МДК 02.01Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Тема: ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

ЛЕКЦИЯ №4

По ПМ 02 УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ

МДК 02.01Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Тема:ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

(базовый уровень)

Купино

2020

Рассмотрена на заседании

Предметно-цикловой метод комиссии профессиональных модулей

Протокол № « » 2020

Председатель

______________________ Степанова А.В.

Автор-составитель: преподаватель высшей квалификационной категории Савкина И.С.

Пояснительная записка

к методической разработке по профессиональному модулю «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» по теме «Организация и оказание сестринской помощи при туберкулезе».

Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями ФГОС III поколения с целью формирования знаний, для использования на лекции в рамках специальности 34.02.01 «Сестринское дело» базовый уровень подготовки.

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен знать:

З 1 –причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента, организация и оказание сестринской помощи.

Формируемые компетенции: ОК 1 – 13 ПК 2.2

Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Методических рекомендаций по выполнению самостоятельной работы» (Приложение №1), Проверка самостоятельной внеаудиторной работы (приложение№2), «Изложение нового материала» (Приложение№3), «Самостоятельна работа студентов» (Приложение№4).

Приложение №1.

Методические рекомендации по выполнению самостоятельной работы

1. Выполните тестовые задания на проверку самостоятельной внеаудиторной работы

2. Внимательно прочтите теоретический материал, составьте в тетради краткий конспект по нему.

3. Основываясь на теоретических знаниях, выполните тестовые задания

Приложение №2.

Текст задания: Опишите причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики первичного туберкулезапри выполнении тестовых заданий

Инструкция: внимательно прочитайте тестовое задние. В каждом задания заложено 4 варианта ответа, один из которых является правильным.

1. Основной метод диагностики туберкулеза у взрослых:

1. массовые осмотры населения

2. рентгеноскопия легких

3. массовое флюорографическое обследование

4. туберкулинодиагностика

2. При какой фазе воспаления больной наиболее опасен для окружающих

1. инфильтрации

2. уплотнения

3. рубцевания

4. распада

3. Больные какой клинической формой туберкулеза наиболее опасны для окружающих

1. очаговым туберкулезом легким

2. туберкулезом почек

3. туберкулезом мозговых оболочек

4. инфильтративным туберкулезом легких

4. Для вторичного туберкулеза легких характерно:

1. кашель с гнойной мокротой, лихорадка, слабость;

2. изменение на ФГ, кашель явления интоксикации;

3. частые простудные заболевания, ФГ без изменений

4. изменений нет

5. Когда назначается химиопрофилактика

1. при угрозе заражения и заболевания туберкулезом

2. при осложнено протекающем туберкулезе

3. при тяжелых формах туберкулеза

4. с первых дней заболенвания.

6. Какой препарат используется для химиопрофилактики

1. стрептомицин

2. этамбутол

3. изониазид

4. рифампицин.

7. Неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза является его переход в

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез;

2. Очаговый туберкулез;

3. Кавернозный туберкулез.

4. Цирротический туберкулез

8. Наиболее частым осложнением инфильтративного туберкулеза легких является:

1. кровохарканье;

2. туберкулез гортани;

3. амилоидоз внутренних органов;

4. ателектаз доли легкого;

9. Правильным и наиболее полным определением казеозной пневмонии является:

1. форма туберкулеза легких, рентгенологически характеризую¬щаяся участком затемнения размером более 1 см;

2. неспецифическое воспаление легких, характеризующееся на¬личием выраженных симптомов интоксикации;

3. туберкулезный процесс в легких, характеризующийся нали¬чием затемнения протяженностью более 1 см и клинических симптомов воспаления;

4. форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием резко выраженных симптомов интоксикации и преобладани¬ем казеозно-некротических процессов.

10. Туберкулема - это клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся:

1. наличием в легком очагового затемнения с перифокальным воспалением и выраженных симптомов интоксикации;

2. наличием в легком очагового затемнения округлой формы с четким контуром и отсутствием клинических проявлений;

3. наличием в легких затемнения долевой протяженности и выраженных симптомов интоксикации;

4. наличием в легких округлого фокуса затемнения с четким контуром и слабо выраженными симптомами интоксикации;

11. В клинической картине кавернозного туберкулеза легких преобладает:

1. наличие выраженных симптомов интоксикации;

2. волнообразное течение заболевания;

3. симптомы легочно-сердечной недостаточности;

4. наличие слабо выраженных симптомов интоксикации;

12. У больных цирротическим туберкулезом чаще наблюдают:

1. одышку;

2. кахексию;

3. повышение температуры тела;

4. «лающий» кашель, боли в грудной клетке.

13. К противотуберкулезным препаратам первой группы (основным, жизненно необходимым) относятся:

1. амикацин, канамицин;

2. протионамид, ПАСК;

3. офлоксацин, этионамид;

4. изониазид, рифампицин, пиразинамид;

14. При туберкулезе легких деструктивные изменения в зоне поражения лучше выявляет:

1. флюорография;

2. рентгенография;

3. компьютерная томография;

4. ультразвуковое исследование;

15. Основным методом выявления очагового туберкулеза легких является:

1. профилактическая флюорография;

2. диагностическая флюорография;

3. туберкулинодиагностика;

4. определение возбудителя туберкулеза в мокроте.

