Острый панкреатит

Острый панкреатит

Острый панкреатит

Это острое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся комплексом морфофункциональных изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые обусловливают клиническую картину, развитие осложнений и исход заболевания. Эти изменения могут прогрессировать с развитием некроза, самостоятельно разрешаться и рецидивировать. Они обусловливают разносторонние функциональные и гуморальные, первичные и вторичные патологические воздействия на организм больного, что нередко приводит к значительным нарушениям функций жизненно важных органов, создают основу развития неотложного и даже критического состояния у больного.

ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ - ПРОБЛЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Занимает III место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (ВОЗ,2004)

Частота –38 : 100 000 в год (Савельев В.С.,2004)

15 – 20% носит деструктивный характер (Филимонов М.И.,2005; Beger H.G.,2003)

Летальность в России: 22,7 – 23,6 % (Савельев В.С.,2004)

Летальность в Москве: общая-21,3%, послеоперационная – 23,2% ( Ермолов А.С., 2006)

Структура нозологических форм и летальности при панкреатите

Острый панкреатит

отёчная форма – 80%

панкреонекроз – 20%

стерильный 40%

инфицированный 60%

30%

10%

Летальность

«… Как нежащаяся пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей её мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезёнки - затаившийся прекрасный хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред.»

(А.А.Голубев, 1976)

Положение поджелудочной железы в брюшной полости ( Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 - ventriculus ; 2 - a . et v . gastrica sinistra ; 3 - lien ; 4 - lig . phreni с olienalis ; 5 - lig . gastrolienale ; 6- corpus pancreatis ; 7 - cauda pancreatis ; 8 –место прикрепления mesocolon transversum ; 9 – flexura duodenoejunalis ; 10 – caput pancreatis ; 11 – duodenum ; 12 – foramen epiploicum ; 13 – lig . hepatoduodenale ; 14 – hepar ; 15 – lig . hepatogastricum ; 16 – vesica fellea .

Варианты артерий поджелудочной железы ( Войленко В.Н. и соавт. 1965). 1 – a.hepatica communis; 2 – a.gastrica sinistra; 3 – truncus coeliacus; 4 – a.lienalis; 5 – a.mesenterica superior; 6 – a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 - a.pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a.pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 – a.gastroepiploica dextra; 10 - a.pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 – a.gastroduodenalis; 12 – a.hepatica propria; 13 – a.pancreatica inferior; 14 – a.pancreatica magna; 15 – a.pancreatica caudalis.

Ферменты поджелудочной железы

Фермент

Трипсин (химотрипсин)

Субстрат

Протеазы, протеин, полипептиды

Липаза

Продукт расщепления

Низшие пептиды, аминокислоты

Жир

Амилаза

Жирные кислоты, глицерин

Крахмал, гликоген

Мальтаза

Лактаза

Декстраны, мальтоза

Мальтоза

Инвертаза

Глюкоза

Лактоза

Глюкоза, галактоза

Сахароза

Ренин

Глюкоза, фруктоза

Казеин

Эрипсин

Параказеин

Пептоды, альбумозы

Нуклеаза

Нуклеины

аминокислоты

-

Этиология острого панкреатита

Заболевания внепеченочных желчных путей – 45% (ЖКБ, заболевания большого дуоденального соска и др.)

Алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя – 32-47%

Посттравматический панкреатит – 5-10%

Идиопатический панкреатит – 3-7%

Классификация острого панкреатита

• Отечная форма (интерстициальный) панкреатит.

• Стерильный панкреонекроз.
• Инфицированный панкреонекроз.
• Панкреатогенный абсцесс.
• Псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

Классификация острого панкреатита, выработанная на международном симпозиуме в Атланте (США, 1992), предложенная E . L . Bredly , является расширением системы W. Uhl, в которой морфологическая характеристика дополнена понятием умеренный и тяжелый острый панкреатит. Классификация основывается на выделении внутрибрюшных и системных осложнений заболевания с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса

Классификация острого панкреатита

I. По этиологии:

1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный)

2. Вторичный панкреатит

а) билиарный

б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденального сосочка и периампулярной области)

в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз, язва двенадцатиперстной кишки и др.)

