Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов

Этиология и патогенез РА

• Этиология неизвестна
• Генетическая предрасположенность (ассоциация с HLADRB1 геном)
• Гормональные факторы – продукция половых гормонов (эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, андрогены – иммуносупрессивным)
• Бактериальная (стоматогенная) и вирусная инфекции
• Химические вещества, стресс, профессиональные вредности
• Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии ревматоидного артрита

Эпидемиология РА

• Распространённость ревматоидного артрита среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2%
• В России зарегистрировано около 300 тысяч пациентов с ревматоидным артритом (около 0,61% от общей популяции)
• Соотношение женщин к мужчинам — 3:1
• Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40-55 лет
• Ревматоидный артрит вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни
• Высокая частота развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний
• Осложнения ревматоидного артрита связаны с системным иммуновоспалительным процессом - ревматоидный васкулит, амилоидоз, интерстициальная болезнь легких и др.

Кодирование РА по МКБ-10

• Серопозитивный ревматоидный артрит  (M05)

M05.0 Синдром Фелти

M05.1 - Ревматоидная болезнь легкого (j99.0 )

M05.2 - Ревматоидный васкулит

M05.3 - Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем

M05.8 - Другие серопозитивные ревматоидные артриты

M05.9 - Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный

• Другие ревматоидные артриты  (M06)

M06.0 - Серонегативный ревматоидный артрит

M06.1 - Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых

M06.2 - Ревматоидный бурсит

M06.3 - Ревматоидный узелок

M06.4 - Воспалительная полиартропатия

M06.8 - Другие уточненные ревматоидные артриты

M06.9 - Ревматоидный артрит неуточненный

Основные симптомы, характерные для РА

• Утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия
• Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев)
• Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью
• Моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп
• Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит

Рентгенологическая классификация РА (по Штейнброкеру, в модификации)

• I - околосуставной остеопороз ( небольшой околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах )
• II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии ( умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей (1-4), небольшие деформации костей)
• III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах (у меренный (выраженный) околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов )
• IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз (у меренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественые эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные (множественные) костные   анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей )

Лабораторная диагностика РА

Для постановки диагноза и оценки активности заболевания:

• Ревматоидный фактор  (IgM РФ) и антитела к циклическому цитруллинированномй пептиду (АЦЦП) - основные диагностические лабораторные биомаркеры РА
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)  
• С-реактивный белок (СРБ)

Для мониторинга переносимости терапии:

• Общий анализ крови
• Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин

Лечение РА

Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности (“ Treat to target”)

Лечение РА

• Рекомендуется проводить лечение пациентов  с РА врачом-ревматологом на протяжении всей жизни пациента
• Лечение пациентов с РА в виде исключения может проводить врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога
• Основу лечения составляет медикаментозная противовоспалительная терапия
• Лечение всеми противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием нежелательных реакций, которые ухудшают течение болезни и требуют быстрого выявления и коррекции

Основные группы препаратов при РА

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• Глюкокортикоиды (ГК)
• Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) 

НПВП

• Поскольку НПВП не влияют на активность воспаления, прогрессирование деструкции суставов и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярной системы и др., их применение должно быть ограничено
• Выбор НПВП в большой степени определяется их безопасностью в отношении развития нежелательных реакций, чем эффективностью

ГК

Рекомендуется проводить лечение ГК в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем РА у пациентов:

• с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия)
•   коротким курсом до 3-6 месяцев при обострении заболевания в любой стадии РА

Рекомендуется отменить ГК как можно быстрее, желательно не позднее, чем через 6 месяцев от начала терапии, только врачами-ревматологами

БПВП

• Первый шаг в назначении БПВП – монотерапия метотрексатом или комбинированная терапия метотрексатом и стандартными БПВП (сульфасалазин, гидроксихлорохин) всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний
• Рекомендуется назначение БПВП всем пациентам  с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) как можно раньше, не позднее чем через 3–6 мес. от момента появления симптомов поражения суставов
• Рекомендуется назначение метотрексата пациентам с недифференцированным артритом при высокой вероятности развития РА

БПВП

• Рекомендуется начинать лечение с подкожной формы метотрексата у пациентов с «активным» РА (DAS 28=5.1), которым показано назначение высокой дозы метотрексата (=15 мг)
• Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата

Комбинированная терапия РА

Рекомендуется назначение комбинированной терапии метотрексатом и другими стандартными БПВП (сульфасалазин, гидроксихлорохин в сочетании с глюкокортикоидами (ГК) или без ГК у пациентов c активным РА, имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза и резистентность к монотерапии метотрексатом в максимально эффективной дозе в течение не менее 3-х месяцев

Диспансерное наблюдение при РА

• Рекомендуется всем пациентам с РА диспансерное наблюдение врача-ревматолога для мониторинга активности заболевания, эффективности  и переносимости терапии, оценки  прогрессирования деструкции суставов и коррекции терапии
• Эффективность терапии с использованием стандартизированных индексов  следует оценивать до достижения ремиссии – не реже 1 раза в 3 месяца, при достижении стойкой ремиссии – 1 раз в 6 месяцев

Спасибо за внимание!