Система оценивания к тестовым заданиям по осмысление и систематизация полученных знаний

Применяется дихотомическая система оценивания, критерием оценки выступает правило: за правильное решение (соответствующее эталону – показателю) выставляется 1 бал, за неправильное решение (несоответствующее эталону – показателю) выставляется 0 баллов.

Максимальное количество заработанных баллов - 15 баллов.

«Отлично» - ставится если студент набрал 14 баллов

«Хорошо» - ставится если студент набрал 13 баллов

«Удовлетворительно» - ставится если студент набрал 12 баллов

«Неудовлетворительно» - ставится если студент набрал 11 и менее баллов

Приложение №3

Кроме органов дыхания туберкулезом могут поражаться практически любые органы: кожа, глаза, мозговые оболочки, мочеполовые органы, кости и суставы, периферические лимфатические узлы и др.

Туберкулез любых органов, кроме органов дыхания, называют внелегочным туберкулезом.

Внелегочный туберкулез составляет 5–10% среди всех форм туберкулеза, то есть занимает довольно скромное место в общей заболеваемости туберкулезом. Но именно внелегочный туберкулез труден в диагностике и часто выявляется в запущенном состоянии, что приводит к тяжелым последствиям, необходимости длительного лечения, к инвалидизации пациента. Возможно также сочетание у одного пациента туберкулеза органов дыхания с внелегочными локализациями.

Механизм развития внелегочного туберкулеза заключается в том, что из очагов первичного туберкулеза, особенно из пораженных лимфатических узлов, возможно рассеивание (распространение) лимфогематогенным путем, возбудителя инфекции. В результате формируются очаги-отсевы. Они обычно локализуются в легких или других органах. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться и прогрессировать с развитием вторичного туберкулеза внелегочной локализации. Это наиболее частый путь развития внелегочного туберкулеза.

При алиментарном заражении микобактериями может развиться первичный туберкулез также внелегочной локализации — туберкулез кишечника.

Установлено, что наиболее высокая заболеваемость людей внелегочным туберкулезом отмечается на территориях, где значительно распространен туберкулез крупного рогатого скота. Это означает, что в возникновении внелегочного туберкулеза наибольшее значение имеет микобактерия туберкулеза бычьего вида.

Наиболее часто встречается туберкулез почек и мочевыводящих путей, а также половых органов.

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулезный менингит — это специфическое воспаление мягкой мозговой оболочки головного мозга, вызванное микобактериями туберкулеза.

Эта форма внелегочного туберкулеза чаще встречается в регионах широкого распространения туберкулеза, то есть в местах, эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу.

Туберкулезный менингит встречается в любом возрасте у лиц обоего пола. Проведение систематической вакцинации и ревакцинации БЦЖ позволило резко снизить заболеваемость среди детей и подростков. Это особенно важно, так как в прежние годы туберкулезный менингит в 100% случаев приводил к летальному исходу. В настоящее время быстрое выявление менингита и своевременное начало лечения спасает жизнь таким больным. Запоздалое же установление диагноза ведет к гибели больного или его глубокой инвалидизации с полной потерей зрения и двигательными параличами.

Туберкулезный менингит может развиться как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, а у взрослых — как результат диссеминации туберкулеза гематогенным путем.

Туберкулезный менингит обычно развивается постепенно. У больных появляется недомогание, у школьников может отмечаться снижение успеваемости, вялость, раздражительность, затем заторможенность и апатичность, светобоязнь, нарушение сна. Температура тела повышается от субфебрильной до 38–39^°С. Усиливающиеся головные боли становятся нестерпимыми, обезболивающие средства малоэффективны. Головные боли сопровождаются упорной повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляются менингеальные симптомы. Эти симптомы возникают при туберкулезе как следствие воспаления мягкой мозговой оболочки головного мозга. Основными признаками менингеального синдрома, кроме упорных головных болей и рвоты, являются ригидность затылочных мышц (из-за болезненности невозможно пригнуть подбородок к груди); характерная поза больного на боку с запрокинутой назад головой, согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Имеет место и более тонкая неврологическая симптоматика: птоз, нарушение движения глазных яблок, мышц лица, языка, глотательных мышц. Могут быть вегетососудистые нарушения в виде брадикардии и спонтанно возникающих пятен на коже.

При отсутствии лечения больные становятся адинамичными, безразличными к окружающему, у них появляется спутанность сознания, затем развивается мозговая кома, и на 20–21 день наступает смерть.

У детей младшего возраста в связи с особенностями реактивности организма туберкулезный менингит может начаться остро с высокой лихорадки и ранними менингеальными симптомами.

