Практическое занятие № 6 тема «Сестринский процесс при инфекциях наружных покровов гепатиты В,С,Д»

Практическое занятие № 6 тема «Сестринский процесс при инфекциях наружных покровов гепатиты В,С,Д»

Задание №1

Изучив блок информации заполните таблицу

Определение активности ферментов в сыворотке крови

Фермент	Нормальные* значения	Значения при гепатитах
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)
ГТТ
Альбумин
Общий билирубин
Щелочная фосфатаза (ШФ)
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
Тимоловая проба

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов В и С

Результаты проведенных лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита и установления его этиологии.

Биохимический анализ крови

Печеночные пробы – это комплекс сложных биохимических анализов, которые позволяют выявить заболевания печени (и желчевыводящих путей) по концентрации определенных веществ, содержащихся в крови. Если по результатам печеночных проб количество этих веществ повышено или снижено, это говорит о нарушениях функционирования органа. Как правило, комплекс печеночных проб включает определение концентраций следующих веществ:

• аланинаминотрансфераза (АЛТ);

• аспартатаминотрансфераза (ACT);

• гамма-глутамилтрансфераза (ГТТ);

• щелочная фосфатаза (ЩФ);

• билирубин (общий, прямой и непрямой);

• белки сыворотки крови (в частности, альбумин)

при расшифровке анализов учитываются все показатели в комплексе, принимается во внимание возраст, пол пациента, сопутствующие заболевания, имеющиеся жалобы и т.д.

1. АЛТ – фермент, вырабатываемый печенью, небольшая часть которого в норме попадает в кровь. Норма АЛТ для женщин – 35 ед./л, для мужчин – 50 ед./л. Если анализ показывает повышение содержания АЛТ в 50 раз и более, это может свидетельствовать об остром некрозе гепатоцитов, вирусном гепатите. Высокие значения АЛТ наблюдаются при токсических гепатитах, циррозе печени, застойных явлениях в печени, алкогольном поражении печени.

2. АСТ – фермент, который попадает в кровь в результате разрушения клеток. Норма АСТ такая же, как и АЛТ. Уровень АСТ, превышающий норму в 20 - 50 раз, наблюдается при вирусном гепатите и заболеваниях печени, сопровождающихся некрозом печеночной ткани.

3. ГТТ – фермент, повышение уровня которого наблюдается при всех заболеваниях печени: гепатиты разной этиологии, холестаз, алкогольное поражение печени и т.д. Норма ГТТ для мужчин – 2 - 55 ед./л, для женщин - 4 – 38 ед./л.

4. Альбумин – важный транспортный белок, синтезируемый печенью. Норма его составляет 38 - 48 г/л. Уровень альбумина снижается при циррозе, воспалениях печени, раке или доброкачественных опухолях печени. Повышение альбумина происходит при потере жидкой части крови (повышение температуры тела, диарея), а также при травмах и ожогах.

5. Билирубин – один из компонентов желчи, образуется при распаде гемоглобина. Повышение уровня билирубина может свидетельствовать о печеночной недостаточности, закупорке желчевыводящих путей, токсическом поражении печении, остром и хроническом гепатите и т.д. норма 1,7 - 17,1 мкмоль/л

Непрямой билирубин – это токсичный билирубин, который недавно образовался в организме из гемоглобина и еще не обработан печенью. Непрямой билирубин не растворим в воде, но в то же время хорошо растворяется в жирах (липидах). С легкостью проникает в здоровые клетки и нарушает их функционирование. до 3,4 мкмоль/л

Прямой билирубин – это обработанный печенью непрямой билирубин, который в дальнейшем выводится из организма при помощи желчи. Прямой билирубин менее токсичен и растворим в воде. 1,7 - 12,7мкмоль/л

 Билирубин образовывается при распаде эритроцитов, а именно из гемоглобина, входящего в состав эритроцитов. При разрушении эритроцитов, гемоглобин освобождается и обрабатывается селезенкой и костном мозгом. После такой обработки билирубин становится непрямым. В дальнейшем непрямой билирубин обрабатывается печенью, где он превращается в прямой и выводится из организма с калом и мочой.

 При повышении прямого билирубина отмечаются следующие симптомы: потемнение мочи, боли в правом подреберье, снижение аппетита, кожный зуд, отрыжка, печеночные колики. При заболеваниях печени не происходит переработка непрямого билирубина в прямой, и поэтому он выходит из печени в необработанном виде. Вследствие того, что непрямой билирубин является ядовитым, у больных появляется тошнота, горькая отрыжка, боли в правом подреберье, темнеет моча, снижается работоспособность, а также появляется желтуха. Следует отметить, что показатели обмена билирубина для диагностики вирусного гепатита играют роль только при развитии желтухи. Безжелтушная форма и преджелтушная фаза вирусных гепатитов в своем большинстве остаются нераспознанными.

