Виды и причины рвоты

В иды и причины рвоты

Саломова Малика Фахриддиновна

ГЭР – ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ПИЩЕВОД

ГЭРБ – СИМПТОМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ СЛЕДСТВИЕМ ПОПАДА-НИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В ПИЩЕВОД ИЛИ РОТОГЛОТКУ

РЕГУРГИТАЦИЯ (СРЫГИВАНИЕ) – ПОПАДАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО В РОТОГЛОТКУ

РВОТА – ВЫБРАСЫВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ИЗО РТА

Симптомы «немого» ГЭР , не сопровождающегося регургитацией

• Повторные рвоты
• Отказ от еды
• Эзофагит
• Задержка темпов физического развития
• Респираторные заболевания
• Аспирационная пневмония

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ

• воспаление носоглотки и подъязычной миндалины
• фарингит
• «ком в горле» - « globus senseition »
• ларингит
• язвы , гранулемы и полипы голосовых складок
• стенозирование гортани ниже голосовой щели
• рак гортани
• средний отит , оталгии
• ринит

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

Распространенность ГЭР в попу-

ляции при проведении случайной

выборки (рН-метрия) – 10%

Y.Vandenplas (1991)

• Тяжелый ГЭР наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью

• Ген локализован в 13 хромосоме между маркерами D 13 S171 и

D 13 S263

• В 13 хромосоме находятся гены, вовлеченные в механизмы атопии и астмы

Функциональные и органические нарушения ЖКТ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

НАРУШЕНИЯ

ОРГАНИЧЕСКИЕ

НАРУШЕНИЯ

Основная причина функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни - морфофункциональная незрелость за счет:

• слабой миелинизации нервных стволов
• недостатка медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах

СИМТОМЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ТРЕВОГУ ВРАЧА:

• Повторные рвоты фонтаном

• Метаболические нарушения не фоне рвоты
• Примесь крови в рвотных массах
• Рвота с желчью
• Потеря массы тела
• Необычный запах мочи (кленового сиропа,

потных ног, сыра, прелых листьев, ацетона…)

• Полиурия
• Диарея
• Нарастание неврологических симптомов
• Гепатомегалия

Дифференциальный диагноз рвоты

• «Кислый» запах - из желудка;
• «Слизь»- при воспалении слизистой желудка;
• «Тухлый» запах- при преобладании процессов гниения;
• «Каловый» запах - при кишечной непроходимости;
• «Винный» запах, «пенистый» вид- при мальабсорбции, отравлении стиральным порошком, шампунем;

• Примесь крови (гематомезис)

Какие исследования

необходимо выполнить?

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи + ацетон
• Биохимическое исследование крови

( мочевина, креатинин, электролиты Na, К

АЛАТ, АСАТ, амилаза)

• Глюкоза крови
• КЩС
• Нейросонография
• УЗИ внутренних органов + почки
• ЭГДС
• Рентгенография ЖКТ с барием

Рвоты:

• Центрального генеза
• Психического генеза
• Гематогенно-токсического генеза
• При вегето-висцеральных пароксизмах
• Механического генеза

В основе ГЭР – нарушения нейровегетатив-

ной, интрамуральной и

гормональной систем регуляции

Физиологический

ГЭР наблюдается у

Патологический ГЭР

здоровых детей на

фоне спонтанных

расслаблений НПС и

повышения давления

в желудке после еды,

имеет небольшую

продолжительность,

отсутствует клиника

является причиной

ГЭРБ и

сопровождается

клиническими

симптомами

ГАСТРОЭЗОФАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ

ВТОРИЧНЫЙ

ПЕРВИЧНЫЙ

(пищевая

аллергия

у 42%)

С ЧЕМ СВЯЗАНО РАЗВИТИЕ ФУНКЦИО-

НАЛЬНЫХ СРЫГИВАНИЙ И РВОТ?

• незрелость эзофагокардиального отдела

пищевода

• непостоянные расслабления нижнего

пищеводного сфинктера

• дискоординация глотания и перисталь-

тики пищевода

• недостаточная перистальтика желудка и

кишечника

• пилороспазм
• замедленная эвакуация из желудка

ГЭР И АЛЛЕРГИЯ

Fries J.H. (1937) дал 12 детям диету, содержащую пищевые аллергены, затем им сделали рентгенографию желудка и выявили его гипотонию, пилороспазм, нарушение перистальтики кишечника

5 исследований ( Milocco (1997), Cataviano (1996), Jacono G (1996), Hill (1995, 2000) обнаружили связь между АБКМ и ГЭР у 15-21% больных и у 16-42%, которым был диагностирован ГЭРБ !!!

Эозинофилы вызывают дисфункцию мускариновых рецепторов с нарушением моторики желудка….