Особенности обследования. Наряду с основными методами исследования при подозрении на туберкулезный менингит обязательными являются:

• спинномозговая пункция с исследованием спинномозговой жидкости (ликвора). При исследовании имеет значение изменение клеточного состава ликвора, обнаружение в нем микобактерий туберкулеза;

• исследование глазного дна;

• туберкулинодиагностика. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л при туберкулезном менингите довольно часто дает отрицательную реакцию, что связано с тяжестью заболевания, однако по мере улучшения состояния больного положительная чувствительность к туберкулину восстанавливается.

Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез является наиболее тяжелой, формой туберкулеза у детей и подростков и сопровождается значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Однако наблюдения показывают, что в последние годы эта форма туберкулеза стала чаще, чем прежде, встречаться у взрослых.

Туберкулезным процессом может быть поражен любой участок костного скелета. Наиболее часто туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, несколько реже в тазобедренном и коленном суставах.

Туберкулез костей и суставов может быть результатом лимфогематогенного распространения инфекции при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза, но может возникнуть также и в результате обострения заживших ранее туберкулезных очагов.

Коварство этой формы туберкулеза также и в том, что в течение 1–2 лет туберкулезный очаг может развиваться внутрикостно и давать очень мало клинических проявлений.

В клинической картине костно-суставного туберкулеза имеют место симптомы туберкулезной интоксикации и местные симптомы. Из местных проявлений заболевания отмечаются ночные или усиливающиеся к ночи боли в пораженном суставе, усталость, напряжение мышц. Затем появляется припухлость, покраснение кожи и ограничение движений в соответствующем суставе. При поражении суставов нижних конечностей появляется хромота. Важно, что развитие специфического туберкулезного процесса приводит к разрушению кости, суставной поверхности с образованием абсцессов и свищей. В результате туберкулезного поражения сустава может развиться деформация, неподвижность сустава — анкилоз.

При поражении позвонков кроме болевого синдрома наблюдается искривление позвоночника, нарушение осанки и походки, ограничение или отсутствие движений позвоночника на уровне пораженных позвонков.

Кроме того, у детей и подростков поражаются преимущественно ростковые зоны костей и позвонков, которые могут разрушаться и приводить к сдавлению спинного мозга. Образование абсцессов в костях и сдавление спинного мозга может привести к парезам и параличам конечностей, к нарушению функций пораженной конечности или соответствующего отдела позвоночника, а также возможны нарушения в их развитии. В последующем может отмечаться укорочение конечности, укорочение позвоночника и неправильное развитие грудной клетки с присущими неспецифическими заболеваниями органов дыхания. В ряде случаев со стороны позвоночника деформации бывают значительными в виде кифоза (горбообразного изменения). С возрастом наблюдается неизбежное увеличение имеющихся деформаций, укорочение конечностей, развитие поздних параличей.

Чем моложе пациент, тем обширнее разрушения и грубее деформации и тяжелее последствия. У детей младшего возраста заболевание протекает наиболее остро.

Особенности обследования. В связи с тем, что в последние годы отмечается учащение случаев атипичного течения костно-суставного туберкулеза, рекомендуется обследовать на туберкулез пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника и суставов (остеохондрозом, артритами, артрозами и т.д.).

В дополнение к основным методам при подозрении на туберкулез костей и суставов применяются:

• обзорная рентгенография сустава, позвоночника;

• томография;

• пункционная биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием пунктата пораженной костной ткани;

• микробиологическое исследование содержимого абсцессов, полостей суставов на микобактерии туберкулеза.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Среди органов мочевой системы чаще других поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые.

Туберкулез почек нередко сочетается с туберкулезом легких, костей, с туберкулезом половых органов.

Туберкулезом поражаются, как правило, обе почки, в результате проникновения МБТ гематогенным и, реже, лимфогенным путями. Возможен урогенный путь инфицирования одной из почек при туберкулезном поражении другой.

Особенность туберкулеза почек в том, что болезнь длительное время протекает без клинических проявлений. Однако длительно сохраняющаяся лейкоцитурия, гематурия и кислая реакция мочи позволяют заподозрить это заболевание.

У части пациентов отмечаются тупые неинтенсивные боли в области поясницы, симптомы туберкулезной интоксикации, эпизодические повышения температуры тела. У некоторых пациентов может развиться почечная колика при закупорке мочеточника сгустком крови или казеозными массами. При наличии тяжелого поражения почек туберкулезным процессом с образованием каверн характерны выраженная интоксикация с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, озноб, постоянные, тупые боли, перемежающиеся почечными коликами. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

При двустороннем туберкулезе почек возможно развитие хронической почечной недостаточности, неспецифического пиелонефрита, которые значительно отягощают состояние больного.

Несмотря на то, что туберкулез почек чреват тяжелыми последствиями и осложнениями, при своевременном выявлении это заболевание вполне излечимое.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез почек и мочевыделительной системы применяются следующие методы обследования:

• обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и почек;

• экскреторная урография;

• цистоскопия;

• УЗИ почек;

• биопсия;

• туберкулинодиагностика;

• анализ мочи (общий, бактериологический). Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ.

