Экстрагенитальные заболевания и беременность

Экстрагенитальные заболевания и беременность

Основные ЭГЗ:

• Заболевания ССС;
• Заболевания мочевыводящих путей;
• Анемии;
• Сахарный диабет;
• Заболевания органов дыхания;
• Заболевания щитовидной железы;
• Заболевания сосудов;
• Заболевания органов пищеварения.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

• В I стадии болезни беременность не противопоказана.
• Во II стадии фазе Б беременность рекомендуется прервать. (Однако при настойчивом желании больной родить ребенка беременность может быть сохранена, но женщина нуждается в систематическом наблюдении и лечении. )
• В III стадии заболевания беременность наблюдается редко, ее следует считать категорически противопоказанной.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГБ:

• недонашивание; преэклампсия и эклампсия; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; инсульт; нарушение в маточно-плацентарного кровообращения плацентарная недостаточность и дистресс плода, внутриутробная задержка плода; мертворождение
• недонашивание;
• преэклампсия и эклампсия;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• инсульт;
• нарушение в маточно-плацентарного кровообращения
• плацентарная недостаточность и дистресс плода,
• внутриутробная задержка плода;
• мертворождение

Течение ГБ при беременности :

• АД повышается в первые 14 недель гестации;

• в середине беременности АД понижается (депрессорное влияние беременности);
• в III триместре АД опять повышается.

В случае обострения болезни артериальное давление значительно повышается в любом сроке беременности.

Осложнения родов при ГБ:

• преэклампсия,
• эклампсия,
• повышенная кровопотеря в III периоде родов.

Пренатальное обслуживание в центрах репродуктивного здоровья при ГБ.

• При первом же визите показана срочная консультация терапевта.

В дальнейшем:

• в I половине беременности женщина осматривается не реже I раза в месяц,
• во II половину - не реже 2 раз в месяц;
• консультирует окулист - 2-3 раза во время беременности;

при появлении осложнений – наблюдение чаще.

• консультации других специалистов проводятся по показаниям.

Показания и сроки госпитализации при ГБ

• При стадии II А болезни беременную госпитализируют для решение вопроса о допустимости вынашивания беременности;

• Срочная госпитализация необходима при стадиях II Б и III для прерывания беременности или назначения лечения, если женщина отказывается прерывать беременность;

• При ухудшении течения заболевания и неэффективности амбулаторного лечения (нарастание гипертензии, появление преэклампсии), при ухудшении состояния плода;
• в 36 недель гестации для обследования и подготовки к родам.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ГБ

У большинства женщин со стабильным течением ГБ беременность заканчивается самопроизвольными родами в срок.

• II период родов выключают акушерскими щипцами в случае:

• а) гипертонического криза;
• б) постоянно высокого или быстро нарастающего артериального давления;
• в) нарушений мозгового кровообращения и гипертонической энцефалопатии;
• г) дистресса плода.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

• врожденные пороки сердца;
• приобретенные (ревматические пороки) – встречаются в 6-10% случаев к общему числу родов и составляют более 80% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных;
• болезни миокарда: миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз.

ДВА ПИКА ОБОСТРЕНИЯ РЕВМАТИЗМА:

• I триместр ( ранняя иммуннодепрессия; продолжение латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения).

• послеродовой период (на фоне истощения иммунных резервов, ослабления защитных механизмов при наличии раневой поверхности в матке площадью в 2 м. кв.)

Диагностика ревматизма

а) анамнез - ревматизм в анамнезе в прошлом, факторы, способствующие рецидивированию (переохлаждение, инфекция ЛОР-органов, переутомление и пр.). Начало последнего обострения;

б) ЭКГ - признаки : у каждой второй женщины: синусовая тахикардия или брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада, экстрасистолы), мерцательная аритмия и нарушение коронарного кровотока.

У каждой беременной с ревматическим пороком сердца определяют:

• фазу ревматического процесса (активный или неактивный);
• степень активности (3 степени активности);
• течение ревматизма (5 вариантов течения);
• клинико-анатомическую характеристику поражения сердца ;
• состояние других органов и систем организма;
• функциональные характеристики кровообращения (стадии недостаточности кровообращения – чаще в 26-32 нед).

При решении вопроса о возможности вынашивания беременности при ревматическом пороке сердца учитывают:

• активность ревматического процесса;
• форму порока и его выраженность;
• функциональное состояние сердца и стадию недостаточности кровообращения;
• наличие аритмии;
• состояние печени, почек, легких;
• акушерскую патологию.

