Сестринский уход при заболевание органов дыхание

Сестринский уход при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА)

• Относится к хронической обструктивной болезни (ХОБЛ).
• Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся хро­ническим воспалением в воздухоносных путях, приводящим к гиперреактивности бронхов в ответ на различные стимулы и повторяю­щимися приступами бронхиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.
• БА широко распространенное заболевание человека. В последние годы отмечается особо бурный рост заболеваемости БА во всех странах, в том числе в России.

Этиология.

• Причины БА точно не известны.
• Предрасполагающие факторы (генетические обусловленные) включают атопию и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни.
• атопия- генетически обуслов­ленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е (реагины).

Кли­нически атопия проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктиви­том, аллергическим дерматитом.

• Причинные факторы, или « индукторы » , которые сенсибилизиру­ют дыхательные пути и вызывают начало заболевания:

• домашние аллергены (домашняя пыль, шерсть и перхоть животных, тараканий аллерген, грибковый аллерген),
• внешние аллергены (пыльца растений),
• некоторые медикаменты (например, аспирин и другие НПВП), а также химические сенсибилизаторы на рабочем месте (кани­фоль, соли платины, никеля, кобальта, хлорамин, формальдегид и др.).

• способствующие факторы : респираторные вирусные инфекции, активное и пассивное курение, загрязнение воз­духа, низкий вес при рождении, паразитарные инфекции.
• факторы риска, которые обостряют течение БА называют «триггерами» (провокаторами).
• Роль триггеров могут играть ин­дукторы БА, а также респираторные вирусные инфекции, пищевые про­дукты, физическая нагрузка, погодные условия, обострение ринита и синусита; лекарственные пре­параты, особенно бета-блокаторы (пропранолол, анаприлин, атенолол и др.), применение которых при астме противопоказано, так как они могут спровоцировать не только приступы удушья, но и астматический статус.
• В качестве триггеров могут оказаться предменструальный пери­од и беременность.

Патогенез

• БА – это особый воспалительный процесс в бронхиальной стенке, кото­рый вызывает развитие бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов. Решающая роль принадлежит тучным клеткам, эозинофилам и Т- лимфоцитам.
• В патогенезе бронхиальной астмы три стадии па­тологического процесса: 1. иммунологическая — происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом
• 2. патохимическая , характеризующаяся выделением из тучных клеток био­логически активных веществ — медиаторов аллергического воспале­ния — гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.
• 3. патофизиологическая . Воспалительный процесс формирует четыре механизма бронхиальной обструкции: 1) спазм гладких мышц); 2) отек слизистой дыхательных пу­тей); 3) хроническое формирование слизистых пробок, которые обту- рируют периферические бронхи; 4) необратимая перестройка бронхи­альной стенки.

Классификация.

атопи­ческая

неатопическая

смешанная.

• Отдельные клинические варианты неатопической БА:
• кашлевой вариант,
• аспириновая астма;
• астма физического усилия;
• Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее течение; легкое персистирующее течение; течение средней тяжести; тяжелое

Клиническая картина.

• В период предвестников приступа удушья : вазомоторные реакции со сторо­ны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, при-, ступообразный кашель, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание, зуд верхней части грудной клетки и шеи.
• Появление удушья — начало второго пе­риода (разгар). Удушье имеет экспираторный характер, с чувством сжатия за грудиной. Од­нако, удушье может возникать и внезапно без предвестников, нередко среди ночи, дости­гая большой выраженности.
• Осмотр. Пациент принимает вынужден­ное положение. Вдох делается коротким, вы­дох — медленным, судорожным (в 3—4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается гром­кими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса. Пациент с трудом отвечает на вопросы.

• Перкуторно над легкими коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев отсутствует.
• Аускультация выявляет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество разно­тональных сухих свистящих хрипов.
• Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглуше­ны
• При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, сла­бости миокарда и смерти.
• Третий период (обратное развитие приступа) может протекать быс­тро (при легком течении), но может затягиваться на длительное время. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается.

• Кашлевой вариант БА
• Кашель является основным, а иногда единственным симптомом этого варианта астмы. Кашель часто возникает ночью и, как правило, не со­провождается свистящими хрипами.

Подтвердить диагноз бронхиальной астмы помогает аллергологи­ческое обследование, суточный мониторинг ПСВ, а также провокаци­онный тест с гистамином или ацетилхолином.

• Астма физического усилия
• характеризуется появлением приступов удушья под влиянием физической нагрузки, при­чем, приступы удушья возникают в течение 10 минут после окончания нагрузки.

