Лекция "Внутриутробная инфекция"

ЛЕКЦИЯ

ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Новорожденные с проявлениями внутриутробной

инфекции 10 - 53 %

Мертворождаемость при

ВУИ 15-17%

Ранняя неонатальная

заболеваемость при

ВУИ 5-27%

Причины гибели:

• Асфиксия
• РДС
• внутричерепные

кровоизлияния

Dong Z., Zhou S., 2000

Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995г. – 2004г.

Внутриутробная инфекция - это заболевание, при

котором источником заражения плода является организм

инфицированной матери; имеет разнообразные проявления

в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита,

гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита,

сепсиса.

Внутриутробное инфицирование - не имеет клинических

проявлений и характеризуется проникновением в организм

плода возбудителя, заболевание не возникает вследствие

мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе

мать-плод.

• Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций.
• Доказанными возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии.
• Нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода.

TORCH - инфекции

Т - toxoplasmosis - токсоплазмоз

О - others - другие инфекции (сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, листериоз, корь, эпидемический паротит, папилломавирусная инфекция, грипп и др.)

R - rubeola - краснуха

С - с ytomegalia - цитомегаловирусная инфекция

H - herpes - герпесвирусная инфекция

Заражение различными инфекциями

• Токсоплазмоз отмечается у 5 - 7% беременных, при этом в 30% случаев возможно заражение плода.
• Заражение плода сифилисом происходит на 6-7 месяце беременности, спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту.
• Во время беременности хламидии выявляют в 12,3% случаев, около 50% детей, рожденных от матерей с хроническим эндоцервицитом, имеют признаки хламидийной инфекции.
• Энтеровирусы передаются беременным при прямом контакте с больными, у которых отмечаются поражения верхних дыхательных путей, легких или проявления кишечной инфекции.

Частота внутриутробного поражения плода и осложнений инфекционного процесса при вирусном инфицировании беременной

Заражение различными инфекциями

• До 1% беременных являются носительницами австралийского ( HBsAg ) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного составляет 10%.
• Перинатальное инфицирование листериозом происходит трансплацентарно, реже восходящим путем
• Частота кори составляет 0,4 - 0,6 случаев на 10000 беременностей.
• Вероятность инфицирования плода краснухой зависит от срока беременности и составляет 80% в первые 12 недель, 54% - в 13-14 недель и не более 25% - к концу II триместра.
• Цитомегаловирус (ЦМВ) является важной причиной развития внутриутробных инфекций. Частота внутриутробного инфицирования достигает 10%.
• Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7% беременных.
• ОРВИ, перенесенная во второй половине беременности, представляет собой фактор риска ВУИ вследствие трансплацентарной передачи вируса плоду.

Патогенетические факторы ВУИ

• Течение инфекционного процесса у матери

- острое

- латентное

- стадия ремиссии или обострения

- носительство

• Интоксикация
• Гипертермия
• Гипоксия
• Срок гестации

Стадии внутриутробного развития

Предимплантационный

период

7 дней после

оплодотворения

Имплантация

7-ой день после

оплодотворения

Органогенез и

плацентация

До конца 3-4 месяцев внут-

риутробного развития

Фетальный период

12 - 40 недель

беременности

Пути внутриутробного инфицирования

Бактериальная и

урогенитальная

инфекция

Восходящий путь

(через родовые пути)

Бактериальные очаги

воспаления

Вирусные инфекции

Листериоз

Сифилис

Токсоплазмоз

Трансплацентарный

(гематогенный) путь

Нисходящий путь

При воспалительных

процессах в органах

брюшной полости

Смешанный путь

Исходы внутриутробной инфекции

• Невынашивание беременности
• Задержка внутриутробного развития плода
• Плацентарная недостаточность
• Пороки развития плода
• Антенатальная гибель плода
• Различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса
• Нарушения адаптации новорожденного и клинические проявления ВУИ в первые дни жизни

О бессимптомном хориоамнионите следует думать при безуспешном лечении токолитиками при угрожающих преждевременных родах!

Клинические проявления ВУИ у новорожденных

Неспецифические

Специфические

- респираторный дистресс-

синдром

- болезнь гиалиновых

мембран

- асфиксия

- ЗВУР

- желтуха

- отечный синдром

- ДВС-синдром

- синдром, сходный с

гипоксически-ишемическим

поражением ЦНС

- везикулопустулез при

рождении

- конъюнктивит

- отит

- внутриутробная

пневмония

- энтероколит

- менингоэнцефалит

- гастроинтестинальный

синдром

Методы диагностики ВУИ

• Бактериоскопический метод
• Бактериологический метод (посевы цервикальной слизи, амниотической жидкости, пуповинной крови и др.)
• Серологические методы определения

IgM, IgG

• Метод ПЦР-диагностики
• Ультразвуковые методы исследования
• Гистологическое исследование последа и исследование ткани плаценты методом ПЦР

Косвенные признаки ВУИ при ультразвуковом исследовании

• Синдром задержки роста плода;
• аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие);
• признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты, нарушение ее структуры (варикоз сосудов, гиперэхогенные включения, отек плаценты, контрастирование базальной пластины);
• раннее появление дольчатости плаценты;
• расширение чашечно-лоханочной системы плода;
• микро- и гидроцефалия;
• расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени;
• асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.

