Опорный конспект лекции на тему "Сестринский процесс"

Смоленское областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина»

Опорный конспект лекции

ПМ.04. и ПМ. 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными

МДК. 04.01. и 07.01. Теория и практика сестринского дела

Раздел 2. Осуществление ухода за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому. Осуществление сестринского процесса. Владение основами гигиенического питания

Специальности:

31.02.01. Лечебное дело - углубленный уровень СПО

34.02.01. Сестринское дело – базовый уровень СПО

Тема: «Сестринский процесс»

Составитель: Анискевич

Татьяна Николаевна, преподаватель

профессиолнальных модулей

г. Вязьма

2016

Рассмотрен

на заседании ЦМК специальных дисциплин № 1

протокол № ___

от «____» __________2016 г.

Председатель ЦМК специальных дисциплин № 1

_________________________

«Утверждаю»

Зам. директора по УМР СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О. Мухина»

____________________

«___» __________ 2016 г.

Опорный конспект лекции по теме «Сестринский процесс» разработан в помощь обучающимся при проведении теоретического занятия по ПМ.04. и ПМ. 07. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными согласно ФГОС по специальностям 31.02.01. Лечебное дело - углубленный уровень СПО, 34.02.01. Сестринское дело – базовый уровень СПО.

Составитель: Анискевич Т.Н., преподаватель высшей квалификационной категории профессиональных модулей СОГБПОУ «Вяземский медицинский колледж имени Е.О Мухина».

План лекции:

1. Определение понятия «сестринский процесс». Цель сестринского процесса.

2. Этапы сестринского процесса.

3. Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

4. Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика.

5. Третий этап сестринского процесса - определение целей и планирование ухода.

6. Четвёртый этап сестринского процесса - реализация плана ухода.

7. Пятый этап сестринского процесса - оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

8. Преимущества сестринского процесса.

Понятие «сестринский процесс»

Сестринский процесс — это метод организации и оказания сест­ринской помощи. Результаты исследования, проведенного ЕРБ ВОЗ, свидетельствуют: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение по­требностей и решение проблем...».

В основе сестринского процесса находится пациент как лич­ность, требующая комплексного (холистического) подхода. Одним из непременных условий осуществления сестринского процесса является участие пациента и членов его семьи в определении целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства. В оценке ре­зультатов ухода также участвуют пациент и его семья. То, насколь­ко пациент влияет на осуществление сестринского процесса, зависит от нескольких факторов: взаимоотношений сестры и пациента; степени доверия между ними; отношения пациента к здоровью; уровня его знаний, культуры; осознания потребности в уходе.

Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необ­ходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.

Слово «процесс» означает продвижение, ход событий, в данном случае имеются в виду последовательные действия, этапы, пред­принятые сестрой, для достижения определённого результата.

Сестринский процесс - это научный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами, ориентированный на удовлетворение универсальных потребностей человека, связанных со здоровьем.

Цель сестринского процесса – обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психологического, духовного и социального комфорта.

Таким образом, основанный на научных принципах, сестрин­ский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным для достижения профессиональных целей. Иными словами, сест­ринский процесс состоит из последовательности действий, выпол­няемых медицинской сестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения к минимуму возникающих у него проблем и трудностей.

Этапы сестринского процесса

Для принятия профессиональных решений и удовлетворения потребностей пациента сестра руководствуется схемой, соответст­вующей последовательности 5 этапов сестринского процесса.

Обязательными условиями для действий медицинской сестры должны быть:

• профессиональная компетентность;

• навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации дан­ных;

• достаточное время и доверительная обстановка;

• конфиденциальность;

• согласие и участие пациента;

• при необходимости участие других медицинских и/или соци­альных работников.

Этапы сестринского процесса:

1. Сестринское обследование.

2. Сестринская диагностика.

3. Определение целей и планирование ухода.

4. Реализация плана ухода.

5. Оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Рис. 1. Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки. Это позволяет сестре своевременно реагировать на измене­ние потребностей пациента.