• «Аспириновая» астма
• Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, метиндол, ибупрофен и др.) Больные «аспириновой астмой» могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), ряд витаминов, бета-блокаторы. Диагноз аспириновой БА можно поставить по так называемой « аспириновой триаде» (наличие астмы, полипозная риносинусопатия, непереносимость аспирина в анамнезе).
• При астме, индуцированной аспирином, больной должен избегать контактов с известными триггерами: исключение лекарственных средств, содержащих аспирин и НПВП: цитрамон, асфен, аскофен, теофедрин, новоцефальгин, вольтарен, бруфен; исключение пищевых веществ, со­держащих тартразин (пищевая, желтая добавка, обладающая перекрест­ной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты желтого цвета, содовая вода, желтое мороженое и др.; исключение лекарственных ве­ществ, содержащих тартразин — индерал, поливитамины и др.; исклю­чение продуктов, содержащих естественные и добавленные салицилаты.
•  

ДМИ

• ОАК : во время приступа удушья умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.
• Анализ мокроты много эозинофилов и часто — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена
• ИФВД
• пикфлоуметрия — измерение пи­ковой скорости выдоха (ПСВ) Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения прово­дят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Что­бы диагностировать у пациента бронхиальную астму, необходимо опре­делить суточный разброс ПСВпо формуле:
• ПСВ вечером - ПСВ утром___________ х100
• 1/2(ПСВ вечером + ПСВ утром)
• Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диаг­ностическим признаком БА, а величина отклонений прямо пропорцио­нальна тяжести заболевания.
• Кожные тесты с аллергенами
• Важное значение имеет также оп­ределение Ig Е в сыворотке крови.

спирометрия

пикфлоуметрия

Лечение бронхиальной астмы

• Существует лечение БА как заболевания ( базисная или проти­вовоспалительная терапия) и лечение приступа удушья (симптомати­ческая терапия).
• Противовоспалительные средства: кортикостероиды; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.
• Кортикостероиды являются эффективным средством для лечения симптомов БА (уменьшают отек и гиперсекрецию слизи).
• Ингаляционные кортикостероиды (ИК) рекомендуются с профилак­тической целью. Умеренные дозы ИК не вызывают системных осложнений.
• Бекотид (беклометазон), Будесонид, Флунизолид (ингакорт), Фликсотид (флютиказона пропионат).
• Побочные действия ИК: развитие фарингита, дисфонии, кандидомикоза слизистой рта (нужно полоскать рот водой после каждой ингаляции).

• Пероралъные стероиды. При обострении БА показана терапия корот­кими курсами системных стероидов
• В случае персистирующего обострения БА постоянный прием системных стероидов.

Системные стероиды должны назначаться преимуще­ственно в утренние часы. При глюкокортикоидной зависимости у боль­ных бронхиальной астмой возникают побочные эффекты и осложнения: кушенгоидный синдром (лунообразное лицо, отложение жира в области живота, шейного отдела позвоночника, груди), эмоциональная лабиль­ность, иногда психозы, багрово-фиолетовые стрии кожи, атрофия мышц, остеопороз, гиперсекреция желудочного сока с развитием язв желудка и 12-перстной кишки, стероидный сахарный диабет, артериальная гипер­тензия, задержка натрия с развитием отеков, катаракта, активизация ту­беркулеза и др.

• Нестероидные средства .
• Кромогликат (интал ) и недокромил (тайлед) предотвращают развитие астматических приступов. Однако, эти препараты неэффективны для лечения тяжелой БА.
• Симптоматическая терапия.
• Бронходилататоры подразделяются на несколько групп: бета 2 -агонисты; холинолитики; теофиллины; комбини­рованные бронходилататоры.
• Бета 2 -агонисты:
• Салъбутамол(вентолин) — дозированный ингалятор
• Беротек (аэрозоль)
• Сальметерол, формотерол, сальто
• пролон­гированного действия и назначаются для базисной терапии. Они не предназначены для купирования астматических приступов.
• Холинолитики.
• Ипратропиум бромид (атровент) может использовать­ся для лечения астмы у пациентов, которые уже нуждаются в высоких дозах ингаляционных кортикостероидов

• Комбинированные бронходилататоры.
• Беродуал (сочетание беротека и атровента) — аэрозоль, назначают по 1-2 вдоха 3—4 раза в сутки.
• Дитек, Интал-Плюс — сочетание беа 2 -агониста и интала. Купируют приступы легкой и средней тяжести.
• Препараты сальбутамол, беротек, атровент, беродуал выпускаются так­же и в растворах для небулайзерной терапии.
• Теофиллины.
• Аминофиллин (эуфиллин)
• Эуфиллин вводится внутривенно очень медленно, играет важную роль при купировании тяжелых приступов БА.
• Пролонгированные препараты теофиллина (теопэк, теотард, ретафил и др.)