Эффективность и результативность исследований в значительной степени зависит от умения медицинской сестры правильно проинструктировать и подготовить пациента к тому или иному исследованию. Медицинская сестра должна свободно владеть манипуляциями по подготовке к проведению исследования или по сбору анализов.

Правила сбора мочи для бактериологического исследования:

1. Накануне исследования возьмите в бактериологической лаборатории стерильную банку с крышкой;

2. Объясните пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования;

3. Обучите пациента технике сбора мочи на исследование:

• утром перед мочеиспусканием провести туалет наружных половых органов;

• взять баночку, открыть крышку так, чтобы не касаться внутренней поверхности крышки и баночки;

• положить крышку внутренней поверхностью вверх на бумажное полотенце;

• выделить первую струю мочи в унитаз, задержав мочеиспускание подставить баночку;

• выделить мочу в баночку в количестве не менее 10 мл. и задержав мочеиспускание быстро закрыть банку крышкой;

• завершить мочеиспускание в унитаз;

• вымыть руки, одеться, поставить банку в указанное место.

1. Обеспечить быструю доставку мочи в лабораторию. С момента сбора мочи и доставки ее в лабораторию должно пройти не более 1–2 часов.

Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей (экскреторная урография):

1. За 3 дня до исследования исключить из питания продукты, вызывающие усиленное газообразование (овощи, фрукты, молочные продукты, черный хлеб, фруктовые соки). Назначается диета № 4.

2. При метеоризме по назначению врача принимать активированный уголь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 дней.

3. За 1–2 дня до исследования проводится проба на чувствительность к контрастному веществу (вводится 1 мл внутривенно) по назначению врача. Исследование не проводится при появлении насморка, кожного зуда, озноба и других проявлений аллергии.

4. Накануне исследования ограничить прием жидкости со второй половины дня, легкий ужин не позднее 19 часов.

5. Поставить очистительную клизму вечером в 22 часа и утром в 7 часов (за 1,5–2 часа до исследования).

6. Исследование проводиться строго натощак.

7. Не делать инъекции и другие процедуры утром перед исследованием.

8. Непосредственно перед исследованием больной должен опорожнить мочевой пузырь.

9. Сопроводить пациента в рентгенологический кабинет с историей болезни в назначенное время.

Туберкулез половых органов

Туберкулез половых органов у мужчин. Чаще всего туберкулез мужских половых органов сочетается с туберкулезом мочевыделительной системы.

У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка (туберкулезный эпидидимит), откуда туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток.

Туберкулезный эпидидимит чаще протекает бессимптомно. В придатке появляется безболезненное, постепенно увеличивающееся опухолевидное образование. Но заболевание может начинаться и остро, с высокой температуры, с выраженной местной воспалительной реакции придатка. При поражении яичка, возможно развитие водянки оболочек яичка. Туберкулез мужских половых органов, как правило, процесс двухсторонний и, так же как и у женщин, часто сопряжен с бесплодием.

Туберкулез женских половых органов. Туберкулезом женских половых органов чаще поражаются маточные трубы, матка, реже яичники, шейка матки, наружные половые органы и влагалище.

Клинические проявления заболевания, особенно в ранних стадиях, у больных могут отсутствовать.

У молодых девушек при туберкулезном поражении половых органов может нарушаться менструальный цикл, что проявляется более поздним наступлением месячных, затяжными, скудными или наоборот, обильными менструациями. Могут быть боли в низу живота, в области поясницы, усиливающиеся в период месячных.

При прогрессирующем процессе больных беспокоят утомляемость, общая слабость, плохой аппетит, субфебрильная температура тела и другие симптомы туберкулезной интоксикации.

Трагизм генитального туберкулеза у женщин в том, что очень часто единственным проявлением болезни является стойкое бесплодие.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез половых органов, а также при стойком бесплодии у женщин проводятся следующие методы исследования:

• УЗИ органов малого таза;

• сальпингография (рентгенологическое исследование проходимости маточных труб);

• лапароскопия;

• диагностическое выскабливание полости матки с исследованием соскоба на микобактерии туберкулеза;

• посев менструальной крови на микобактерии;

• туберкулинодиагностика.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов встречается преимущественно у детей, реже у пожилых людей.

Туберкулез периферических лимфатических узлов часто связан с заражением микобактериями туберкулеза бычьего типа, поэтому наибольшее распространение имеет в местах высокой заболеваемости туберкулезом крупного рогатого скота.

Поражаются чаще шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Периферические лимфатические узлы у детей поражаются в результате лимфогематогенного распространения микобактерий при активном первичном туберкулезе. У взрослых микобактерии попадают в периферические лимфатические узлы лимфогенным путем в результате реактивации перенесенного и зажившего первичного туберкулеза.

Поражаются обычно несколько групп периферических лимфатических узлов.