Первый этап сестринского процесса – сестринское обследование

Оценка состояния (обследование) пациента

Оценка — это непрерывный систематический процесс, требую­щий навыков наблюдения и общения.

Цель оценки — получение информации о состоянии пациента. Для грамотной оценки необходим сбор объективных и субъектив­ных данных о состоянии здоровья пациента с последующим их ана­лизом, определение конкретных потребностей в сестринском уходе и возможностей человека или семьи в оказании помощи собствен­ными силами.

В основе сестринского обследования лежат принципы холиз­ма — целостного подхода к личности пациента с учётом не только его физических, но и психологических, эмоциональных, интеллек­туальных, социальных и духовных потребностей. Качество прове­дённого обследования и полученной информации определяет успех последующих этапов сестринского процесса.

Источники информации о пациенте:

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, анализы и т.д.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, перечень сестринских диагнозов и т.д.

Методы обследования пациента

Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными.

Субъективный метод обследования — это беседа, во время кото­рой сестра узнаёт биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адапта­ции, которые человек описывает своими словами. Таким образом, во время этого разговора пациент даёт субъективную информацию и оценку проблем, связанных с его здоровьем. Полученные в ходе беседы данные зависят от эмоций и чувств человека, с которым бе­седует сестра (пациент, его близкие).

Источником информации при субъективном обследовании мо­жет быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники. Семья может быть первичным источником информа­ции, особенно если пациент — ребёнок или человек, не способный к коммуникации (в тяжёлом состоянии, с нарушением познава­тельных способностей, без сознания, дезориентирован). В этих си­туациях только от членов семьи можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых лекарственных средствах, аллерги­ческих реакциях. Семья может сообщить дополнительную инфор­мацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в состо­янии здоровья и нарушения активности.

Для сестры очень важно получить как можно больше информа­ции о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода.

Цели беседы при проведении оценки:

• установление отношений сестра—пациент, в центре которых стоит здоровье пациента;

• выработка адекватной оценки пациентом его беспокойства и тревоги;

• определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

• получение информации, необходимой для составления адек­ватного плана ухода.

Объективное обследование включает осмотр пациента, наблю­дение за выражением его лица, дыханием, положением, измерение артериального давления, температуры, пульса, частоты дыхатель­ных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д. Для объективного обследования сестра использует своё зрение, слух, осязание, обоняние.

Ф. Найтингейл в «Заметках по уходу», опубликованных в 1859 г., писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан сестрам, — это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие при­знаки указывают на недостаточный уход, в чём выражается недо­статочность ухода».

Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения се­годня недостаточно для полной оценки. Термин «наблюдение» дав­но используется сестринским персоналом в нашей стране. Однако многие сводят его к измерению температуры тела, пульса, артери­ального давления, частоты дыхания, что недостаточно для оценки состояния пациента.

Мастерство наблюдения позволит правильно оценить неверба­льные сообщения, сделать выводы об эмоциональном состоянии человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Анализ поведения, внешнего вида, взаимоотношений с окружающими по­может сестре определить, насколько данные, полученные при на­блюдении, согласуются с фактами, выявленными в беседе.

Наблюдение — бесценный источник информации при оценке психологического и душевного состояния: сестра должна обращать внимание на то, что она видит и слышит.

При оценке психологического и душевного со­стояния следует оценивать следующие вербальные формы поведе­ния пациента:

• манеру говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками);

• голос (громкий, тихий);

• логику построения ответа;

• адекватность реакции на вопрос (что и как он отвечает).

Невербальные формы поведения можно оценить, наблюдая:

• зрительный контакт (смотрит в лицо или отводит глаза);

• мимику;

• позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает учас­тие в происходящем или безучастен);

• движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импуль­сивны).

При оценке поведения нужно анализировать настроение человека:

• печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго);

• мрачное (неадекватно относится к своей болезни);

• энергичное (с пониманием относится к проблеме);

• весёлое (рад сложившейся ситуации).

Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. В не­которых случаях пациент настроен недоброжелательно, в других он раним, отрицательно реагирует на происходящее. В некоторых ситуациях больной может быть растерянным, озабоченным или беспокойным (со страхом или нетерпением реагирует на ка­кую-либо ситуацию, боится что-либо предпринять или делает это с трудом).

По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или дезориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли пациент, кто он, текущее время (час, число, месяц и год), место (где и поче­му находится в лечебном учреждении).

Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом.

Дополнительным источником информации могут служить дан­ные лабораторных и инструментальных исследований.

Собранные данные должны быть чёткими и давать полное пред­ставление о состоянии пациента. Необходимо корректно интерпре­тировать полученную информацию.

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в конкретной больнице (регионе, стране). Учитывая ре­комендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентировать­ся на модель В. Хендерсон, в которой она сформулировала цель се­стринского дела как помощь человеку в удовлетворении его личных (основных) потребностей.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

• состояние его здоровья с учётом каждой из 14 основных по­требностей;

• норму, выбранную для себя пациентом, в связи с каждой ука­занной потребностью;

• род деятельности человека и необходимый объём помощи для удовлетворения каждой потребности;

• степень дезадаптации, связанной с невозможностью самооб­служивания, по состоянию здоровья человека или в связи с особенными социальными потребностями;

• потенциальные трудности или проблемы в связи с изменением здоровья пациента;

• способность человека к самообслуживанию и объём помощи, который он может получить от друзей или родственников;

• врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;

• предыдущие заболевания и социальные проблемы.

Информация о физическом состоянии включает нормальные характеристики, возрастные изменения (например, младенец, взрослый, престарелый человек) и патологию, вызванную заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самообслуживание в домашних условиях.

Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки», имеющем несколько форм. Делая записи, следует излагать информацию кратко, чётко и однозначно, используя только общепринятые сокращения.

Второй этап сестринского процесса – сестринская диагностика

Цели второго этапа сестринского процесса:

1. анализ проведенного сестринского обследования;

2. определить проблемы для здоровья пациента и его семьи;

3. определить направление сестринского ухода.

По характеру реакции пациента на болезнь различают сестринские диагнозы:

1. физиологические;

2. психологические;

3. духовные;

4) социальные.

Проблемы пациента

Проблемы пациента (сестринский диагноз) - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

Независимо от того, каким автором создана модель сестринско­го ухода (В. Хендерсон, Д. Орем и др.), проблемы пациента возни­кают в случае невозможности удовлетворить свои потребности. Другими словами, если потребность удовлетворена — проблемы нет, если не удовлетворена — проблема есть.

Проблемы бывают действительными и потенциальными. Если человек не может справиться с самообслуживанием (например, трудности при одевании, умывании, поддержании безопасности и т.д.), ему необходима помощь — это действительная проблема. В некоторых случаях медицинская сестра может выявить эти проб­лемы, даже если человек о них не догадывается (например, в беседе с больным с плохим зрением или слухом). Однако иногда пациент не считает возможным сообщать всю информацию о себе, поэтому сестра не догадывается о существующих проблемах.

Потенциальные проблемы может предвидеть как сестра, так и пациент. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, предвидит ухудшение, если не изменит диету и физическую нагрузку, но иногда он не знает особенностей этой диеты и адек­ватной физической нагрузки. Сестра может также предвидеть осложнение заболевания (пролежни, инфицирование) и предпри­нять определённые меры, обсудив их предварительно с пациентом и/или родственниками, если сам пациент в силу определённых об­стоятельств (болезнь, возраст) не может самостоятельно принимать решения.

Источниками возможных проблем пациента могут быть его за­болевание, окружающая среда, лекарственная терапия, медицин­ское учреждение, личные обстоятельства.

Таким образом, с одной стороны, наличие проблемы служит основанием для сестринской помощи, с другой — не все проблемы требуют вмешательства медицинского персонала. Так же как и не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нару­шением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Человек часто так адаптируется к своему заболеванию или беспомощности (зави­симости), что подобные обстоятельства не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринская помощь.

Записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, так как это даст возможность больно­му лучше понять весь план ухода, а сестре — обсудить с ним цель ухода.