II . По характеру морфологических изменений:

1. Отечный панкреатит (интерстициальный).

2. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит):а) геморрагический, б) жировой, в) смешанный:

а) мелкоочаговый, б) крупноочаговый, в) тотальный

3. Гнойный панкреатит:

а) неинфицированные и инфицированные секвестры, б) абсцесс железы, в) флегмона железы, г) абсцесс или флегмона железы с гнойным парапанкреатитом, д) гнойный парапанкреатит.

4. Осложнения гнойного панкреатита:

а) свищи поджелудочной железы и полых органов; б) аррозии крупных сосудов;

в) секвестрация железы; г) ложные гнойные кисты.

В 1994 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили развернутую классификацию острого панкреатита, включающую в себя этиологические, морфологические и клинические особенности развития и течения острого панкреатита.

Классификация острого панкреатита

• I. По характеру гнойно-некротического процесса:
• 1) Стерильный некроз:
• а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке
• 2) Стерильное жидкостное образование (псевдокиста):
• а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке;
• 3) Инфицированный некроз:
• а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке;
• 4) Гной в виде жидкостного образования («абсцесс»):
• а) в поджелудочной железе; б) в забрюшинной клетчатке; в) в сальниковой сумке;
• 5) Смешанные формы, т.е. сочетание омертвевших тканей с жидкостными образованиями (стерильные или инфицированные).
• II . По локализации:
• 1. Внебрюшинные (некроз позади задней стенки париетальной брюшины, в в том числе в брыжейке кишок)
• 2. Внутрибрюшинные (жидкостные образования между листками брюшины)
• III. Отделы в забрюшинной клетчатке (по частоте обнаружения жировых некрозов и гнойных осложнений):
• 1) Мезоколон; 2) Ретропанкреатический; 3) Корень брыжейки тонкой кишки; 4) Параколический; 5) Паранефральный.

В 1997 г. Ю.А. Нестеренко и соавт. предложили классификацию гнойных осложнений панкреонекроза, положив в основу ее создания принципы первоначальной стерильности некротических тканей, объединив в одну группу гнойно-некротических осложнений как стерильные процессы, так и инфицированные.

Модификация классификации, принятой в Атланте, с дополнениями, предложенными на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002). Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Урсов С.В. с учетом клинико-морфологической характеристики заболевания предлагают следующую классификацию острого панкреатита, основанную на оценке первоначального объема деструкции поджелудочной железы:

Классификация острого панкреатита

• 1. Отечный интерстинальный панкреатит
• 2. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз):
• - очаговый панкреонекроз (некроз до 30% ткани поджелудочной железы);
• - массивный панкреонекроз (30-60% ткани поджелудочной железы);
• - тотально-субтотальный панкреонекроз (более 60% ткани поджелудочной железы);
• 3. Билиарный панкреатит

Классификация острого панкреатита

• ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
• II. Стерильный панкреонекроз.
• - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.
• - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.
• III. Инфицированный панкреонекроз.
• МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• В доинфекционную фазу:
• 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).
• 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)
• 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).
• 4. Псевдокиста (стерильная).
• 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).
• В фазу инфицирования:
• 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.
• 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)
• 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).
• 4. Псевдокиста инфицированная.
• 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.
• 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт)
• СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
• 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
• 2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.
• 3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

Алгоритм комплексного лечения острого панкреатита

Диагностика

• определение тяжести и прогноза определение степени эндогенной интоксикации интерпретация инструментальных методов исследования
• определение тяжести и прогноза
• определение степени эндогенной интоксикации
• интерпретация инструментальных методов исследования

Лечебные мероприятия

Оценка общего состояния пациента в динамике

• Лечебные мероприятия Оценка общего состояния пациента в динамике

Лабораторная диагностика острого панкреатита

общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов

общий анализ мочи

амилаза крови, диастаза мочи

креатинин, мочевина, сахар крови, билирубин (прямой и непрямой), электролиты

протромбин, АЧТВ, фибриноген (при наличии геморрагического синдрома)

RW , HBsAg , a - HCV , ВИЧ

Микробиологические исследования крови, экссудата, отделяемого по дренажам, некротических секвестров, гноя .