Заболевание обычно выявляют при обследовании больных в связи с жалобами на увеличение лимфатических узлов, их болезненность, постепенно нарастающие симптомы интоксикации. При отсутствии лечения в лимфатических узлах образуется свищ с небольшим гнойным отделяемым. У больных, длительно страдающих туберкулезом, на месте лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань, на коже в области поражения образуются грубые рубцы.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез периферических лимфатических узлов применяются следующие методы обследования:

• рентгенологическое исследование пораженных лимфатических узлов;

• биопсия лимфатического узла с гистологическим исследованием и микробиологическим исследованием биоптата;

• туберкулинодиагностика;

• выявление микобактерий туберкулеза в содержимом свищей; обнаружение МБТ в отделяемом свищей лимфатических узлов является важным диагностическим признаком туберкулеза. Бактериовыделение скудное, поэтому используют наиболее чувствительные микробиологические методы (посев, биологический метод).

Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника чаще развивается при прогрессировании туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов, легких или других органов. Иногда встречается изолированное туберкулезное поражение кишечника. При туберкулезе кишечника микобактерии попадают в кишечник с заглатываемой мокротой — спутагенным путем (вот почему важно научить больного туберкулезом легких, сплевывать мокроту в плевательницу, а не проглатывать ее), а также гематогенным и лимфогематогенным путем.

Предрасполагающими факторами в развитии туберкулеза кишечника являются неспецифические заболевания желудочно-кишечного тракта, например язвенная болезнь.

Туберкулез кишечника не имеет характерных клинических симптомов. Туберкулез кишечника, особенно в ранних стадиях заболевания может протекать бессимптомно. У некоторых больных отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации, боли в животе. Вначале боли неопределенной локализации, непостоянные, в дальнейшем сосредоточиваются в подвздошной области. Больных беспокоит неустойчивый стул: чаще запоры, реже поносы, в период обострения бывают тошнота и рвота.

Особенности обследования. Дополнительно к общепринятому диагностическому исследованию при подозрении на туберкулез кишечника могут быть применены следующие методы:

• рентгенологическое исследование толстого кишечника с применением контрастного вещества (ирригоскопия);

• лапароскопия;

• цитологическое исследование экссудата брюшной полости;

• пункционная биопсия;

• гастроскопия и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки;

• УЗИ органов брюшной полости;

• исследование кала на микобактерии туберкулеза;

• туберкулинодиагностика.

Туберкулез глаз

Туберкулез глаз является относительно частой формой внелегочного туберкулеза и встречается у больных всех возрастных групп. Однако все же наиболее часто заболевание встречается в детском, юношеском и молодом возрасте.

Поражение глаз при туберкулезе может быть результатом туберкулезно-аллергической реакции организма, но может быть и результатом распространения туберкулеза.

Как туберкулезно-аллергическая реакция, туберкулез глаз встречается у детей и подростков с активным первичным туберкулезом. При этом поражаются наружные оболочки глазных яблок; истинные туберкулезные гранулемы не образуются. Чаще встречаются кератиты (воспаление роговицы), конъюнктивит. Заболевание начинается остро и сопровождается светобоязнью, слезотечением, болью. Однако эти проявления довольно быстро подвергаются обратному развитию, не оставляя после себя грубых рубцовых изменений.

Наиболее серьезно поражение глаз в результате проникновения микобактерий туберкулеза гематогенным путем. Чаще это наблюдается у взрослых. Туберкулез глаз развивается с поражением сосудистой сети глаз с образованием туберкулезных бугорков в области сосудистой оболочки и сетчатки, и последующими рубцовыми изменениями. Рубцовые изменения могут привести к помутнению стекловидного тела, формированию бельма, то есть зрение может значительно ухудшиться вплоть до потери, тогда как при своевременном выявлении и лечении его можно сохранить.

Особенности обследования. Важным в диагностике туберкулеза глаз является осмотр офтальмолога и туберкулинодиагностика.

Туберкулез кожи

Туберкулез кожи является редкой формой внелегочного туберкулеза. Микобактерии туберкулеза чаще попадают в кожу гематогенным или лимфогенным путем при туберкулезе легких и других органов, а так же могут проникать в кожу через поврежденную поверхность, то есть экзогенным путем.

Из туберкулезных поражений кожи чаще встречаются обыкновенная волчанка и скрофулодерма.

Обыкновенная волчанка (люпус). Чаще болеют дети. Поражаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа в области груди, шеи, конечностей. На коже появляются бугорки (люпомы) размером 1–3 мм. в диаметре, светло-вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки очень медленно увеличиваются по периферии, сливаются в бляшки, слегка возвышающиеся над кожей. При надавливании на бугорок зондом на нем остается углубление с капельками крови. Если на бугорок надавить покровным стеклом, появляется пятно, цвета яблочного желе.

Бляшки могут подвергаться обратному развитию, оставляя после себя поверхностные рубцы, изъязвляться до глубоких слоев (сухожилия, мышцы и т.д.). В результате заживления таких изъязвлений формируются грубые рубцы с дефектами тканей. Внешний вид пациента может быть обезображен.

