Рентгенологическое исследование.

• Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. В обязанности медицинской сестры входит подготовка пациентки к исследованию. (Д/З – памятка).

• Рентгенография черепа – определяют формы, размеры и контуры турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза.

• Компьютерная томография – минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см в диаметре.

• Магнитно-резонансная томография. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тканей, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преимущества перед другими методами исследования.

Приложение № 3

Физкультминутка

И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.

И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.

И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.

И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.

Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп средний.

Приложение №4

Осмысление и систематизация полученных знаний

Выберите правильные ответы

1.Высоту стояния дна матки измеряют с помощью

1) фонендоскопа

2) тазомера

3) сантиметровой лентой

4) стетоскопа

2.АД беременным женщинам измеряют на

1) правой руке

2) обоих руках

3) левой руке

4) нет необходимости

3.Менструальный цикл - это

1) прикрепление яйцеклетки к стенке матки

2) циклические изменения в организме женщины

3) выход яйцеклетки из фолликула

4) захват яйцеклетки из брюшной полости

4.Опрос беременной подразумевает выяснение:

1) паспортных данных

2) детородной функции

3) наследственности и перенесённых заболеваний

4) состояние здоровья мужа

5.Рахрыв фолликула и выход яйцеклетки в брюшную полость называется

1) менструация

2) овуляция

3) оплодотворение

4) имплантация

6.Менструация – это

1) прикрепление яйцеклетки к стенке матки

2) отторжение функционального слоя эндометрия

3) выход яйцеклетки из фолликула

4) слияние ядер половых клеток

7.К гинекологическим методам исследования относится

1) аускультация живота

2) измерение базальной температуры

3) измерение ВСДМ

4) пильвеометрия

Приложение № 5

Система оценивания к тестовым заданиям входного контроля:

Применяется дихотомическая система оценивания, критерием оценки выступает правило: за правильное решение (соответствующее эталону – показателю) выставляется 1 бал, за неправильное решение (несоответствующее эталону – показателю) выставляется 0 баллов.

Максимальное количество заработанных баллов -16 баллов.

«Отлично» - ставится если студент набрал 16-15 баллов

«Хорошо» - ставится если студент набрал 14-12 баллов

«Удовлетворительно» - ставится если студент набрал 11-10 баллов

«Неудовлетворительно» - ставится если студент набрал 9 и менее баллов

Эталон ответов

1. 3

2. 1,2

3. 2

4. 3

5. 4

6. 1

7. 1

8. 2

9. 3

10. 2

11. 2

12. 1

13. 1

14. 2

15. 1

16. 1,2,3,4

Система оценивания к тестовым заданиям по осмысление и систематизация полученных знаний

Применяется дихотомическая система оценивания, критерием оценки выступает правило: за правильное решение (соответствующее эталону – показателю) выставляется 1 бал, за неправильное решение (несоответствующее эталону – показателю) выставляется 0 баллов.

Максимальное количество заработанных баллов -7 баллов.

«Отлично» - ставится если студент набрал 7 баллов

«Хорошо» - ставится если студент набрал 6 баллов

«Удовлетворительно» - ставится если студент набрал 5 баллов

«Неудовлетворительно» - ставится если студент набрал 4 и менее баллов

Эталон ответов:1-3; 2-2; 3-2; 4-1,2,3,4; 5-2; 6-2; 7-2.