Инструментальная диагностика острого панкреатита

Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства

ЭГДС (с обязательным осмотром большого дуоденального сосочка)

УЗ- признаки острого панкреатита

Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ

Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

КТ признаки деструктивного панкреатита

Крупноочаговый панкреонекроз.

КТ признаки деструктивного панкреатита

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАММА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАММА

Мелкоочаговый панкреонекроз

Субтотальный панкреонекроз

КТ признаки деструктивного панкреатита

киста

Постнекротическая киста поджелудочной железы. На КТ кпереди от поджелудочной железы видно жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой, сдавливающее и смещающее желудок кпереди .

Лапароскопические признаки панкреонекроза

токсический гепатит

геморрагический выпот

гипертензия желчного пузыря

бляшки стеатонекроза

Прогностические маркеры и системы при остром панкреатите

• Клинические маркеры

• Индекс массы тела Уровень глюкозы и мочевины Шкала тяжести панкреатита по Ranson Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie
• Индекс массы тела Уровень глюкозы и мочевины Шкала тяжести панкреатита по Ranson Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie
• Индекс массы тела Уровень глюкозы и мочевины Шкала тяжести панкреатита по Ranson Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie
• Индекс массы тела
• Уровень глюкозы и мочевины
• Шкала тяжести панкреатита по Ranson
• Шкала тяжести панкреатита по Glasgow-Imrie

• Мультифакторные предикторы

• APACHE II, SAPS Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA
• APACHE II, SAPS Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA
• APACHE II, SAPS Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA
• APACHE II, SAPS
• Шкалы полиорганной дисфункции MOF, MODS, LOD, SOFA

• КТ критерии

• КТ степень поражения по Balthazar КТ-индекс тяжести Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ
• КТ степень поражения по Balthazar КТ-индекс тяжести Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ
• КТ степень поражения по Balthazar КТ-индекс тяжести Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ
• КТ степень поражения по Balthazar
• КТ-индекс тяжести
• Данные тонкоигольной аспирации под контролем КТ

• Биохимические и лабораторные маркеры

• С-реактивный белок ( CRP) Трипсиноген-активирующий пептид ( TAP ) Эластаза полиморфноядерных клеток Прокальцитонин ( PCT)
• С-реактивный белок ( CRP) Трипсиноген-активирующий пептид ( TAP ) Эластаза полиморфноядерных клеток Прокальцитонин ( PCT)
• С-реактивный белок ( CRP) Трипсиноген-активирующий пептид ( TAP ) Эластаза полиморфноядерных клеток Прокальцитонин ( PCT)
• С-реактивный белок ( CRP)
• Трипсиноген-активирующий пептид ( TAP )
• Эластаза полиморфноядерных клеток
• Прокальцитонин ( PCT)

05 б) FiO 2 0 ≥ 50 110-139 35-49 36-38,4 ≥ 500 +1 6. Артериальное рН 350-499 34-35,9 70-109 ≥ 7,7 7. Натрий плазмы +2 7,6 – 7,69 200-349 ≥ 180 8. Калий плазмы (ОПН баллы удваиваются) 25-34 70-109 32-33,9 +3 50-69 160-179 +4 ≥ 7 9. HCO 3 венозной крови (ммоль/л) отмечать, если нет рН крови 30-31.9 12-24 9. Креатинин в плазме (мкмоль/л) 155-159 7,5-7,59 ≤ 29.9 ≥ 52 70 55-69 6-6.9 10-11 ≤ 49 61-70 7.33-7.49 10. Гематокрит ≥ 320 40-54 41 – 51,9 6-9 150-154 190-310 ≤ 39 ≥ 60 130-149 11. Число лейкоцитов 5,5-5,9 140-180 55-60 3,5-5,4 7.25-7,32 ≥ 40 ≤ 5 32-40,9 46-49,9 50-59,9 120-129 22-31,9 3 – 3,4 7,15-7,24 111-119 20-39,9 2,5-2,9 60-130 15-19,9 30-45,9 18 -21,9 ≥ 110 15 – 17,9 2,5 3-14.9 20-29,9 1-2.9" width="640"