Беременность противопоказана (ревматизм)

• активный процесс в 1 триместре;
• непрерывно рецидивирующий, острый и подострый ревматизм в любом сроке беременности;
• если после активизации ревматизма прошло менее года - (не сформировался еще порок...).

Беременность противопоказана при:

I .Любой форме поражения клапанов с явлениями недостаточности кровообращения;

2. Комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза; при сочетании митрального стеноза с другтш пороками сердца;

3.Аортальном пороке с дилатацией левого желудка;

4.Недостаточности трехстворчатого клапана;

5.Мерцательной аритмии;

6.Затяжном септическом эндокардите;

7.Неэффективности операции и рестенозе после комиссуротомии;

8.Протезе клапанов сердца;

9.Инфаркте миокарда, стенокардии;

10.Всех синих пороках;

I 1.Пороках бледного типа с выраженной легочной гипертензией;

12. Дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытом боталловом потоке и легочной гипертензии;

13.Коарктации аорты;

14.Стенозе легочной артерии с признаками гипертрофии и перегрузки правого сердца.

15. Затяжном септическом эндокардите;

16.Остром и подостром миокардите любой этиологии;

17.Хроническом миокардите и недостаточности кровообращения;

18. Миокардиодистрофии с аритмией.

Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) проводят при:

а) сочетании ревматического порока с акушерской патологией, когда нельзя рассчитывать на быстрое бережное родоразрешение через естественные родовые пути;

б) сочетании врожденного порока сердца с акушерской патологией;

в) коарктации аорты, аневризме сосудов.

При пороках сердца,сопровождающихсявыраженной легочной гипертензней, операция кесарево сечение (если к операции отсутствуют акушерские показания) крайне нежелательна.

В послеродовом периоде у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями возможны

• обострение ревматического процесса,
• прогрессирование сердечной недостаточности,
• тромбоэмболические осложнения ,
• Нередко возникает субинволюция матки.

***

Выписывать родильниц следует на ранее, чем через 2 недели после родов, даже при благополучном неосложненном течении послеродового периода. После выписки из родильного дома за родильницей должно быть организованно систематическое наблюдение акушера и терапевта, а также активный патронаж на дому .

Диагностика диабета во время беременности.

В группу высокого риска сахарного диабета входят следующие женщины:

а) диабет у близких родственников;

б) в анамнезе самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, врожденные уродства у плодов;

в) роды крупным плодом;

г) постоянная глюкозурия, гнойничковые заболевания, инфекционные поражения мочевых путей, дисфункция яичников.

*********

У женщины из группы риска необходимо провести тест толерантности к глюкозе до и после нагрузки с глюкозой (50г). Отклонением от нормы считают, если натощак (до пробы) уровень сахара был выше 5,83 ммоль/л, через 1 час - 7,78 ммоль/л или выше.

ТЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА :

• в первой половине беременности и накануне родов уровень сахара в крови и моче у большинства больных резко повышается, нередко развивается кетоацидоз.
• Течение диабета у беременных трудно контролировать (в результате тошноты и рвоты может развиться гипоглмкедеическая кома).

ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА НА БЕРЕМЕННОСТЬ .

• преэклампсии и эклампсии, с быстрым развитием, тяжелым течением и низкой эффективностью лечения;
• активируется инфекция мочевыводящих путей,
• макросомия плода,
• многоводие,
• гипотоническое кровотечение .

ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА НА ПЛОД.

• Повышена перинатальная заболеваемость и смертность вследствие неправильного ведения беременности и родовой травмы (затрудненное выведение плечиков при макросомии);
• в раннем неонатальном периоде у новорожденных нередко наблюдается гипогликемия и гипокальциемия;
• повышается риск врожденных аномалий развития (дефекты нервной трубки).

Беременность противопоказана (сахарный диабет)

а) тяжелой форме сахарного диабета с частым развитием кетоацидоза;

б) диабетическом гломерулосклерозе и/или ретинопатии;

в) сахарном диабете у обоих супругов;

г) инсулинрезистентной и лабильной формах диабета;

д) сочетании диабета с резус-сенсибилизацией;

е) сочетании диабета с активным туберкулезом; пороком сердца с нарушением кровообращения; с активным ревматизмом; гломерулонефритом.

Наблюдение за течением беременности при сахарном диабете

• Необходим строгий контроль за уровнем глюкозы с самых ранних сроков беременности.
• Концентрацию сахара в крови пациентке необходимо поддерживать на уровне, максимально приближенном к норме.