Следует понять, что для того чтобы привлечь пациента к осоз­нанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и вмешательствах, запланированных для их профилактики.

Определение приоритетности

При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблемы одновременно. В таких случаях медицинская сест­ра должна установить приоритетность в последовательности их раз­решения с учётом степени риска для жизни и здоровья пациента.

По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные.

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помо­щи (например, риск развития пролежней)

Промежуточные проб­лемы не представляют серьёзной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства (например, в ситуации, связанной с невозможностью осуществлять личную гигиену).

Вторичные проб­лемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу (например, курение пациента, поступившего в стационар для аппендэктомии).

Безусловно, в первую очередь должны решаться первичные проблемы пациента. В то же время очерёдность реше­ния проблем должна быть определена самим пациентом (например, пациент, у которого парализована правая рука, решает, что вначале он будет учиться надевать брюки левой рукой, затем - рубашку, так как застёгивать пуговицы на рубашке значительно труднее, и только после этого учиться самостоятельно бриться). Очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.

Первоочередными иногда могут быть и потенциальные пробле­мы. Например, пожилой пациент истощён, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потен­циальные проблемы (высокий риск развития пролежней, риск ин­фекции мочевыводящих путей) становятся первичными.

При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно часто невозможно. В такой ситуации, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьёй) пер­воочередность решения проблем.

В нашей стране, несмотря на перечисленные в «Основах законо­дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 30) права пациента, ему отводится лишь пассивная роль в определении того, кто и как за ним будет ухаживать и лечить. По­этому следует помнить, что сестринский процесс предусматривает «привлечение людей в качестве партнёров при обслуживании само­го себя». Видимо, для нас неизбежны трудности в установле­нии такого партнёрства, поскольку ни сестринский персонал, ни пациенты не привыкли к такому подходу.

Советы для партнёрства:

• при поступлении пациента или при первом контакте с ним объясни­те, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу;

• используйте документацию сестринского процесса как средство при­влечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать потребно­сти личного характера, если на то есть желание пациента;

• используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами;

• при работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмо­сферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право опре­делить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода;

• ознакомьте пациента с вашей оценкой его состояния и потребностей в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать своё мнение, возразить или предложить какие-либо изменения;

• по мере возможности открыто заполняйте письменную документа­цию. Например, записывая некоторые личные потребности, коммен­тируйте возможную эффективную помощь;

• объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи;

• тщательно проверяйте ваши совместные планы помощи пациенту, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или со­мнения, что может навредить и осложнить ваше сотрудничество;

• когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети, или пациенты в бессозна­тельном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода со­ставляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.

Третий этап сестринского процесса - определение целей и планирование ухода

Цели третьего этапа сестринского процесса:

1.исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

2. разработать план достижения поставленных целей;

3. обозначить сроки достижения данных целей.

Для каждой приоритетной проблемы записывается конкретная цель, а для каждой конкретной цели подбирается конкретное сестринское вмешательство.

Планирование ухода

План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики.

Суть планирования заключается в определении (совместно с па­циентом):

• целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;

• характера и объёма сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей;

• продолжительности сестринского вмешательства.

Итак, определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать:

• пожелания пациента и/или его семьи;

• возможности и ресурсы сестры (и лечебно-профилактического учреждения);

• профессиональный опыт.

Планирование в рамках сестринского процесса Всемирная орга­низация здравоохранения определяет как «описание желательного физического, психологического и/или социального состояния, его предполагаемый необходимый уровень и тот, к кому это относится».

Определение целей ухода

Определив цели ухода, сестра совместно с пациентом может определить эффективность их совместных усилий в решении проб­лем. Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение поведения пациента, его словесная реакция, конкретные наблюде­ния в динамике состояния, измерение определенных физиологиче­ских показателей.

Цель — то, чего хотят добиться больной и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориен­тированы на пациента и записаны простыми словами, чтобы каж­дая сестра понимала их однозначно. Цели предусматривают только положительный результат: уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызываю­щих страх у пациента или тревогу у сестры; улучшение самочувствия; расширение возможностей самообслуживания в рамках фун­даментальных потребностей; изменение отношения к своему здоровью.