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы.

• При легкой и сред­ней тяжести течения БА в случае выявления с помощью специальной аллергологической диагностики аллергена может назначаться специфи­ческая иммунотерапия (СИТ). Для СИТ используются различные аллергены. Начинают введение аллергена с очень малой дозы, в дальнейшем ее постепенно увеличива­ют.
• Эфферентные методы лечения .

• Гемосорбция (прохождение крови через сорбент) спо­собствует удалению токсинов, активизирует функцию лимфоцитов.
• Плазмаферез — удаление плазмы крови больного (вместе удаляются ре­агины и аллергены). Метод применяется при тяжелых формах БА.
• Лимфоцитоферез — удаление из крови цитотоксических лимфоцитов пу­тем гравитации крови.
• Облучение крови лазером или ультрафиолетом снижает потребность в глюкокортикоидах.

• аэрозольная терапия.
• дыхательная гимнастика (диафрагмаль­ное дыхание),
• дозированная ходьба,
• иглорефлексотерапия,
• искусствен­ная регуляция дыхания (с аппаратом регуляции дыхания — в виде свистка с изменением сопротивления на выдохе).
•  

Приступ бронхиальной астмы .

• В основе приступа лежат три основных компонента: спазм гладких мышц бронхов, отек слизистой дыхательных путей и гиперсекреция слизи вследствие измененной реактивности бронхов. Вёсе эти компоненты являются обратимыми.
• Провоцирующие факторы: контакт с аллергеном, стресс, обострение хронической бронхолегочной патологии

Клиника:

• Жалобы: экспираторная одышка, удушье, кашель со скудной мокротой; в конце приступа отделение вязкой стекловидной мокроты. Иногда есть предвестники приступа (першение в горле, насморк, кожный зуд, стеснение в груди, сухой кашель). Объективно: положение вынужденное, сидя или стоя, с упором на руки (ортопноэ). Кожа цианотичная, бледная, влажная; грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная),; дистанционные хрипы . При перкуссии - коробочный звук; при аускультации: сухие свистящие, жужжащие хрипы; тахикардия.

• Стадии астматического статуса :
• I стадия. Сознание сохранено. Мучительный кашель, мокрота не отходит. ЧДД до 40 в мин. Бледный цианоз. Пульс до 120 в мин. АД нормальное или повышено. Нет эффекта от адреномиметиков и они противопоказаны.
• II стадия. «Немого» легкого (дыхание не выслушивается над отдельными участками легких). Состояние крайне тяжелое. Сознание сохранено. Возбуждение. Ртом «хватает» воздух. Кожа влажная, бледно-серая. «Чугунный» цианоз губ. Пульс 140 в мин., слабый, аритмичный. Гипотония.
• III стадия. Гиперкапническая кома. Неадекватность, спутанность сознания. Судороги. Диффузный красный цианоз. Холодный пот. Дыхание редкое, поверхностное. Дыхательные шумы отсутствуют. Пульс нитевидный, аритмичный. Остановка дыхания и сердечной деятельности.

Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы:

• - оценить тяжесть состояния
• устранить контакт с аллергеном, если он известен.
• удобно усадить, расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха;
• дать теплое питье
• обеспечить плевательницей (для контроля отхождения мокроты и оценки ее характера)
• измерить АД, подсчитать пульс и ЧДД; (если есть возможность) провести пульсоксиметрию для определения насыщения (сатурации) крови кислородом

• При легком приступе
• по назначению врача для уменьшения бронхоспазма организовать прием бронходилятаторов: 1-2 вдоха беротека или сальбутамола; применять не более 3х раз в течение часа; при отсутствии эффекта снова вызвать врача.
• при более тяжелых приступах
• приготовить небулайзер, растворы или небулы с сальбутамолом, беродуалом, пульмикортом;
• эуфиллин (аминофиллин) 2,4% раствор 10 мл, изотонический раствор натрия хлорида для в/в вливаний; преднизолон 30 до 150 мг (1-5 ампул) и в таблетках по 0,005 и применить по назначению врача.
• оксигенотерапия по назначению врача
• -динамический контроль АД, пульса, ЧДД, пульсоксиметрии для оценки состояния пациента и эффективности проводимых лечебных мероприятий;
•  

• Оценка: дыхание нормализовалось, исчезли сухие хрипы и цианоз. Мокрота отделяется. Гемодинамические показатели стабильны.
•  
• При невозможности купировать приступ и развитии астматического статуса пациента немедленно госпитализируют в ЛПУ, где в условиях ИТАР продолжается введение бронхолитиков, глюкокортикоидов и инфузионная терапия. При необходимости проводится бронхоскопический лаваж (очистка дыхательных путей от мокроты) и перевод на ИВЛ.
•  
• После купирования приступа пациента инструктируют по мерам предупреждения приступов, направляют в школу пациента по БА.