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [ A ] Оценка острых физиологических изменений

Параметры

Баллы

Выше нормы

+4

1.Ректальная температура

+3

≥ 41

2. АД среднее

≥ 160

+2

3. ЧСС

39-40,9

+1

≥ 180

4. Частота дыхания (без ИВЛ или на ИВЛ)

130-159

Ниже нормы

140- 179

110- 129

38.5-38.9

5. Оксигинация D (А-а) O 2

а) FiO 2 05

б) FiO 2

0

≥ 50

110-139

35-49

36-38,4

≥ 500

+1

6. Артериальное рН

350-499

34-35,9

70-109

≥ 7,7

7. Натрий плазмы

+2

7,6 – 7,69

200-349

≥ 180

8. Калий плазмы (ОПН баллы удваиваются)

25-34

70-109

32-33,9

+3

50-69

160-179

+4

≥ 7

9. HCO 3 венозной крови (ммоль/л) отмечать, если нет рН крови

30-31.9

12-24

9. Креатинин в плазме (мкмоль/л)

155-159

7,5-7,59

≤ 29.9

≥ 52

70

55-69

6-6.9

10-11

≤ 49

61-70

7.33-7.49

10. Гематокрит

≥ 320

40-54

41 – 51,9

6-9

150-154

190-310

≤ 39

≥ 60

130-149

11. Число лейкоцитов

5,5-5,9

140-180

55-60

3,5-5,4

7.25-7,32

≥ 40

≤ 5

32-40,9

46-49,9

50-59,9

120-129

22-31,9

3 – 3,4

7,15-7,24

111-119

20-39,9

2,5-2,9

60-130

15-19,9

30-45,9

18 -21,9

≥ 110

15 – 17,9

2,5

3-14.9

20-29,9

1-2.9

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [ B ] Баллы возрастной оценки

Возраст

Баллы

≤ 44

45-54

55-64

65-74

≥ 75

0

2

3

5

6

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [ C ] Хронические заболевания

1. Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы

2. Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификации

3. Легкие хронические обструктивные/ рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия/гиперкапния/полицитемия/легочная гипертензия

4.Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ

5. Иммунная система: иммуноподавляющая/химио/лучевая терапия; иммунодефицитные заболевания (лимфома, лейкемия, СПИД и т.п.)

При положительном ответе на любой из пунктов раздела к общему числу баллов следует добавить: 5 баллов для неоперированных пациентов или после экстренных операций либо 2 балла для пациентов после плановой операции

Оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго

Признак

Баллы

Открывание глаз:

произвольное

на обращенную речь

на болевой раздражитель

отсутствует

4

3

2

1

Словесный ответ (больной не интубирован):

ориентированность полная

спутанная речь

непонятные слова

нечленораздельные звуки

речь отсутствует

5

4

3

2

1

Словесный ответ (больной интубирован):

возможно, мог бы отвечать на вопросы

возможность отвечать на вопросы сомнительна

невозможность отвечать на вопросы очевидна

5

3

1

Двигательная реакция:

выполняет команды

локализует болевой раздражитель

не локализует болевой раздражитель

тоническое сгибание на болевой раздражитель

тоническое разгибание на болевой раздражитель

отсутствует

6

5

4

3

2

1

Всего

3-15

55 лет В течении первых 48 часов Лейкоцитоз Глюкоза сыворотки Снижение гематокрита 16 11 ммоль/ л 10% ЛДГ сыворотки Повышение азота мочевины 1.8 ммоль/ л Уровень кальция 300 МЕ АСТ сыворотки 250 МЕ PaO 2 артериальной крови Расчётная потеря (секвестрация) жидкости 6 л. Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков ( баллов) по Ranson 0-2 балла 3-4 балла ≈ 20% 5-6 баллов ≈ 40% 7-8 баллов ≈ 100% Дефицит оснований 4 мэкв/ л" width="640"

Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson

При поступлении

Возраст больного

55 лет

В течении первых 48 часов

Лейкоцитоз

Глюкоза сыворотки

Снижение гематокрита

16

11 ммоль/ л

10%

ЛДГ сыворотки

Повышение азота мочевины

1.8 ммоль/ л

Уровень кальция

300 МЕ

АСТ сыворотки

250 МЕ

PaO 2 артериальной крови

Расчётная потеря (секвестрация) жидкости 6 л.

Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков ( баллов) по Ranson

0-2 балла 3-4 балла ≈ 20% 5-6 баллов ≈ 40% 7-8 баллов ≈ 100%

Дефицит оснований

4 мэкв/ л

400 Коагуляция • тромбоциты Печень • билирубин , мкмоль/ л 2 150 3 Сердечно-сосудистая система • артериальная гипотензия, мм рт.ст. 20-32 с респираторной поддержкой 4 ЦНС • Шкала комы Глазго нет с респираторной поддержкой 33-101 Среднее АД Почки • креатинин , мкмоль/ л • или объем мочеотделения, мл 15 102-204 13-14 * - введение не менее чем в течение 1 часа (дозы в мкг/ кг/ мин ) Допамин или добутамин ( любая доза) * 204 Допамин 5 или адреналин норадреналин 10-12 110-170 Допамин 15 адреналин 0,1 или Норадреналин 0,1* 6-9 171-299 300-440 или 440 или" width="640"

Шкала оценки полиорганной дисфункции( SOFA )

Показатель / баллы

0

Дыхание PaO 2 / FiO 2

1

400

Коагуляция • тромбоциты

Печень • билирубин , мкмоль/ л

2

150

3

Сердечно-сосудистая система

• артериальная гипотензия,

мм рт.ст.

20-32

с респираторной поддержкой

4

ЦНС • Шкала комы Глазго

нет

с респираторной поддержкой

33-101

Среднее

АД

Почки • креатинин , мкмоль/ л

• или объем мочеотделения, мл

15

102-204

13-14

* - введение не менее чем в течение 1 часа (дозы в мкг/ кг/ мин )

Допамин

или добутамин

( любая доза) *

204

Допамин 5 или

адреналин

норадреналин

10-12

110-170

Допамин 15

адреналин 0,1 или

Норадреналин 0,1*

6-9

171-299

300-440

или

440

или

50% 4 Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза 6" width="640"

Критерии E . Balthazar при оценке тяжести острого панкреатита

Критерий E . Balthazar

Степень

Нормальная поджелудочная железа

Балл

A

Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы в сочетании с гиподигистивными включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока

0

B

Значительные изменения ткани поджелудочной железы (В) в сочетании с воспалительными изменениями в перипанкреатической клетчатке

Вышеуказанные изменения (С) в сочетании с единичными жидкостные образования вне поджелудочной железы

1

C

Изменения ( D ) в сочетании с двумя и более жидкостными образованиями или наличие газа в панкреатической/перипанкреатической области

D

2

3

E

4

Площадь некроза поджелудочной железы

Однородное увеличение поджелудочной железы

нет

Некроз не превышает размеров головки поджелудочной железы

0

30%

Некроз более 30%, но меньше 50%

2

30-50%

Площадь некроза превышает 50% поджелудочной железы

50%

4

Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза

6

Критерии экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита по T . Schroder

Критерий

Балл

Отек вокруг части поджелудочной железы

1

Отек вокруг всей поджелудочной железы

1

Отек мезентериальной клетчатки

1

Отек околопочечной клетчатки

1

Асцит

1

Растяжение кишки (уровни жидкости)

Плевральный выпот

1

1

Прокальцитониновый тест (PCT) у больных с панкреонекрозом

• Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7 % и специфичностью 94 % , является концентрация PCT более 2,0 нг / мл.

