Научная статья : Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность)

Тураева Наргиза Илхомовна

Бухарский медицинский колледж, Узбекистан

Приобретенные ревматические пороки сердца встречаются у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отмечают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гематологических. иммунобиологических исследований представляет большие трудности

Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими пороками сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беременных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это относится ко второму методу, основанному на определении антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюорестенции .

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в 10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской тактики у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы. При беременности система кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической беременности могут привести к сердечной недостаточности.

Гипертоническая болезнь

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме гипертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоянна, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зачатию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на 15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоединяется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что создает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается гипотрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%. этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.

Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беременных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внимания на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложнения н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , производят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с последующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка показана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хорошо поставленный лечебно-охранительный режим.

Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего артериальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого мозга дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы 6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное гипотензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин, пирилен и др.) .

Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.

уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуросемид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исключается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н максимально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые нежелательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того, больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить применением гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолитиков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .

Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная продолжает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримышечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.