Токсоплазмоз

Риск инфицирования плода токсоплазмозом в зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери

Провести дополнительное обследование плода: УЗИ, токсо-плазмы в амниотической жидкости (амниоцентез + культуральный анализ или ПЦР, кордоцентез + определение IgM методом ИФА. При доказанном инфицировании плода прерывание беременности. При отказе от прерывания - специфическая терапия.

Грипп

• При заболевании гриппом в I триместре выкидыши отмечаются в 25-50% случаев.
• Однако частота пороков развития плода не увеличена.

Краснуха

Наследственный синдром краснухи

- катаракта, микрофтальмия;

- нарушение функции органов слуха;

- микро- и гидроцефалия;

- пороки сердца

Риск инфицирования плода вирусом краснухи в зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери

• Корь. Увеличен риск прерывания беременности, но аномалий развития плода не отмечается.
• Полиомиелит. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Аномалий развития вирус не вызывает.
• Паротит. Заболевание протекает в легкой форме.
• Гепатит А При беременности практически не бывает осожнений, если заболевание протекает в легкой форме.
• Гепатит В Беременная заражает плод в процессе родов (мониторный контроль в родах с головки плода не рекомендуется).
• Парвовирус. При беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается до 20 недель. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Ранний срок беременности - спонтанный аборт, поздний - неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода, развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30% случаев.

Герпесвирусная инфекция

Риск развития неонатального герпеса в зависимости

от вида генитального герпеса у матери к моменту родов

Клинические формы неонатального герпеса

Диссеминированная - 25%

Локальная

с поражением

ЦНС - 35%

Локальная с

поражением кожи

и слизистых - 45%

Герпесвирусная инфекция

• Инфицирование плода в I триместре - гидроцефалия, пороки сердца, аномалии развития желудочно-кишечного тракта и др., часто самопроизвольное прерывание беременности.
• Инфицирование во II и III триместрах - гепатоспленомегалия, анемия, желтуха, пневмония, менингоэнцефалит, сепсис, гипотрофия.

Герпесвирусная инфекция

Рождение больного ребенка

Преждевременные роды,

антенатальная гибель

Спонтанный аборт,

пороки развития плода

Цитомегаловирусная инфекция

Врожденная ЦМВ-инфекция (летальность 20-30%)

• гепатоспленомегалия

• тромбоцитопения
• нарушения развития головного мозга (микроцефалия,

интракраниальная кальцификация)

• энцефалит
• хориоретинит
• пневмония
• СЗРП

Коксаки-вирусная инфекция

• В I триместре беременности приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, центральной нервной системы.
• При инфицировании в поздние сроки: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги.
• У части новорожденных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ

• Возможно внутриутробное заражение
• Чаще интранатальное инфицирование
• ВИЧ-инфекцию приобретают 20-30% новорожденных от инфицированных матерей.
• У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантемы.

Бактериальные ВУИ

• Способствует наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболевания легких и др.)
• Возможно трансплантацентарное инфицирование
• Восходящая инфекция чаще при нарушении целости плодного пузыря во время беременности или в родах.
• Восходящему инфицированию способствует наличие кольпитов, цервицитов, инвазивные методы оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности.

Хламидийная инфекция

• Больше половины инфицированных женщин не имеют клинических проявлений
• Чаще контактное инфицирование в родах, но возможно и восходящее инфицирование
• У новорожденных хламидийный конъюнктивит возникает в нетипичные для ВУИ сроки - через 1-2 недели, а иногда и через 5 недель после рождения
• Интерстициальная пневмония развивается в течение 2-4 месяца с момента рождения

Микоплазменная инфекция

• Урогенитальный микоплазмоз может привести к ВУИ, являющейся причиной невынашивания, мертворождения
• У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции

Симптомы врожденного сифилиса

Гриппоподобный синдром:

• менингеальные симптомы;
• слезотечение (воспаление радужной оболочки);
• отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;
• ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);
• генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псевдопаралич Парро, на рентгенограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выявляется периостит, в частности, большеберцовых костей (саблевидные голени);

Увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные);

Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия);

Высыпания:

• пятнисто-папулезные;
• слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Листериоз

• У беременных часто протекает со стертой симптоматикой
• Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворождения или уродства плода, несовместимые с жизнью.
• У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии.
• Летальность новорожденных при листериозе достигает 60-80%.