Госпитализация при сахарном диабете:

• При первой госпитализации ( I триместр) проводят клиническое обследование для решения вопроса о допустимости вынашивания беременности.
• Во время второй госпитализации (в 20 - 24 недели) подбирают дозу инсулина, проводят лечение сопутствующей патологии.
• Третья госпитализация показана в 34 - 36 недель для уточнения доз инсулина, выбора срока и метода родоразрешения; для подготовки к родам; для оценки состояния плода выполняют исследование его биофизического профиля.

*************

При решении вопроса об индуцировании родов (крупный плод, гипогликемия у матери, вследствие чего возможна гибель плода) руководствуются зрелостью плода, но не ранее 36-й недели гестации.

Методы родоразрешения при сахарном диабете:

1 . Родовозбуждение и роды через естественные родовые пути: если плод не крупный и зрелая шейка матки.

2 . Кесарево сечение:

а) тяжелых гипертензивных состояниях;

б) тазовом предлежании плода;

в) мертворождении в анамнезе;

г) у первородящей старше 28 лет;

д) тяжелом течении диабета;

е) крупном плоде и узком тазе;

ж) ретинопатии П-Ш степени.

*********

За 2-3 дня до операции необходимо определить адекватную дозу простого инсулина. Сразу после операции определяют уровень глюкозы крови, затем его определяют каждые 3-4 часа. При родоразрешении следует учесть возможность затрудненного выведения плечиков (при макросомии плода). Показано раннее пережатие пуповин ы.

Прогноз для матери и плода у женщин с заболеванием мочевыводящих путей (МВП) зависит от:

• наличия гипертензии;
• от тяжести нарушения функции почек:

• Уровень креатинина;
• Уровня протеинурии

Беременность противопоказана (при заболеваниях МВП):

с тяжелыми поражениями почек,

протекающими с:

• гипертензией,
• протеинурией
• сниженным клиренсом креатинина.

Осложнения беременности при заболеваниях МВП:

• гипертензия или преэклампсия и эклампсия;
• прогресирование поражения почек;
• задержка роста плода;
• недонашивание беременности (преждевременные роды).

Пренатальное обслуживание в центрах репродуктивного здоровья при заболеваниях МВП:

• Раннее выявление беременных с заболеваниями МВП, а также с бессимптомной бактериурией и протеинурией;
• Беременные с заболеваниями МВП находятся на спец. учете у терапевта ЦРЗ и участкового акушера, при необходимости - беременных консультируют с урологом и окулистом;
• Своевременная госпитализация;
• Обязательное наблюдение в послеродовом периоде.

Госпитализация при заболеваниях МВП

плановая госпитализация:

• в I триместре для уточнения функционального состояния почек и решения вопроса о допустимости вынашивания беременности;
• госпитализация - в 26-28 недель в для проведения курса профилактики (антисептики, витамины, физиопроцедуры).

Срочная госпитализация:

• при обострении пиелонефрита;
• при преэклампсии и эклапсии;
• при признаках невынашивания;
• при задержке роста плода .

Осложнения беременности при железодефицитной анемии:

• преэклампсия и эклампсия,
• преждевременная отслойка плаценты,
• недонашивание,
• задержка роста плода.

НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА У БЕРЕМЕННОЙ ( СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ )

• нормальный уровень - 120 г/л и более;
• субнормальный уровень - 110 г/л;
• уровень ниже 110 г/л расценивают как анемию.

Тактика ведения беременных с ЖДА:

• Женщинам с субнормальным уровнем гемоглобина (110 г/л) назначают ферропрофилактику - ежедневный пероральный прием 100 мг препарата железа, 200 мг аскорбиновой и 1 мг фолиевой кислоты; профилактика продолжается до родов или до повышения уровня гемоглобина (120 г/л);

Терапия ЖДА :

• легкой степени ( от 90до 110 г/л): назначения выше указанных доз эритропоэтических препаратов дважды в день.
• среднетяжелой (уровень гемоглобина ниже 90 г/л) внутримышечные инъекции (феррум- лек, феркайл) предварительно рассчитав по прилагаемой к лекарству инструкции курсовую дозу+ гемопоэтические витамины (аскорбиновая и фолиевая кислоты).

При знакомстве с беременной с ЭГЗ перед врачом встают 3 вопроса:

• Каков материнский и пери-неонатальный прогноз для беременности?
• Какие возможны осложнения беременности и родов?
• Какие основные правила следует выполнять при ведении беременной женщины с ЭГЗ?

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