Стратегические направления ведения и лечения больных с панкреонекрозом

• Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал ( Ranson, APACHE, SOFA )
• Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия)
• Идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение PCT )
• Интенсивная терапия (поддержание адекватного уровня доставки О 2 , нутритивная поддержка, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация)
• Своевременная хирургическая санация
• Антибактериальная профилактика и терапия
• Блокада секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза, профилактика стресс-язв

Многокомпонентная интенсивная терапия

Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря

Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела

Обезболивание:

- эпидуральная блокада на уровне Th 7-9 (метод выбора: постоянная

инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 6-12 мл/час)

- нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен 100мг

3 раза в сутки)

Антисекреторная терапия (оптимальный срок –первые трое суток заболевания):

- препараты выбора – сандостатин (октреотид) 100 мкг 3 раза сутки подкожно и омепразол по 40 мг 2 раза в сутки в/в

- препараты резерва 5 – фторурацил (5%-5 мл в/в) и квамател по 40 мг 2 раза в сутки в/в

Многокомпонентная интенсивная терапия

Антиферментная терапия (оптимальный срок – первые 5 суток заболевания):

- контрикал не менее 50 000 ед/сут

- гордокс не менее 500 000 ед/сут

Профилактика гнойных осложнений:

- пефлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки в/в + метронидазол по 500 мг

3 раза в сутки в/в

- при признаках вторичного инфицирования: цефоперазон/сульбактам,

цефепим, имипенем, меропенем

Детоксикация:

- экстракорпоральные методы детоксикации

- эвакуация перитонеального, а особенно ретроперитонеального экссудата и проточно-промывное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки двухпросветными дренажами

Возможные пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе

• Транслокация микроорганизмов из толстой кишки
• Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция)
• Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование)
• Трансбилиарный путь (через желчные пути)
• Из двенадцатиперстной кишки (через ductus pancreaticus)

Системные осложнения панкреонекроза

• Панкреатогенный шок
• Полиорганная недостаточность
• Тяжёлый сепсис (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция)
• Септический шок

Хирургическая тактика

Многоцелевая интенсивная терапия

(под контролем модуля интенсивной терапии (МИТ))

сдерживание инфекции в некротических очагах до завершения секвестрации, предоперационная подготовка

Хирургическое лечение :

I ЭТАП –

Лечебно-диагностическая лапароскопия, транскутанное дренирование под УЗ-, рентгеноскопическим контролем в первые 2-е недели заболевания

II ЭТАП –

Лапаротомное вмешательство на 2-3 неделях заболевания

Хирургическая тактика при стерильных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004)

Характер хирургической тактики

Ограниченный

Распространенный

Жидкостные образования

В брюшной полости

Лапароскопия

+

Санация брюшной полости

Забрюшинной локализации

+

Дренирование брюшной полости

1 неделя заболевания

±

Пункция/дренирование забрюшинных образований под УЗИ контролем

+

±

Лапаротомия на 1-ой или 2-ой неделе заболевания

-

Доступ

При сохранении симптомов полиорганной недостаточности; неэффективности транскутанных и эндоскопических санационных вмешательств; подозрении на инфицирование

±

+

Срединная лапаротомия

Некрсеквестрэктомия

±

Дренирование забрюшинного пространства

2 неделя заболевания

Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия

«закрытый» метод

Оптимальный режим повторных вмешательств

«по требованию»

+

«открытый», реже «полуоткрытый» метод

«по программе»

Хирургическая тактика при инфицированных формах панкреонекроза (Филимонов М.И. и соавт. 2004)