Требования к постановке целей:

• реальность и достижимость;

• возможность проверки достижения;

• временные пределы (указание сроков достижения целей).

Различают: краткосрочные (рассчитанные на 1—2 недели) и долго­временные (более 2 недель) цели.

В формулировке целей должны быть отражены:

• конкретное действие;

• критерий — дата, время и т.д.;

• условие — с помощью кого или чего будет достигнут результат.

Запомните! Планируя уход за пациентом, выясните, какого результата он хочет добиться.

По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворения его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. В такой ситуации необходимо постоянно оценивать достижение ожидаемого результата.

Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна:

• понять, какие требования можно предъявить пациенту;

• оценить его возможности отвечать этим требованиям;

• оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самообслуживания.

Определение сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, — пере­чень действий сестры, направленных на решение проблем конкрет­ного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действи­тельную.

В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уве­ренность, что для решения одной проблемы могут быть предприня­ты разные действия.

Сестринские вмешательства должны быть:

• основанными на научных принципах;

• конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие;

• реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры;

• направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели.

Сестринское вмешательство быва­ет зависимым, независимым и взаимозависимым.

Типы сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия сестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача.

• Независимые сестринские вмешательства – действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе, автономно, без прямого требования со стороны врача.

• Взаимозависимые сестринские вмешательства – совместные действия сестры с врачом или другими специалистами в области здравоохранения, когда сила двух сторон одинаково ценится обеими сторонами.

Четвёртый этап сестринского процесса - реализация плана ухода

Этап реализации определяется Всемирной организацией здраво­охранения как «...выполнение действий, направленных на достиже­ние специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здо­ровья для достижения целей оказания помощи... включая... доку­ментальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи».

При выполнении плана нужно обратить внимание на следую­щие моменты:

• как передаётся информация о необходимых сестринских вме­шательствах;

• как их выполняют;

• как координируются все вопросы ухода;

• как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе.

При реализации сестринских вмешательств необходимо коорди­нировать действия сестры с действиями других медицинских рабо­тников, пациента и его родственников, учитывая их планы и воз­можности.

Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависи­мые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками.

Запомните! Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство.

Запомните! Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода — главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон.

Пятый этап сестринского процесса - и коррекция ухода в случае необходимости

Цель этапа — оценка реакции пациента на сестринские вмеша­тельства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полу­ченных результатов.

Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой посто­янно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента.

По определению Всемирной организации здравоохранения, ито­говая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели.

С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребно­стей человека. Цель итоговой оценки — определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмеша­тельства».

При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций:

• определяет прогресс в достижении цели;

• анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответству­ет ли полученный результат ожидаемому;

• оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента;

• дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута).

Определение достижения поставленных целей

Определить эффективность сестринского ухода можно, прежде всего установив, достигнуты ли поставленные совместно с пациен­том цели. Это будет возможно, если они измеряемы и реальны. Цели должны быть записаны в виде поведенческих и словесных ре­акций пациента, оценки сестрой тех или иных физиологических параметров.

Время или дата проведения оценки должны быть указаны для каждой выявленной проблемы.

В результатах оценки можно отметить достижение цели, отсут­ствие ожидаемого результата или ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства. Если постав­ленная цель достигнута, делается чёткая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или до­стигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» следует записать как словесную, так и поведенческую реакцию пациента (например, «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»).

В некоторых случаях сестры делают запись «Прекращено» рядом с записью соответствующего вмешательства или перечёркивают ре­шённую проблему. В любом случае записи уже решённых проблем пациента не исключаются из плана.

Определение эффективности сестринского вмешательства

При оценке ухода важно учитывать мнение пациента об оказы­ваемой ему помощи, о выполнении плана и об эффективности се­стринских вмешательств.

В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сест­ра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные резуль­таты при выполнении плановых сестринских вмешательств.