ГЭР И АЛЛЕРГИЯ

ГЭР у детей до года почти в половине случаев может быть связана с аллергией на коровье молоко

В пользу этого сочетание с:

- ринитом

- дерматитом

- диареей

Иммунологические тесты

Мониторинг рН

!!! + реакция на элиминационную

диету

Сильвия Сальваторе, Иван Ванденплас (2007)

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ – 4,26 случаев на 10000 детей

СИМПТОМЫ:

• СРЫГИВАНИЯ

• РВОТА
• ДИСФАГИЯ
• БОЛИ В ЖИВОТЕ

У 98% больных после назначения элементной смеси НЕОКЕЙТ исчезает рвота, боли в животе, дисфагия, исчезает эозинофилия

8-10% больных с ГЭР имеют

эозинофильный эзофагит

Y.Vandenplas 1997

Доказано быстрое исчезновение симптоматики при использовании Неокейта

• Желудочно-кишечные симптомы проходят в течение 1-3 дней.

( D e Boissieu D et al. Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identification and treatment with an amino acid-based formula. J Pediatr 1997;131:744 - 777.9 )

• Другие симптомы постепенно ослабевают и окончательно исчезают к 14 дню.

( Vanderhoof JA et al. Intolerance to protein hydrolysate infant formulas: an under recognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997;131:741–744 )

ДИАГНОСТИКА ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ЭЗОФАГИТА

ЭГДС + биопсия слизистой пищевода

Морфология: базально-клеточная гиперплазия

удлинение сосочков и воспали-

тельная инфильтрация интраэпи-

телиальных клеток или собствен-

ной пластинки слизистой

+ ЭФФЕКТ: элиминационная диета

кромогликаты

глюкокортикостероиды

СОДЕРЖАНИЕ ЭОЗИНОФИЛОВ В КЛЕТКАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛОВ ПИЩЕВОДА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ФЛУТИКАЗОНОМ

ПРОПИОНАТОМ

В. Вика, 4 месяца, поступила 15.07.2007

Жалобы на рвоту с прожилками крови, стул со склон-ностью к запорам

В анамнезе – беременность нефропатией, масса при рождении 3400, длина 50 см.

Наследственность отягощена – у матери бронхиальная астма, пищевая аллергия, у бабушки по линии матери – поллиноз

Грудное вскармливание до 3 , 5 месяцев. За 4 месяца жизни прибавила 2680, дефицит массы 4%. Перенесла 2 раза ОРВИ

13 июля девочка переведена на смешанное вскармли-вание адаптированной смесью в связи с гипогалак-тией у матери, 14 июля – на искусственное вскарм-ливание.

14 июля стала срыгивать через 2 часа после кормления, 15 июля появилась рвота с прожилками алой крови и большим количеством слизи.

Госпитализирована в ТДГБ г.Москвы

Анализ крови- нормохромная анемия легкой степени тяжести, эозинофилия 550 клеток

Серологическое исследование крови на сальмонеллез, иерсиниоз, шигеллез, лямблии, хеликобактер, вирус Эпштейн-Барр - отрицательные

Анализы мочи- норма

Копрология – мыла+, жир нейтральный ++, слизь-много

ЭГДС- эрозивный эзофагит, в желудке много слизи, слизистая в антральном отделе отечная, гиперемирована, с множественными эрозиями (контактная кровоточивость). Привратник плотно сомкнут, со множественными складками слизистой в препилорическом отделе (взята биопсия).

УЗИ – в желудке много слизи натощак, диффузное увеличение поджелудочной железы, при проведении водно-сифонной пробы недостаточности кардии не выявлено

НСГ- без патологии

Рентгеноскопия ЖКТ с барием – патологии не выявлено,

Окулист – без патологии

Лечение: смесь на основе глубокого гидролизата белка Нутрамиген – в полном объеме

- омепразол 5 мг в сутки 8 недель

- альмагель

- мотилиум

- этамзилат, викасол

- абомин

-фенистил 5 капель 2 раза в день10 дней, затем зиртек 5 капель 1 раз в день

Диагноз при выписке:

Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии, связанной с аллергией к белку коровьего молока

Эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит

Реактивный панкреатит. Нормохромная анемия.

ПОВТОРНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ.

Жалоб нет. Кожа чмстая, сыпи нет.

Анализ крови, мочи – норма

ЭГДС – немного прозрачной слизи, другой патологии не выявлено

УЗИ – без патологии

Результаты биопсии: эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастрит

Рекомендовано: Кормить смесью Нутрамиген, д о 6 месяцев прикорм не вводить, Бифиформ малыш ( LGG) – по 1 пакету 2 раза в день не менее 3 месяцев, зиртек продолжить

ЛЕЧЕНИЕ ГЭР ПРИ АЛЛЕРГИИ БКМ

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ:

- Диета матери

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ:

- Смеси на основе гидролизата белка (Нутрамиген, Прегестимил, Нутрилон пепти ТСЦ, Фрисопеп АС, Алиментум, Алфаре и др).

