Острый средний отит у детей

.

Острый средний отит (ОСО)-

• Острое воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки среднего уха (слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

• Наличие экссудата в полостях среднего уха, по данным объективных методов обследования (обязательный критерий);
• Острое начало заболевания - лихорадка, возбуждение, рвота, диарея;
• Признаки воспаления среднего уха - боль в ухе, выделения из уха, снижение слуха.

• ОСО в детском возрасте составляет 25-70% всех ушных заболеваний и не имеет тенденции к снижению.
• Пик заболеваемости ОСО приходится на возраст от 0 до 6 мес. и от 6 до 18 мес., после чего частота данного заболевания медленно снижается и достигает минимума, характерного для взрослых к 8-12 годам.

• По данным разных авторов на первом году жизни ОСО переносят от 21 до 62% детей, к 3-летнему возрасту — 71-74% детей, а в течение первых пяти лет в США и Западной Европе данный диагноз ставится более 90% детей хотя бы один раз.
• Отмечено, что чем меньше возраст ребенка, тем чаще острое воспаление среднего уха носит двусторонний характер.

• Тубарный путь
• Со стороны наружного слухового прохода (при нарушенной целостности барабанной перепонки)
• Гематогенный путь (при тяжелых общих инфекционных процессах)
• Ретроградный путь (один из полости черепа по периневральной оболочке преддверно-улиткового или лицевого нервов, другой - из ячеек сосцевидного отростка при так называемых первичных мастоидитах )

• лимфоидная ткань носоглотки (глоточная и трубные миндалины);
• наличие эмбриональной миксоидной ткани;
• особая провизорная слизистая оболочка среднего уха;
• более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба;
• незавершенность пневматизации полостей среднего уха;
• иммунодефицитные состояния.

Специфического возбудителя ОСО не имеет и вызывается патогенными микроорганизмами различных видов, включая бактерии, вирусы и грибковую флору, а также их ассоциации, хотя для детей более характерна монофлора.

Вирусные инфекции считаются в большинстве случаев предрасполагающим фактором к развитию ОСО, поскольку они способствуют возникновению тубарной дисфункции и развитию вторичной бактериальной флоры.

Рост бактериальной флоры отмечается в 70-80% случаев. Наиболее распространенными возбудителями ОСО в детском возрасте являются Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis .

По данным Американской Академии Педиатрии, пневмококк выделяется из содержимого барабанной полости при ОСО в 25-50% случаев, гемофильная палочка - в 15-30%, а моракселла — в 3-20% .

В отечественной литературе имеются несколько иные данные: среди возбудителей ОСО, выделенных из среднего уха, лидирующее место по долевому участию занимает Streptococcus pyogenes (47,5%), доля Streptococcus pneumoniae составляет 36,6%, Staphylococcus aureus — 6,9% и Haemophilus influenzae - 4,0% .

• Острый евстахеит
• Острое катаральное воспаление
• Острое гнойное воспаление
• Постперфоративная стадия
• Репаративная стадия

ДИАГНОСТИКА

• Сбор анамнеза
• Отоскопия
• Клинико-лабораторные исследования (ОАК,ОАМ,ПКТ, СРБ)
• Бактериологическое исследование
• Сурдологические методы исследование
• Лучевые методы исследования (по показаниям)

1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы

Интраназальная терапия включает применение :

• Ирригационно элиминационной терапии –туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа.
• Сосудосуживающих средства (деконгестанты ).
• Противоотечной, противовоспалительной терапии.
• Муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности отсморкать густой назальный секрет).

2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома, включает:

А. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

• Дозы приема у детей: парацетамол 10– 15 мг/кг/прием, ибупрофен 8–10 мг/ кг/прием.

Б. Местная терапия:

• Лидокаин-содержащие ушные капли
• Спиртосодержащие ушные капли

В. Парацентез барабанной перепонки.

Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. Однако не зависимо от стадии ОСО, интраназальная терапия должна быть основой лечения.

• Методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы:

туалет, анемизация слизистой оболочки полости носа и глоточного устья слуховой трубы.

• Рекомендовано использование эндоназальных сосудосуживающих средств. Применение препаратов этой группы приводят к

быстрому снятию отека слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы.

• Являются патогенетическими, действующие на все факторы воспаления, способствуют устранению

назальной обструкции и восстановлению функции слуховой трубы. (уровень доказательности 1а; уровень рекомендаций – А).

• НКСП могут быть использованы для лечения острого воспаления среднего уха, при рецидивирующих средних отитах, при хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной миндалины. У детей разрешено применение с 2 лет (мометазон фуроат).

Терапия среднего отита должна базироваться на следующих основных принципах:

1. Анальгезирующая терапия системная и местная

2. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы)

3. Противовоспалительная и осмотически активная местная терапия

4. Системная антибиотикотерапия

5. Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Ушные капли назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за

счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.

В качестве местной анальгезирующей терапии при ОСО также чаще всего используют ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик

феназон и лидокаин («Отипакс», «Отирелакс»). Входящий в состав капель гидрохлорид лидокаина вызывает мгновенное анельгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон – уменьшение воспаления и отека. Также применяют «Анауран» (полимиксин В + неомицина сульфат+лидокаина) и «Отинум» (холина салицилат+этанол+глицерин).

• В терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы.
• Использование препаратов прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина (Ацетилцистеин, АЦЦ).
• Комбинированная форма N-ацетилцистеина + тиамфеникол (Флуимуцил), воздействуют также антибактериально.
• Возможно применение карбоцистеина (Флюдитек, Флуифорт).

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются мощным средством в комплексном лечении острого бактериального

воспаления среднего уха.

• Наиболее эффективны при ОСО активные ингибиторы синтеза простагладинов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак).

СИСТЕМНАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

• Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная

терапия.

• Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, однако лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.

• Отечественные и зарубежные рекомендательные документы указывают на

обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше

двух лет.

• Назначение антибиотиков необходимо при затянувшемся ОСО и рецидивирующем ОСО, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.

• Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим.
• Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла.

В Центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам :

97,0% штаммов S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H.influenzae чув ствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму.

Основной возбудитель

Терапия выбора

S. pneumoniae

H. influenzae

M . catarrhalis

Альтернативная терапия**

Амоксициллин вн. 40-90* мг/кг/сут в 3 приема

Примечания

Амоксициллин/Клавуланат

40-90* мг/кг/сут в 3 приема (по Амоксициллину).

Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1-2 р/сут.

Джозамицин вн. 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Азитромицин вн. 10 мг/кг/сут в 1 прием.

Кларитромицин вн. 15 мг/кг/сут в 2 приема.

Длительность терапии - 10 дн. у детей 5 лет.

Для Азитромицина – 3 дня.

Для Цефтриаксона – возможно однократное введение.

* 60-90 мг/кг/сут в 2-3 приема per os для детей из регионов с высоким уровнем резистентности S. pneumonia e к пенициллинам или для детей с круглосуточным пребыванием в замкнутых коллективах.

** При приеме АБ в течении предшествующих 3 месяцев; при аллергии к бета-лактамам (для назначения макролидов); при отсутствии эффекта от приема Амоксициллина.

Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые

возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии

показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями.

Антибиотики, которые не следует

назначать для лечения ОСО. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин,

линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении

S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).

это процедура по созданию отверстия в барабанной перепонке.

• Тяжелое течение заболевания с выраженным интоксикационным и болевым синдромом.
• Отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение первых 48 часов.
• Возникновение острого среднего отита у пациента, получавшего адекватную антибактериальную терапию.

• Врачу необходимо добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего

уха, так как на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. В этой связи необходимо контролировать рубцевание перфорации.

• Необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы, противовоспалительная и секретолитическая терапия.