Сахарный диабет и беременность

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Прегестационный диабет

• Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Вторичный диабет
• Сахарный диабет 1 типа
• Сахарный диабет 2 типа
• Вторичный диабет

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Тип диабета
• Наличие микрососудистых осложнений сахарного диабета (нефропатия, пролиферативная ретинопатия)
• Макрососудистые осложнения сахарного диабета (ИБС, артериальная гипертензия)
• Осложнённый акушерский анамнез

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Доинсулиновая эра:

Материнская смертность 50%

Перинатальная смертность 90%

40- гг.:

Материнская смертность 10-20%

Перинатальная смертность 60%

60-е гг.:

Материнская смертность такая же как у женщин без диабета

Перинатальная смертность 60%

90-е гг.:

Материнская смертность такая же как у женщин без диабета

Перинатальная смертность 2% (специализир. центры Европы

5% (наилучш. показат. по России)

РИСК ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Повышенный риск развития гипогликемий и кетоацидоза
• Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС)
• Повышение частоты осложнений беременности

ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ

• Склонность к гипогликемии в первой половине беременности

- Потеря угдеводов через плаценту

• Склонность к кетоацидозу во второй половине беременности

- Повышение инсулинорезистентности за счёт контринсулярных гормонов

- Неадекватная коррекция дозы инсулина

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

До беременности

Во время беременности

Нет ретинопатии

Появление ретинопатиии у 10%

Не- или препролиферативная ретинопатия

У 50% прогрессирование до пролиферативной

ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Активация местных ростовых факторов
• Изменение давления в ретинальных сосудах
• Изменение компенсации сахарного диабета (плохая компенсация до беременности и быстрое снижение уровня гликемии во время беременности)

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ НЕФРОПАТИИ

Стадии нефропатии

До беременности

Во время беременности

нефропатии нет

Микроальбуминурия, протеинурия у 6%

микроальбуминурия

После беременности

Норма

У 33% выраженная протеинурия, до 60% преэклампсия

протеинурия

У 75% преэклампсия, большинству требуются гипотензивные средства

микроальбуминурия

Повышенный креатинин

Исходная протеинурия

Выраженная протеинурия, гипертензия, отёки, плацентарная недостаточность

Прогрессирование ХПН

СОСТОЯНИЯ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ЗАЧАТИЯ

• Уровень HbA1c 7 %
• Тяжёлая нефропатия (креатинин 120 мкмоль/л, СКФ
• Неконтролируемая артериальная гипертензия
• Пролиферативная ретинопатия и макулопатия до проведения ЛКС
• Наличие острых и обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (пиелонефрит, туберкулёз и т.д.)

11% на момент зачатия – 44%) - Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит в 4 раза чаще у беременных с сахарным диабетом) - Гестоз 2-ой половины беременности - Плацентарная недостаточность (особенно при наличии макрососудистых осложнений диабета) - Многоводие - Преждевременные роды - Акушерские осложнения, обусловленные крупными размерами плода" width="640"

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

- Самопроизвольный выкидыш (30-60% в зависимости от уровня HbA1c на момент зачатия, при длительности диабета более 10 лет и HbA1c 11% на момент зачатия – 44%)

- Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит в 4 раза чаще у беременных с сахарным диабетом)

- Гестоз 2-ой половины беременности

- Плацентарная недостаточность (особенно при наличии макрососудистых осложнений диабета)

- Многоводие

- Преждевременные роды

- Акушерские осложнения, обусловленные крупными размерами плода

РИСК ДЛЯ ПЛОДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННОЙ

• Высокая перинатальная смертность (~ 40%)
• Врождённые пороки развития (6-12% & @ 2-3 % в общей популяции)
• Неонатальные осложнения
• Риск развития СД 1-го типа в течение жизни:

- около 3% при СД 1 типа у матери

- около 5% при СД 1 типа у отца

- около 30% при СД 1-го типа у обоих родителей

8,3 ммоль/л 3,8% 23,8%" width="640"

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ВЫСОКУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ

• Гипергликемия в течение беременности

( Karlsson, Kjellmer, 1972 )

Средняя гликемия во время беременности

Перинатальная смертность

8,3 ммоль/л

3,8%

23,8%

ВЛИЯНИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННОЙ НА ПЛОД

Нарушение углеводного обмена у беременной

Патология плода

Гипергликемия в I триместре

Пороки развития (чаще в 3 раза), иногда несовместимые с жизнью

Гипергликемия во II и III триместрах

Гиперинсулинизм пода, макросомия, нарушение синтеза лицетина (незрелость лёгких и синдром дыхательных расстройств у новорожденного), гипогликемии новорожденных

Выраженная декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза

Внутриутробная гибель плода

ВОЗМОЖНЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПРИ НЕКОМПЕНСИРОВАННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У БЕРЕМЕННОЙ

ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ органов

ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ

Сердечно-сосудистая система

Коарктация аорты, транспозиция сосудов, кардиомегалия

ЦНС

Анэнцефалия, микроцефалия

ЖКТ

Атрезия пищевода, атрезия ануса, атрезия толстого кишечника, инверсия органов

Мочеполовая система

Агенезия почки, поликистоз почек

Опорно-двигательная система

Недоразвитие конечностей, сращение конечностей

ФАКТОРЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Достижение нормогликемии до наступления беременности и поддержание ее в течение всей беременности

• Наблюдение и родоразрешение в специализированном центре командой специалистов (эндокринолог, акушер, неонатолог, офтальмолог)

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Обязательное планирование беременности при сахарном диабете

МЕРОПРИЯТИЯ НА СТАДИИ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Эффективный метод контрацепции пока проводится обследование и подготовка к беременности
• Обучение в «школе диабета»
• Информирование больной о возможном риске для матери и плода
• Достижение идеальной компенсации сахарного диабета за 3-4 месяца до зачатия
• Контроль АД, при гипертензии – подбор терапии допустимыми во время беременности антигипертензивными препаратами
• Определение ТТГ и св. Т4 у больных с сахарным диабетом 1 типа
• Использование инсулина человека или разрешённых аналогов инсулина
• Осмотр окулиста, лечение ретинопатии при необходимости
• Отказ от курения

КРИТЕРИИ ИДЕАЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА СТАДИИ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Показатель

Алгоритмы специализированной МП больным СД (20 1 3), капиллярная плазма

Гликемия натощак

≤ 6,1 ммоль/л

Гликемия на пике постпрандиальной глюкозы

≤ 7,8 ммоль/л

HbA1c

≤ 6 ,5 %

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Обычное обследование плюс:

• Определение HbA1c
• Биохимический анализ крови (креатинин, электролиты)
• Исселедование ТТГ и св. Т4 для исключенийя гипотиреоза (25-45% у беременных с сахарным диабетом типа 1)
• Определение протеинурии в суточной моче
• Исключение хронической инфекции мочевыводящих путей (анализ мочи по Нечипоренко, бактериурограмма)
• Консультация окулиста с осмотром глазного дна и определением остроты зрения
• ЭКГ
• При подозрении на макрососудистые осложнения диабета суточное мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ

График дополнительных обследований беременных с сахарным диабетом

Каждые 2 недели до 34 недели, далее еженедельно

Каждые 4 недели

АД

Масса тела

Отёки

Общий анализ мочи

Гликемия (лабораторно)

Контроль ацетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 недели беременности

Каждые 3 месяца

Анализ мочи по Нечипоренко

Бактериурограмма

Суточная моча на протеинурию или микроальбуминурию

HbA1c

Функция почек (креатинин, мочевина, электролиты, оценка скорости клубочковой фильтрации)

Консультация окулиста с осмотром глазного дна

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Достижение нормогликемии на стадии планирования беременности
• Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным содержание углеводов для предупреждения «голодного» кетоза
• Интенсифицированная инсулинотерапия с возможностью самостоятельной адаптации дозы
• Самоконтроль гликемии, минимум 7 раз ежедневно (при необходимости дополнительно ночью в 3 и 6 часов и во всех случаях, подозрительных на гипо- или гипергликемию)

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Интенсифицированная схема, при необходимости дополнительные подколки ИКД (например, в ранние утренние часы)
• Используют разрешенные к применению у беременных инсулины и их аналоги: генно-инженерный человеческий инсулин, аналоги инсулина короткого действия (лизпро и аспарт), аналоги инсулина длительного действия (детемир).
• Опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших безопасность применения гларгина у беременных, но регуляторные органы пока не одобрили его применение у беременных.
• Во многих случаях аналоги инсулина ультракороткого действия (лизпро, аспарт) предпочтительны перед использование человеческих инсулинов, так как уменьшается риск развития гипогликемии между приемами пищи
• Высокую эффективность продемонстрировала инсулиновая помпа, но должна быть установлена на стадии планирования беременности

ИЗМЕНЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ИНСУЛИНЕ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Часто уменьшение привычной дозы в первом триместре (при наличии гипогликемий)
• Постепенное возрастание дозы во втором и третьем триместрах
• Резкий скачок потребности в инсулине после 20-й и особенно после 30-й недели
• За 1-2 недели до родов – некоторое уменьшение потребности в инсулине (уменьшение уровня плацентарных гормонов)
• Резкое уменьшение потребности в инсулине (до 30-50%) сразу после родов

Динамика потребности в инсулине в %

от дозы до беременности при СД 1

???

???

???

???

Page 1

???

???

???

Page 1

Page 1

Page 1

Page 1

???