6.Тимоловая проба

При острых вирусных гепатитах общее содержание белков плазмы крови и их состав практически не изменяются. Исключение представляет тимоловая проба, в норме имеющая значения до 4 ЕД и возрастающая до 6-8 ЕД при гепатитах

Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов Установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии возможно только путем выявления серологических маркеров вирусов гепатита. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса (ДНК или РНК), представляющие его геном. HBsAg - наружный компонент вируса гепатита В, появляется в крови больных острым гепатитом в продромальном периоде болезни, сохраняется около 1-4 мес, исчезает при выздоровлении. Определение HBsAg в крови - признак вируса гепатита В. Это наблюдается у больных хроническими заболеваниями печени. Могут быть случаи «здорового носительства» HBsAg.

HBeAg - определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепатита В вскоре после появления HBsAg и исчезает к периоду развернутой клинической картины.

При хронизации воспалительного процесса в печени HBeAg сохраняется вместе с HBsAg в крови в течение длительного срока.

В инкубационном периоде и начале желтушного периода у большинства больных (60–70%) острым гепатитом в сыворотке крови обнаруживаются HBsAg и HBeAg.
В острой фазе болезни в крови сохраняется HBsAg и появляются антитела к антигенам вируса В (анти-HBеAg и анти-HBсAg), свидетельствуя о начале выздоровления и формировании иммунитета. Антитела анти-HBsAg появляются в крови только через 3–5 мес от начала заболевания.
После клинического выздоровления несколько недель (обычно до двух месяцев, но иногда дольше) в сыворотке выявляется HBsAg.

В течение многих лет после перенесенного гепатита В у большинства больных в крови выявляют антитела анти-HBsAg и анти-HBcAg.
Отрицательные результаты теста на HBsAg не исключают наличия острого вирусного гепатита В.

Задание №2

Впишите пропущенные слова

Задание №3

Решите ситуационную задачу

Больной К., 46 лет, водитель, обратился в поликлинику повторно 23.04. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 2 недели тому назад, когда появились слабость, снижение работоспособности, отметил боль в крупных суставах, обратился в поликлинику, принимал бруфен. Боль в суставах несколько уменьшилась, но затем появилась вновь, обратил внимание на темный цвет мочи, а 19.04. окружающие заметили желтушность склер. Самочувствие в это время ухудшилось, исчез аппетит, повысилась температура тела, дважды была рвота. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые умеренно желтушные, область суставов не изменена, язык обложен, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации отмечается болезненность. Селезенка перкуторно увеличена. Пульс 56 уд/ мин, тоны сердца приглушены. В легких хрипов нет. Моча имеет цвет «пива», кал обесцвечен. Беспокоит головная боль, плохой сон.

Эпиданамнез – в январе оперирован по поводу кисты правой почки. При биохимическом исследовании крови билирубин крови прямой 84, непрямой – 42 мкмоль/л, АлАТ – 624, АсАТ – 123 нмоль/с.л., тимоловая проба – 4 ед. При серологическом исследовании обнаружены HbsAg

Ответьте на следующие вопросы:

1. Укажите субъективные симптомы заболевания______________________

2. Укажите объективные симптомы заболевания_______________________

3. К патологии какого органа относятся данные симптомы?_______________

4. Какое заболевание у больного

5. Определите проблемы пациента

6. Составьте диету больному

Эталон ответа: 1. Вирусный гепатит В. 2. Проблемы больного были: повышенная температура тела, рвота, слабость, головная боль, плохой сон, боли в суставах, желтушность кожи и склер, чувство тяжести в правом подреберье, моча цвета «пива»

Задание №4

Решите ситуационную задачу

Больной М., 30 лет, активный донор, а последние 6 месяцев – донор плазмы. Направлен в инфекционное отделение врачом станции переливания крови В связи с выявленной гиперферментемией ( АлАТ – 950 нмоль/с/л, АсАТ – 400). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Самочувствие больного удовлетворительное, жалоб нет, Кожа обычного цвета, Печень увеличена, выступает из-под края ребер на 2 см, мягкая, эластической консистенции. Селезенка перкуторно не увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет.