Скрофулодерма. Скрофулодермой болеют главным образом дети и подростки с хроническим первичным туберкулезом. Наиболее часто поражение локализуется в области шеи, груди и подмышечных ямок. В глубоких слоях кожи формируются плотные, безболезненные узелки или узлы. Узлы увеличиваются, кожа над ними истончается, становится красновато-синюшной. Узлы постепенно размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищи выделяется жидкий гной, болезненных ощущений нет. После заживления язв остаются рубцы неправильной формы.

Особенности обследования. При подозрении на туберкулез кожи из дополнительных методов исследования применяют:

• гистологическое исследование биоптата кожи;

• посев отделяемого бугорка или свища на микобактерии туберкулеза.

Принципы и методы лечения туберкулеза

Лечение больных туберкулезом и, прежде всего, прекращение у них бактериовыделения имеет не только сугубо медицинское, но и эпидемиологическое значение. Ведь прекращение бактериовыделения означает ликвидацию основного источника распространения инфекции, так как при этом разрывается цепочка эпидемиологического процесса. Весьма большой арсенал противотуберкулезных препаратов, имеющихся в распоряжении современной медицины, при правильном использовании позволяет добиться достаточно быстрого прекращения бактериовыделения у большинства больных, а в последующем — их стойкого выздоровления.

В лечении больных туберкулезом необходимо соблюдать некоторые принципы:

• своевременное начало лечения — лечение должно быть начато на ранних стадиях;

• длительность — эффективность лечения зависит от его продолжительности, оптимальный срок от 9 до 12 месяцев. Преждевременное прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам;

• этапность в лечении (диспансер — стационар — санаторий).

Говоря о принципах лечения туберкулеза, необходимо особо отметить, что Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предложила Стратегию ДОТС как главное направление в борьбе с туберкулезом в мире. ДОТС — это контролируемая химиотерапия укороченной длительности. Согласно стратегии ДОТС, для каждой формы туберкулеза предложена конкретная комбинация противотуберкулезных препаратов, лечение проводится в укороченные стандартные сроки под жестким контролем и является экономически более выгодным. По данным ВОЗ, эффективность выявления и лечения туберкулеза в странах, применяющих ДОТС, значительно (почти в 2 раза) выше, чем в странах, не пользующихся данной стратегией.

В нашей стране с учетом рекомендаций ВОЗ, а также на основе систематизации современных подходов к тактике ведения и унификации оптимальных режимов лечения и диагностики разработаны и введены в действие «Стандарты лечения больных туберкулезом». Стандарты представляют собой утвержденные модели протоколов лечения и обследования больных туберкулезом в период лечения и введены с целью повышения эффективности лечения. Эти же стандарты позволяют индивидуализировать лечение, не выходя за рамки моделей протоколов. Таким образом, индивидуализированное лечение больных туберкулезом пациентов с использованием современных экономичных технологий (элементы ДОТС), осуществляемое под жестким централизованным контролем, может быть весьма эффективным.

Медикаментозное лечение

Для повышения эффективности медикаментозного лечения туберкулеза необходимо:

• во-первых, воздействовать на возбудителя, то есть на микобактерию туберкулеза; такое лечение называется химиотерапией туберкулеза;

• во-вторых, воздействовать на механизмы развития патологических процессов при болезни; такое лечение называют патогенетическим;

• в-третьих, устранять или уменьшать некоторые проявления болезни (симптомы); такое лечение называют симптоматическим.

Химиотерапия

Является основным компонентом лечения туберкулеза.

Компоненты рациональной химиотерапии:

• комплексность лечения — применение не менее 4-х препаратов в начале лечения в связи с риском формирования устойчивости микобактерий туберкулеза;

• комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической терапией;

• непрерывность лечения. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя;

• индивидуальный подход с учетом формы, возраста, сопутствующих заболеваний. Следует считаться с социальными факторами, не отказывать больному в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция детей, беременных, больных по эпидпоказаниям). Известно, что при использовании 3-х препаратов и более через 2 недели контролируемой терапии больной не представляет эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях;

• контролируемость лечения — прием препаратов в присутствии персонала (в исключительных случаях — контроль концентрации препарата в моче или преимущественно парантеральное введение). Известно, что до 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью пациентов.

По степени активности согласно Международной классификации химиопрепараты делят на 3 группы:

А — высокой активности: антибиотик рифампицин, химиопрепараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид);

Б — средней активности: антибиотики стрептомицин, канамицин, циклосерин; химиопрепараты: этамбутол, этионамид, тизамид, протионамид, пиразинамид;

С — наименьшей активности: ПАСК, тибон.

В курсе химиотерапии выделяют две фазы, отличающиеся по своим задачам.

1. Начальная (интенсивная) — проводится 4 месяца, сочетание 4–5 препаратов. Основная задача — ликвидация клинических проявлений, прекращение бактериовыделения.