Page 1

Page 1

Page 1

E. Baranyi, 1995

КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Показатель

Алгоритмы специализированной МП больным СД (20 1 3), капиллярная плазма

Гликемия натощак

≤ 5,1 ммоль/л

Гликемия через 1 час после начала приема пищи

≤ 7,0 ммоль/л

HbA1c

≤ 6%

ГИПОГЛИКЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ

• Не обладают тератогенным действием
• Лёгкие гипогликемии являются маркёром хорошей компенсации сахарного диабета
• Тяжёлых гипогликемий следует избегать
• Риск тяжёлых гипогликемий выше в первой половине беременности и у женщин, имевших в анамнезе тяжёлые гипогликемии
• При высоком риске тяжёлых гипогликемий до 20 недели измерять уровень гликемии в ночные часы
• Тяжёлая гипогликемия на любом сроке беременности не является показанием к прерыванию беременности

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

• Рвота беременных

При наличии тошноты перед едой дозу инсулина короткого действия уменьшают (по отношению к числу ХЕ) на случай рвоты; если рвоты не было – инсулин докалывают

• При наличии тошноты перед едой дозу инсулина короткого действия уменьшают (по отношению к числу ХЕ) на случай рвоты; если рвоты не было – инсулин докалывают

• Гипергликемия натощак

• Перенос вечерней инъекции продлённого инсулина действия на 23-24 часа или Дополнительная инъекция инсулина короткого действия в 5-6 часов утра (4-8 единиц)
• Перенос вечерней инъекции продлённого инсулина действия на 23-24 часа или
• Дополнительная инъекция инсулина короткого действия в 5-6 часов утра (4-8 единиц)

• «Голодный ацетон»

Увеличение углеводов в рационе с соответствующим увеличением дозы инсулина

• Увеличение углеводов в рационе с соответствующим увеличением дозы инсулина

ПРИМЕНЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• В I триместре – фолиевая кислота 500 мкг в сутки (профилактика пороков развития ЦНС)
• С I триместра препараты йода – 200-250мкг (профилактика йодного дефицита)
• Для контроля АД : альфа-метилдопа, антагонисты кальция длительного действия, лабетолол (и другие бета 1 селективные-адреноблокаторы)
• Запрещены в связи с тератогенным эффектом блокаторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II , статины, фибраты (необходимо отменить на стадии планирования беременности)
• При выявлении инфекции мочевыводящих путей антибиотикотерапия: в I триместре – пенициллины, во II и III триместрах пенициллины и цефалоспорины

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

• Чаще развивается при сахарном диабете 1 типа
• Может развиться и при сахарном диабете 2 типа и гестационном сахарном диабете
• Представляет риск для матери
• Риск гибели плода 30%, при кетоацидозе с комой 64%
• Развивается бри более низких показателях гликемии, чем вне беременности (из-за инсулинорезистентности)
• Для развития кетоацидоза иногда достаточно пропустить 1-2 инъекции инсулина (например при рвоте беременных)
• Пусковым механизмом может служить инфекция мочевыводящих путей, часто встречающаяся у беременных с сахарным диабетом

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ДКА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

• Физиологическая инсулинорезистентность
• Истощение буферных резервов, вследствие повышения минутной альвеолярной вентиляции → дыхательный алкалоз → усиленное выведение бикарбоната почками
• Рвота беременных → стрессовые контринсулиновные гормоны + дегидратация
• Назначение кортикостероидов и бета 2-адреномиметиков

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ДКА У БЕРЕМЕННЫХ

• Быстрое нарастание тяжести состояния
• Умеренное повышение гликемии
• Высокая вероятность нарушения функции почек

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Плановая госпитализация
• Оптимальный срок родоразрешения – 38-40 недель
• Оптимальный метод родоразрешения – роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов
• Показания к операции кесарева сечения:

- общепринятые в акушерстве

- наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности

- тазовое предлежание плода

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

• Подкожное введение инсулина останавливают при начале схваток
• В\в капельно вводят 10% глюкозу
• В\в капельно инсулин со скоростью введения 0,5-1 ед/час
• Контроль гликемии 2-3 раза в час
• Целевые значения 4-6 ммоль/л

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОСЛЕ РОДОВ

• Остановить в/в введение инсулина
• Перейти на п/к введение
• Уменьшить дозу инсулина на 1/3-1/2 по отношению к дозе во время беременности
• Продолжать инфузию 5% глюкозы со скоростью 50 мл в час до приёма пищи
• Предупредить о возможном развитии гипогликемии у матери в период грудного вскармливания
• Эффективная контрацепция минимум в течение 1 года

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БЕРЕМЕННЫХ

• Пероральные сахароснижающие препараты отменяются на стадии планирования беременности или сразу после её наступления
• Проводится инсулинотерапия по правилам ведения сахарного диабета 1 типа
• Целевые значения те же, что при сахарном диабете 1 типа у беременных

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!