Характер гнойно-некротического очага

Клинико-морфологическая форма

Инфицированный панкреонекроз

Инфицированный панкреонекроз+абсцесс

Некротическая масса преобладает над экссудативным компонентом

Сроки заболевания

Варианты хирургической тактики

Абсцесс или инфицированная псевдокиста

Некротическая масса соизмерима с экссудативной

1-2 неделя

I этап

Экссудативный компонент преобладает над некротическим или последний минимален

2-3 неделя

Лапаротомия

3-4 неделя и более

II этап

Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем

III этап

Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем

Доступ

При неэффективности транскутанных методов - лапаротомия

Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем

Бисубкостальная или срединная лапаротомия ± синхронная люмботомия

Дренирование забрюшинного пространства

«Открытый», реже «полуоткрытый» методы

Одно- и/или двухсторонняя субкостальная лапаротомия

Оптимальные режимы некрсеквестрэктомий

«По программе» через 24-72 часа

Внебрюшинный (люмботомия) или субкостальная лапаротомия

«Закрытый», реже «полуоткрытый» методы

«По программе» через 48-72 часа

«По требованию»

Лапароскопия показана

Пациентам с перитонитом, в том числе при наличии УЗ признаков свободной жидкости в брюшной полости

При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

При стойком повышении внутрибрюшного давления до 25 мм рт. ст.

Показания к лапаротомному вмешательству

Распространенные инфицированные формы панкреонекроза (в том числе, при неэффективности транскутанного дренирования)

Неэффективность комплексной консервативной терапии стерильного панкреонекроза (стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность)

Стойкое повышение внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст.

Хирургические доступы к поджелудочной железе: 1 – правый трансректальный разрез; 2 – верхний срединный разрез; 3 – поперечный разрез (Шпренгель); 4 – косопоперечный разрез (С.П.Федоров); 5 – углообразный разрез (Черни); 6 – косопоперечный разрез (Аирд); 7 – углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 – левый трансректальный разрез; 9 – поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 – поясничный разрез для подхода к головке железы.

Конструктивные особенности дренажных систем

Дренаж Пенроза -Микулича

Показания к проведению транскутанных лечебно-диагностических вмешательств

Признаки синдрома системной воспалительной реакции, не позволяющие исключить инфицирование

Наличие ограниченного скопления жидкости (объемом до 50 мл)

Наличие “ эхо-окна ” для безопасной пункции

Схема дренирования постнекротической кисты двухпросветным дренажем со сквозным капиллярным проводником

сквозной капилляр

промывание полости кисты

через отверстие в капилляре

полость кисты

двухпросветный дренаж, установленный в полости кисты

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОЖНОГО ПУНКТИРОВАНИЯ И ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ (устройство дренирования полостных образований УДПО разработано В.Г.Ившиным и соавт. (1991 г.))

Набор инструментов для чрескожного дренирования перед их использованием

Пункция кисты поджелудочной железы

Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

В проксимальном сегменте визуализируется ложная аневризма вследствие прорыва крови в кисту хвоста поджелудочной железы

Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

Трансаксиальная эмболизация селезеночной артерии в зоне аневризмы сталистым окклюдером типа «спираль Гиантурко»

Селективная ангиография селезеночной артерии больного В.

Отсутствие патологического кровотока в зоне аневризмы после эмболизации

Целиакография больного Л.

Стрелкой обозначено место кровотечения из ложной аневризмы гастродуоденальной артерии

Целиакография больного Л.

Эмболизация гастро-дуоденальной артерии спиралями «Гиантурко»

Целиакография больного Л.

Достигнута редукция кровотока в зоне аневризмы

ВЛИЯНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ ( по Schein M . et al . 1995)

Измерение внутрибрюшного давления

Методика измерения внутрибрюшного давления в мочевом пузыре ( стрелкой отмечен уровень ВБД (мм вод. ст.))

Измерение внутрибрюшного давления

Оценка внутрибрюшного давления тонометром низких давлений ТН-01 «ТРИТОН» (мм рт. ст.)

Благодарю за внимание !

“ Искусство врачевания и мудро, и гуманно, и многотрудно. Многотрудно потому, что врачевание – не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезней. Ибо каждый человек уникален – и телом, и душой ” .

В.Ф. Войно-Ясенецкий

«Истинное и настоящее достоинство Хирурга должно полагать в знании той части хирургии, которая называется врачебною и научает во многих случаях избегать операции»

ИНОЗЕМЦЕВ Ф.И.