2. Восстановительная (фаза продолжения химиотерапии) (на стадии долечивания) — проводится 2–4 месяца, сочетание 2–3 препаратов с чередованием через день (2–3 раза в неделю). Обеспечивает дальнейшее рассасывание воспалительных изменений и восстановление утраченных функций организма.

Наиболее эффективная схема в лечении — это сочетание препаратов: рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол.

В настоящее время выпускают комбинированные препараты, которые эффективны в целях осуществления контроля за лечением.

• Рифанаг — (изониазид + рифампицин);

• Рифатер — (изониазид + рифампицин + пиразинамид);

• Майрин — (рифампицин + изониазид + пиразинамид + этамбутол).

Противотуберкулезные средства оказывают воздействие не только на микобактерии туберкулеза, но и на различные органы и системы организма пациента.

Каждый препарат имеет свои особенности основного и побочных действий. Однако всем противотуберкулезным препаратам свойственны общие побочные действия, которые могут быть выражены в различной степени в зависимости от конкретного препарата. К наиболее значимым побочным действиям относятся следующие:

• аллергические и токсико-аллергические реакции вплоть до анафилактического шока; для предотвращения таких осложнений требуется проведение проб на чувствительность к препаратам из группы антибиотиков;

• токсическое действие:

• ототоксическое (ослабление слуха вплоть до глухоты) действие оказывают стрептомицин, канамицин;

• нефротоксическое действие особенно выражено у рифампицина, а также у канамицина, изониазада;

• офтальмотоксическое действие наиболее характерно для, этамбутола;

• гепатотоксическое действие чаще оказывает изониазид, рифампицин, этионамид, пиразинамид;

• нейро- и кардиотоксическое действие оказывает изониазид, циклосерин, стрептомицин;

• психотические расстройства бывают при применении тубазида и этамбутола, циклосерина;

• ульцерогенное (способствующее развитию гастрита, язвы желудка) действие отмечено у пиразинамида, тубазида, ПАСК, этионамида.

• дисбактериоз кишечника бывает при применении почти всех противотуберкулезных препаратов;

• нарушение обмена витаминов является общим побочным действием всех противотуберкулезных препаратов.

Чтобы максимально уменьшить побочные действия препаратов, медсестра должна уметь давать пациентам общие рекомендации по их приему:

• принимать лекарства после еды;

• запивать их достаточным количеством воды;

• в день выпивать не менее 0,5 л молока, кефира или другого кисломолочного продукта, особенно полезны продукты с бифидофлорой;

• соблюдать все назначения врача;

• регулярно производить анализы крови и мочи;

• в период приема лекарств исключить употребление алкоголя, в том числе пива.

Патогенетическая терапия

До открытия специфических противотуберкулезных препаратов патогенетическая и симптоматическая терапия являлись основным и почти единственным методом лечения больных туберкулезом. Однако в настоящее время, когда основное место в терапии больных туберкулезом принадлежит антибактериальным препаратам, неспецифические средства воздействия на организм больного не потеряли своего значения.

Среди патогенетических средств, то есть воздействующих на механизм туберкулезного процесса, большое распространение получили:

• гормональные препараты, и, прежде всего глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокартизон). Они оказывают выраженное противовоспалительное действие, ограничивают развитие фиброза в пораженном органе;

• иммуномодуляторы (женьшень, алоэ, в малых дозах декарис, Т-активин, тимолин, туберкулин). Они повышают иммунитет и приспособительные реакции организма, ускоряют процессы заживления;

• антиоксиданты (токоферол или витамин Е, тиосульфат натрия). Они стимулируют процессы регенерации, улучшают снабжение клеток и тканей кислородом, уменьшают гипоксию, улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов.

Патогенетическое лечение создает наиболее благоприятные условия для лучшего излечения от туберкулеза. Однако из непременных условий патогенетической терапии заключается в том, что она должна проводиться на фоне полноценного противотуберкулезного лечения.

Симптоматическая терапия

В качестве симптоматических средств больным туберкулезом назначают:

• витамины группы С, В₁, В₁₂, В₆. Витамин В₆ (пиридоксин гидрохлорид) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, так как эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Если больной не принимает этот витамин, возникают тяжелые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно;

• анаболические стероиды (ретаболил, неробол). Применяют при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации;

• жаропонижающие, кровоостанавливающие, отхаркивающие, десенсибилизирующие и другие средства.

Таким образом, лечение туберкулеза проводится с целью ликвидации клинических проявлений заболевания, стойкого заживления туберкулезных изменений, стойкой элиминации (выведения) возбудителя туберкулеза из организма.

Немедикаментозное лечение

Для лечения больных туберкулезом только медикаментозной терапии недостаточно. Лишь комплекс лечебных мероприятий и лечебных факторов помогает достичь наилучшего результата. Поэтому медикаментозное лечение сочетают с диетотерапией, лечебной физкультурой, природными факторами, хирургическим лечением и т.д.