Эпиданамнез: повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2- х доноров. При серологическом (метод ИФА) исследовании на маркеры вирусных гепатитов – результат отрицательный. 1. Сделайте предположение о диагнозе. 2. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента. 3. Определите проблемы пациента. 4. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа: 1. Вирусный гепатит С. 2. У больного выявлено повышение аминотрансфераз в сыворотке крови, нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым. 3. Проблемы пациента: гиперферментемия (АлАТ – 950 нмоль/с/л, АсАТ –400), невозможность в дальнейшем быть донором, определиться (финансово) по противовирусной терапии. 4. План сестринского вмешательства:

Планирование Мотивация

М/с объясняет компоненты и базисную терапию

Для предотвращения рецидивов (режим, стол 5, обильное питье, поливитамины). осложнений, формирования хронического процесса.

М/с обеспечит наблюдение за больным (ЧСС, ЧДД, АД, температура тела).

Для контроля за общим состоянием больного вирусным гепатитом С.

По назначению врача проводит этиотропную (противовирусная) и базисную терапию

Для предотвращения формирования хронического гепатита

Задание №5

Запишите алгоритм техники забора крови системой вакутайнер и выполните манипуляцию, выпишите направление на биохимический анализ крови.

Вакуумный забор крови обеспечивает:

• максимальную безопасность медицинского персонала во время процедуры взятия крови — конструкция вакутайнера полностью исключает контакт крови пациента с окружающей средой;

• быстроту взятия крови (5—10 секунд);

• возможность набрать кровь в две и более пробирки за очень короткий промежуток времени и без повторного введения иглы в вену;

• максимально точное соблюдение соотношения кровь-антикоагулянт;

• простоту и надежность маркировки и транспортировки образцов;

• возможность использования пробирки без открывания крышки при центрифугировании;

Вакутайнер — полностью закрытая вакуумная система для взятия крови из вены.

Вакутайнер аналогичен обычному шприцу, но вместо поршня используется перепад давления, возникающий благодаря тому, что в пробирке создан вакуум. Система максимально удобна в обращении и обеспечивает защиту медицинского персонала от возможного заражения при работе с кровью (инфицированной).

Система вакутайнер состоит из трех компонентов:

• специальная двухсторонняя игла;

• иглодержатель с автоматическим сбросом иглы;

• вакуумная пробирка с крышкой.

Процедура взятия крови с помощью вакуумных систем

1. Взять иглу и снять защитный колпачок со стороны, закрытой резиновой мембраной.
   

2. Вставить иглу в держатель и завинтить до упора. Подготовить все необходимые пробирки.
   

3. Снять защитный колпачок со второй стороны иглы, вставить выбранную пробирку крышкой в держатель.
   

4. Не прокалывая резиновую заглушку в крышке пробирки, ввести систему держатель-игла в вену пациента, как это делается при обычной процедуре взятия крови шприцем.
   

Алгоритм техники забора крови

1.Пациент укладывается либо усаживается в удобном положении с разогнутым локтевым суставом, внутренней поверхностью вверх.

2.Под локтевой сустав подкладывается валик или специальная подушка.

Резиновый жгут накладывается на среднюю треть плеча поверх тканевой салфетки так, чтобы получить венозный застой.

3.Пациента просят несколько раз сжать кулак и разжать, повторяя движения до достаточного наполнения вен кровью. Кулак фиксируется в зажатом положении.

4.Кожа пациента обрабатывается ватным шариком либо стерильной салфеткой с 70%-ным спиртом, как при внутривенной инъекции, дважды: сначала бОльшая площадь кожи, затем — меньшая, где будет производиться прокол.

5.Вена пунктируется под острым углом к коже до ощущения попадания в пустоту

6.При использовании вакуумной пробирки вена пунктируется иглой с переходником, к которому после попадания в вену присоединяется пробирка. При заборе крови и на биохимическое, и на серологическое исследование наполненная пробирка отсоединяется, а пустая — присоединяется к игле через тот же переходник.

7.После набора нужного количества крови в шприц игла извлекается из вены после прижатия к месту прокола ватного шарика со спиртом. Если используются вакуум-системы, игла извлекается только после отсоединения пробирки.

8.Пациента просят прижать ватный шарик и удерживать его на локтевом сгибе в течение 5 минут.

9.Промаркированные пробирки помещают в специальный контейнер для транспортировки в лабораторию.

10.Весь инструментарий и использованные расходные материалы дезинфицируются с последующей утилизацией одноразовых инструментов. Многоразовые материалы после дезинфекции промываются под проточной водой, просушиваются, при необходимости — стерилизуются и убираются в предназначенные для них места хранения.