- Аминокислотные смеси ( Neocate)

220 мкг на ингаляцию В ингаляции 2 раза в день без использования спейсера Teitelbaum J. et al |Gastro (2002)" width="640"

ЛЕЧЕНИЕ ФЛУТИКАЗОНОМ ПРОПИОНАТОМ

ГЭР ПРИ АЛЛЕРГИИ БКМ

• Простота применения
• Низкая абсорбция в ЖКТ
• Метаболизируется при первом прохождении через печень
• Дозы: детям 2- 4 лет – 44 мкг на ингаляцию

детям 5-10 лет – 110 мкг на ингаляцию

детям 11 лет и 220 мкг на ингаляцию

В ингаляции 2 раза в день без использования спейсера

Teitelbaum J. et al |Gastro (2002)

Схема лечения пищевой аллергии

Высоко гидролизованная смесь (ФРИСОПЕП АС)

3 - 6 месяцев

Симптомы аллергии появились

Симптомы аллергии отсутствуют

ПРОДОЛЖИТЬ

КОРМИТЬ

ФРИСОПЕП

3

месяца

ПРОДОЛЖИТЬ

КОРМИТЬ

ФРИСОПЕП АС

Расширение диеты, переход на ФРИСОЛАК ГА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЭР У ДЕТЕЙ ДО ГОДА

Шиляев Р.Р.(2001)

%

Д

Е

Т

Е

Й

Nelson (1997 )

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС… ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ?

ДИНАМИКА НЕЛЕЧЕННОГО ГЭР У ДЕТЕЙ

Carre (1959)

• Тяжелые осложнения (40%)
• Умерли в результате ГЭР 5% детей

КОРРЕКЦИЯ СРЫГИВАНИЙ У ДЕТЕЙ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

• Психологическая поддержка родителей
• Обеспечение оптимального режима и техники вскармливания
• Обеспечение рационального питания матери
• Постуральная терапия
• ПРОКИНЕТИКИ
• Использование загустителей грудного молока или более плотной пищи перед кормлением (особенно при наличии смешанного вскармливания или при наличии гипотрофии)

РЕКОМЕНДАЦИИ ESPGHAN ПО ПОЭТАПНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

СРЫГИВАНИЙ И ГЭРБ У МЛАДЕНЦЕВ (1999)

1.

Регургитация

2.

Успокоение родителей

Регургитация

3.

+ Диета с загустителями

ГЭРБ

4.

5.

+ Прокинетики

ГЭРБ

+ Позиционная терапия (поло-жение под 30° с приподнятым головным концом)

Эзофагит

6.

Н2-блокаторы или Ингибиторы протонной помпы

Осложнения

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЭР

ПРОКИНЕТИКИ в сочетании с AR смесью

АНТАЦИДЫ

Гавискон (альгитнатно-антацидная смесь)- про-тивопок. недоношенным, при ХПН (много Na)

• ЭГДС с еюноскопией
• При отсутствии возможности - ИПП или Н2 блокаторы на 2 недели

• Рентгенография желудка
• рН – мониторинг
• Пищеводная манометрия
• Хирургическое лечение

Характеристика наиболее часто используемых в России специальных смесей при ГЭР

Название

смеси

Загуститель

Лемолак

Рисовый

крахмал

Фрисовом

Сыв. белки:

казеин

Нутрилон

AR

Камедь

0, 6 %

60:40

Жиры

г/100мл

3,5

Камедь

0,4%

60:40

Энфамил AR

3,3

20:80

Рисовый

крахмал

3,0

20:80

3,5

ФРИСОВОМ - специальная адаптированная молочная формула для детей, страдающих привычными срыгиваниями, запорами, кишечными коликами

СОДЕРЖИТ:

• клейковину рожкового дерева
• нуклеотиды

• Белки -1,4 г/100 мл
• Сыв. белки/казеин 60:40
• Жиры (растительные) 3,4 г/100 мл
• Углеводы, в т.ч. 7,6 г/100 мл

лактоза 7,0 г/100 мл

клейковина 0,6 г/100 мл

• Железо, мг/100 мл 0,6г/100 мл

При использовании Фрисовома, содержащего клейко-вину рожкового дерева, ребенок нуждается в допол-нительном количестве жидкости (кипяченая вода)

ФРИСОВОМ - антирефлюксная смесь с клейковиной бобов рожкового дерева

• Смесь ФРИСОВОМ необходимо разводить горячей водой 75 º -80 º С
• В первые день на Фрисовом заменяется 30 мл смеси в каждом кормлении, во второй день – 60 мл, на третий день – 90 мл и т.д.
• Фрисовом можно давать как в полном объеме, так и в сочетании с Фрисолаком (50:50 или подбирается индивидуальное соотношение)

Дифференцированный выбор

антирефлюксных смесей у детей

СРЫГИВАНИЕ

+

ЗАПОР

СРЫГИВАНИЕ

+

N СТУЛ

СРЫГИВАНИЕ

+

ЖИДКИЙ СТУЛ

ФРИСОВОМ

НУТРИЛОН

АНТИРЕФЛЮКС

ЛЕМОЛАК

ЭНФАМИЛ

антирефлюкс