Диетотерапия. Для туберкулеза, как ни для какого другого заболевания, справедлива формула: любые героические усилия и самые современные лекарства не будут эффективны при отсутствии хорошего питания. Диетотерапия направлена на повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обменных нарушений, восстановление нарушенных функций организма.

При организации питания учитывается локализация и характер процесса, степень активности больного, состояние органов пищеварения, образ жизни больного, сопутствующие заболеваний, а также функциональное состояние пораженных органов.

Больным назначается диета № 11 — полноценное разнообразное питание повышенной энергетической ценности без особых ограничений. Предусмотрено увеличение всех компонентов: белков, жиров, углеводов и витаминов, минеральных веществ. Рекомендуется пятикратное питание.

Лечебная физкультура. Оказывает благоприятное влияние на обменные процессы, тренирует и нормализует деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

Использование климатических факторов (аэротерапия, водные процедуры, санаторное лечение). Особое внимание должно уделяться постоянному доступу свежего воздуха в помещение, где находится пациент. В обязательном порядке должны быть организованы регулярные проветривания помещения, прогулки не менее 3 часов в день, в зависимости от состояния пациента.

Санаторное лечение — один из этапов лечения пациентов с целью восстановления трудоспособности и возвращения пациента к полноценной жизни. Пребывание и лечение пациентов бесплатно на весь необходимый период.

Санаторное лечение противопоказано пациентам в состоянии декомпенсации, с запущенными формами туберкулеза, с кровохарканьем.

В санаторном лечении используются: климатотерапия, аэротерапия, бальнеотерапия (лечение водными процедурами), гелиотерапия (лечение солнцем) — пребывание в рассеянных лучах солнца стимулирует иммунную систему; прямые солнечные лучи могут привести к обострению болезни.

Коллапсотерапия (поджатие легкого воздухом для создания условий функционального покоя и улучшения заживления) включает такие лечебные методы, как:

• искусственный (лечебный) пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость; этот метод применяется при кровотечениях из свежих каверн, у беременных женщин, больных сахарным диабетом, у алкоголиков, недисциплинированных больных; срок лечения 6–12 месяцев;

• пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для сжатия нижних долей легких; используется при легочных кровотечениях, в послеродовом периоде, при сахарном диабете; срок лечения 4–12 месяцев.

В ряде случаев применяется хирургическое лечение: резекция легкого — удаление пораженной туберкулезом доли, сегмента легкого при незаживающих кавернах, туберкулемах, кровотечениях из каверн; торакопластика, удаление лимфатических узлов, операции на бронхах и др.

Из выше сказанного видно, лечение туберкулеза должно проводиться длительно, однако здесь имеются свои сложности. Уже через несколько недель после начала лечения у пациентов может наступить улучшение самочувствия и создаться впечатление о выздоровлении, в результате некоторые из пациентов прекращают лечение. Преждевременное прекращение лечения опасно обострениями и прогрессированием туберкулезного процесса. Поэтому большая ответственность в осуществлении контроля над выполнением назначений и рекомендаций врача ложится на медицинскую сестру. Кроме того, медицинская сестра должна уметь убедить пациентов в необходимости продолжения лечения.

Приложение №4.

Осмысление и систематизация полученных знаний и умений

Текст задания: Опишите причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики внелегочного туберкулеза при выполнении тестовых заданий

Инструкция: внимательно прочитайте тестовое задние. В каждом задания заложено 4 варианта ответа, один из которых является правильным.

1. Наиболее частая локализация туберкулезного поражения женских половых органов

а) влагалище

б) матка

в) яичники

г) матка и маточные трубы

2.Туберкулезом кожи чаще болеют

а) взрослые

б) дети, подростки

в) пожилые люди

г) не имеет значения

3. Для диагностики туберкулезного менингита не имеет значения:

а) рентгенография органов грудной клетки
б) исследование ликвора
в) осмотр глазного дна
г) туберкулиновая проба Манту

4. Основной путь проникновения инфекции в мозговые оболочки - это

а) лимфогенный из очага в легком

б) лимфогенный из лимфоузлов периферических или внутригрудных

в) гематогенный, из первичного очага  или очагов отсевов первичного туберкулеза

г) все перечисленное

5. Начальный признак туберкулезного менингита - это

а) вялость

б) снижение аппетита

в) головная боль

г) повышение температуры тела

Система оценивания к тестовым заданиям по осмысление и систематизация полученных знаний

Применяется дихотомическая система оценивания, критерием оценки выступает правило: за правильное решение (соответствующее эталону – показателю) выставляется 1 бал, за неправильное решение (несоответствующее эталону – показателю) выставляется 0 баллов.

Максимальное количество заработанных баллов - 5 баллов.

«Отлично» - ставится если студент набрал 5 баллов

«Хорошо» - ставится если студент набрал 4 баллов

«Удовлетворительно» - ставится если студент набрал 3 балла

«Неудовлетворительно» - ставится если студент набрал 2 и менее балла