Профилактика бронхиальной астмы

• Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. В задачи первич­ной профилактики входит выявление лиц с признаками угрозы возник­новения БА (отягощенная наследственность по БА и аллергическим заболеваниям, наличие внелегочных аллергических заболеваний). Лица, угрожаемые в отношении развития БА, должны состоять на диспан­серном учете. Немаловажной мерой первичной профилактики являет­ся запрещение лицам с угрозой развития заболевания контактов с жи­вотными (кошки, собаки, хомяки и т.д.), птицами и сухим кормом для рыб.
• Большое значение следует придавать предупреждению неблагопри­ятных воздействий инфекционных аллергенов: борьба за снижение за­болеваемости вирусными заболеваниями, тщательная санация очагов инфекции в дыхательных путях.

• К мерам вторичной профилактики следует относить все мероприя­тия, проводимые в межприступный период и направленные на предуп­реждение обострения заболевания. Для больных атопическим вариан­том БА основным должно быть устранение или максимальное ограни­чение контакта с аллергенами, к которым пациент чувствителен.
• Пациенты с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллерге­нам во время сезона пыления должны ограничить пребывание в заго­родных условиях, исключить из пищи продукты, содержащие прово­цирующие растительные антигены. Мерой профилактики против обо­стрений пылевой и клещевой БА является поддержание чистоты в жилом помещении. Обязательными должны быть тщательная очистка матра­цев, замена пуховых и перьевых постельных принадлежностей на поро­лоновые. В жилом помещении не должно быть ковров, чучел птиц, жи­вотных. Обязательно исключение контакта с животными. Уборку поме­щения производить ежедневно, при этом необходимо пользоваться ув­лажненной хирургической маской. Лица, страдающие БА, нуждаются в рациональном трудоустройстве.

• Астма-школы.
• . Для успешного лечения БА необходимо сочетание двух факторов: правильно назначенного ле­чения и осознанного активного-отношения пациента к своей болезни.
• Шесть пунктов по ведению больных БА:
• информация пациента о болезни;
• обучение пациентов навыкам самоконтроля;
• обучение пикфлоуметрии и ее оценке, пользовнию ингалятором;
• информация о противоаллергическом режиме и тригерных факторах;
• научить пациента разбираться в группах лекарственных препаратов и правильно их применять;
• научить пациента распознавать ранние симптомы приступа, правилам дыхательной гимнастики, принципам диетотерапии.
• Астма-школы могут быть амбулаторными и стационарными.

Уход при БА

• Исключить контакт с аллергенами (в палате не должно быть цветов, веществ с резкими запахами: духи, дезинфицирующие растворы, камфарный спирт, и др.)
• Влажная уборка и проветривание палаты.
• Иммунологическое исследование крови,
• сбор мокроты на общий анализ
• Помощь при приступе по алгоритму с учетом индивидуальных особенностей и противопоказаний.
• Контроль ЧДД, пульса, АД, пульсоксиметрия, определение газов крови, пикфлоуметрия, капнография
• Оксигенотерапия
• Обучение больных использованию небулайзера
• Обучение элементам дыхательной гимнастики.

• Возможные нарушения потребностей пациента.
• Физиологические:
• Есть (ограничение в диете, исключение аллергенных продуктов).
• Дышать (удушье, одышка).
• Спать (приступы удушья по ночам, утром).
• Двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).
• Психо-социальные:
• Общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов и т.д.).
• Нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни, страх инвалидизации).
• Работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).

• Возможные проблемы пациента.
• 1 ) Физиологические:
• Удушье
• Экспираторная одышка.
• Кашель с трудноотделяемой мокротой.
• Неэффективность очищения дыхательных путей.
• Сердцебиение
• Головная боль.
• Дискомфорт в носоглотке.
• Бледность.
• Цианоз
• Слабость
• Снижение физической активности.
• Дыхательная недостаточность.
• Сердечная недостаточность.

• Психологические:
• Депрессия из-за приобретенного заболевания.
• Страх неустойчивости жизнедеятельности.
• Недооценка тяжести состояния.
• Дефицит знаний о болезни.
• Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.
• Дефицит самообслуживания.
• Уход в болезнь.
• Дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами, изменение образа жизни.
• Конфликтная ситуация в семье из-за необходимости расстаться с любимым животным.
• Социальные:
• Утрата трудоспособности, ивалидизация.
• Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.
• Социальная изоляция.
• Отсутствие специалиста - аллерголога в той местности, где проживает пациент.
• Невозможность смены жительства.