В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произош­ло это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор.

На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкрет­ной проблемы записывается текущая и итоговая оценка результа­тов сестринского вмешательства.

• Дата/время:

• Оценка (текущая и итоговая) и комментарии:

• Подпись:

Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели.

Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода

План по уходу целесообразен и даёт положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматри­вается каждый раз, когда в этом есть необходимость.

Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, так как их состояние быстро изменяется.

Основания для изменения плана:

• цель достигнута и проблема снята;

• цель не достигнута;

• цель достигнута не полностью;

• возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проб­лемы.

Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы:

• имеется ли у меня вся необходимая информация;

• правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем;

• может ли быть достигнут ожидаемый результат;

• правильно ли выбраны вмешательства для достижения постав­ленной цели;

• обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента.

Таким образом, итоговая оценка — последний этап сестринско­го процесса. Она так же важна, как и все предыдущие этапы. Кри­тическая оценка письменного плана по уходу гарантирует повыше­ние качества стандартов по уходу и более чёткое их выполнение.

Запомните! При ведении документации сестринского процесса необходимо:

• документировать все сестринские вмешательства в самые ко­роткие сроки после их выполнения;

• записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно;

• соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактическим учреждением;

• всегда записывать любые отклонения от нормы состояния па­циента;

• расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе;

• документировать факты, а не собственное мнение;

• не использовать «туманные» термины;

• быть точным, описывать кратко;

• ежедневно сосредоточиваться на 1—2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на дан­ный день;

• записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них;

• при заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода;

• не оставлять свободные графы в документации;

• записывать только выполненные сестрой вмешательства.

Преимущества сестринского процесса

Сестринский процесс обеспечивает:

1. системный, т. е. тщательно продуманный и спланированный подход к организации сестринского ухода;

2. индивидуальный подход к организации сестринского ухода, учет всех личностных особенностей пациента и конкретной клинической ситуации;

3. активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода;

4. возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности;

5. повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа ее профессии.

Понятия и термины:

• зависимое сестринское вмешательство - действие согласно врачебному назначению или записанное по предложению специалистов сестринского профиля, которое может обеспечить решение проблемы пациента;

• независимое сестринское вмешательство действие сестры, способное разрешить проблемы пациента без консультации или сотрудничества с врачом или другими специи листами несестринского профиля;

• ожидаемый результат — ожидаемое состояние пациента по окончании лечения болезни, характеризующее степень благополучия пациента и необходимость в продолжении ухода, приёме медикаментов, поддержке, рекомендациях или обучении;

• основные человеческие потребности — потребности в нормаль­ном дыхании, пище, воде, выделении, движении, прикоснове­нии, сексе, существующие у человека в повседневной жизне­деятельности;

• повседневная деятельность — деятельность, осуществляемая в течение обычного дня жизни пациента, такая, как принятие пищи, жидкости, одевание, купание, чистка зубов, приведение себя в порядок и другие процедуры, необходимые для поддер­жания физического, психического и социального благополу­чия и личностной целостности. Деятельность необходима для обеспечения физиологических, психосоциальных функций и взаимодействия с окружающей средой;

• потребность в уходе — состояние, при которой в повседневной жизни пациент не может удовлетворить свои физиологиче­ские, социокультурные, духовные или связанные с развитием потребности;

• проблема — осознание субъектом невозможности разрешить трудности и противоречия, возникшие в данной ситуации, средствами из личного знания и опыта (от греч. problema — за­дача);

• процесс — любое поведение или действие сестры, направлен­ное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей и необходимое для дости­жения ожидаемых результатов (от лат. processus — продви­жение).

Источники информации:

Основная литература

1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник/ С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011, стр. 116 -148.

Дополнительная литература

1. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела : курс лекций, сестринские технологии / Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова ; под ред. В.В. Морозова. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012, с. 139 -162.

2. Обуховец Т. П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова; под ред. Б. В. Карабухина. – Изд. 20-е, стер. – Ростов н/Д : Феникс, 2014, с. 143 – 195.

20