Токсоплазмоз

• Заболевание чаще возникает у женщин, имеющих близкий контакт с животными.
• Клиническая картина характеризуется полиморфизмом (наличие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.)
• При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия плода.

Диагностика

Достоверных методов диагностики внутриутробной инфекции плода не существует. Можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода и плодного яйца.

Диагностика

• Посевы и соскобы из влагалища и канала шейки матки беременной
• У беременных группы высокого риска развития ВУИ - аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза
• Посев – обнаружение этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5х102 КОЕ/мл
• ПЦР-диагностика
• Бактериологические исследования должны сочетаться с идентификацией антигена в крови серологическими методами.

Косвенные УЗИ – признаки ВУИ

• синдром задержки роста плода
• аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие)
• признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты, нарушение ее структуры (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины)
• неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов
• раннее появление дольчатости плаценты
• расширение чашечно-лоханочной системы почек плода
• микро- и гидроцефалия
• расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени
• асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода

Обследование новорожденных группы высокого риска развития ВУИ

• исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного
• исследование культуры капиллярной крови новорожденного
• определение активности щелочной фосфатазы
• подсчет числа тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150 х 109/л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов
• радиоизотопное определение В-лактамазы (характерно для инфицирования В-лактамазопродуцирующими микроорганизмами)
• гистологическое исследование последа
• исследование фиксированной формалином ткани плаценты методом ПЦР.

Принципы серологического обследования новорожденного ребенка ( IgG , IgM )

• обследование новорожденного должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови
• результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери
• наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре равным или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител
• наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и является косвенным признаком инфекции
• отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных не исключает возможность внутриутробной или интранатальной инфекции

Факторы риска ВУИ

Осложнения

родов

Хронические

инфекционные

заболевания

Осложнения

беременности

- ОРВИ в родах

- дородовое излитие

вод

- слабость родовой

деятельности

- затяжное течение

родов

- многократные влага-

лищные исследования

- родоразрешающие

операции и пособия

-длительный безвод-

ный промежуток

- Анемия

-Гестозы

-Невынашивание

беременности

-ИЦН и ее хирур-

гическая коррекция

- Обострение хрон.

заболеваний и ОРВИ

во второй половине

беременности

-Хронические инфекции

органов дыхания,

пищеварения, кариес,

тонзиллит

- Урогенитальные

инфекции

(пиелонефриты,

кольпиты, ЗППП)

- Дисбактериоз

кишечника,

бактериальный

вагиноз

Общие принципы профилактики и лечения при ВУИ

• Этиотропная антибактериальная (противовирусная) терапия
• Профилактика плацентарной недостаточности (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты)
• Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия
• Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной
• Предгравидарная подготовка.
• Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.

Профилактические мероприятия, проводящиеся в роддомах РФ

• у беременных: реакция Вассермана, определению в сыворотке крови австралийского антигена, HCV -антител и антител к ВИЧ
• Вакцинация детей против гепатита В непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 месяцев жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания.

Принципы профилактики и лечения при отдельных инфекциях

Введение новорожденному иммуноглобулина Varicella - Zoster , терапия ацикловиром

Профилактика врожденного токсоплазмоза

• выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворотках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности
• лечение во время беременности для предупреждения передачи инфекции плоду
• обследование и лечение новорожденных
• серологический контроль за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности

Профилактика врожденного сифилиса

• Лечение больных сифилисом во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции
• При каждой последующей беременности необходимо проводить специфическое лечение
• Обязательным является трехкратное серологическое обследование каждой беременной в первой, во второй половине беременности и после 36 недель беременности

Профилактика кандидоза новорожденных

• При урогенитальном кандидозе у беременных - местную терапию
• Энтеральные противогрибковые средства при наличии кандидоза ЖКТ
• На время лечения воздержание от половой жизни или использование презерватива

Бактериальный вагиноз и беременность

• При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина фосфата или метронидазол-геля со II триместра беременности
• При недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение препаратов клиндамицина или метронидазола

Схема предгравидарной подготовки

• Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой экстрагенитальных заболеваний.
• Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия.
• Этиотропная антибактериальная (противовирусная) терапия по показаниям.
• Эубиотическая терапия.
• Метаболическая терапия.
• Коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих эндокринопатий.
• Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.

На стадии планирования беременности, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ – определение IgG к основным возбудителям – ЦМВ, токсоплазме, ВПГ, краснухе

• Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во втором или третьем триместре более информативным является определение антител класса IgM, являющихся показателем первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также проведение ПЦР-исследования