Травматический пневмоторакс

Бухарский Медицинский техникум имени Абу Али ибн Сина

Травматический пневмоторакс.

Жалилов Набижон Абдиевич

Пневмоторакс (pneumothorax) -

(от древнегреч. πνεῦμα — дуновение,

воздух и θώραξ — грудь)  -

- скопление воздуха, газа в

плевральной полости.

Пневмоторакс –

клинический диагноз.

травматический —

при повреждении грудной клетки:

• проникающая травма, тупая травма.
• проникающая травма,
• тупая травма.

самопроизвольный (спонтанный) -

при разрыве лёгочных альвеол:

• первичный   — при отсутствие
• первичный   — при отсутствие

клинически значимой лёгочной патологии,

• клинически значимой лёгочной патологии,

• вторичный   — осложнение
• вторичный   — осложнение

существующей лёгочной патологии.

• существующей лёгочной патологии.

этиологическая

классификация

ятрогенный  — осложнение после

• лечебного
• диагностического вмешательства.

Международная классификация болезней (МКБ).

S20 Поверхностная травма грудной клетки.

S21 Открытая рана грудной клетки.

S22 Перелом ребра (рёбер), грудины и

грудного отдела позвоночника.

S26 Травма сердца.

S27 Травма других и неуточнённых органов

грудной полости.

Классификация проникающих ранений груди: (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов)

• неотложные состояния – угрожают жизни:

• расстройства внешнего дыхания (респираторные);
• расстройства кровообращения (циркуляторные);
• шок;

• потенциально опасные для жизни – состояние пострадавшего позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз и оказать адекватную медицинскую помощь.

Травматический пневмоторакс

возникает чаще вследствие:

• открытого проникающего ранения грудной клетки или тупой травмы груди с разрывом легкого;
• осложнения различных врачебных манипуляций (плевральной пункции, бронхо- и эзофагоскопии с биопсией ткани или удалением инородного тела, катетеризации подключичной вены и др.);
• операции, сопровождающиеся вскрытием грудной клетки (операционный П.).

Статистика.

Пневмоторакс встречается:

• у 5% всех пострадавших с множественными травмами;
• у 40–50% пострадавших с травмами грудной клетки ;
• особенностью травматических пневмотораксов является их частое сочетание с гемотораксом –

до 20% .

Виды пневмоторакса.

По связи с окружающей средой различают:

• Открытый пневмоторакс - плевральная полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.
• Закрытый пневмоторакс - в плевральную полость попадает небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
• Клапанный пневмоторакс - возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды.

Виды пневмоторакса.

открытый

закрытый

наружный

клапанный

внутренний

Открытый пневмоторакс.

Симптомы ( дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности):

• состояние пострадавшего средней тяжести, тяжёлое;
• пострадавший часто лежит на стороне повреждения,

плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожен и

беспокоен;

• кожные покровы бледные с цианотичным оттенком;
• дыхание поверхностное, учащенное; пульс частый, слабый,

АД понижено;

• при осмотре раны выявляется характерное присасывание

воздуха, из раны вместе с воздухом может выделяется

пенистая кровь;

• перкуторно - тимпанит на стороне повреждения;
• аускультативно - ослабленное дыхание;
• флотирование средостения (перемещение средостения

при вдохе и выдохе).

Закрытый пневмоторакс.

Выраженность клинической картины зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха.

Симптомы:

• состояние, как правило, средней тяжести;
• пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку;
• выявляется цианоз;
• дыхание учащенное; при глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук.

Закрытая травма грудной клетки, осложнившаяся пневмотораксом.

Любители Heavy Metal и Tехно.

Установлена связь между пневмотораксом и громкой музыкой, где в звуковом оформлении преобладают низкие частоты.

Только для этого нужна действительно очень громкая музыка и предрасположенность: склероз или порок легкого, истончение или потеря эластичности стенок легкого, туберкулез, другие заболевания дыхательной системы.

В группу риска входят в курильщики, люди с хроническими заболеваниями легких, пожилые.

Клапанный пневмоторакс.

Симптомы.

• Отличительной особенностью клапанного пневмоторакса является прогрессирующее ухудшение состояния пострадавшего с каждым вдохом.
• Резкая инспираторная одышка: число дыханий более 26 в

минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося

удушья, пострадавшие испытывают «боязнь последующего

вдоха».

• Кожные покровы вначале бледные, но скоро становятся

синюшными.

• Резко набухают вены шеи, быстро распространяется

подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище, конечности.

Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна

гнусавость.

• Отмечается резкое нарушение функции кровообращения.

Пульс достигает 120—140 в минуту, артериальное давление

снижается до критических цифр.

• Над раной в проекции груди прослушиваются звуки

вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе.

При выдохе никаких шумовых явлений нет.

Подкожная эмфизема.

Подкожная эмфизема.

• У больной после сильного кашля вдруг сильно отекло лицо.

• Та же больная через четыре дня: эмфизема исчезла.

Симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности:

• состояние пострадавшего тяжёлое, крайне тяжёлое;
• при осмотре пострадавшего межреберные

промежутки расширены, дыхательные движения на

пораженной стороне ограничены или вообще

отсутствуют, выраженный цианоз кожи и видимых

слизистых оболочек, резкая одышка до 40-50 в 1 мин.;

• дыхательные шумы не выслушиваются. Голосовое

дрожание и бронхофония на стороне повреждения

снижены или отсутствуют;

• тахикардия, повышение артериального и снижение

пульсового давления ;

• смещение сердечной тупости в здоровую сторону.

Напряжённый пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс.

При открытом пневмотораксе имеется зияющая рана грудной стенки. Ранение, сопровождающееся повреждением

париетальной плевры и свободным сообщением плевральной полости с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в

плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается

положительнее давление, а на стороне здорового легкого остается обычно ниже атмосферного. Легкое при этом спадается и

выключается из дыхания.

Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует (флотирование

средостения), что приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов и

легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением атмосферным воздухом рецепторов плевры приводит к

развитию тяжелого шока (синдром кардиопульмональных нарушений). Состояние пострадавших усугубляется развитием

синдрома парадоксального дыхания.

Симптомы.

Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожен и беспокоен.

Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено.

При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая

кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается

газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялая подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание

средостения.

Неотложная помощь.

На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается

мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая

упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения,

анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних

дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или

искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью.

При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка.

Госпитализация. в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь.

В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая

обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию

плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.

Закрытый пневмоторакс.

Причины: закрытая травма грудной клетки с разрывом ткани лёгкого, проникающее ранение с быстрым склеиванием раны

грудной стенки и продолжающимся зиянием раны бронха. Закрытый пневмоторакс является осложнением травмы грудной клетки

и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой.

Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения

легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода

на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью.

При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате пpогpессивного

нарастания давления наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального с полным выключением его из дыхания и

нарастанием гипоксии.

Симптомы. Выраженность клинической картины зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший

жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается

отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. Аускультативно обнаруживается значительное ослабление или

полное отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения. При перкуссии выявляется тимпанический звук.

Диагноз и методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия. Без перелома

ребер пневмоторакс наблюдается редко. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму

груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое

ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя). На рентгенограммах

(абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение

средостения. Плевральная пункция, как диагностическая и лечебная манипуляция, обнаруживает газ в плевральной полости при

его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть

плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидящее положение. При

транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода.

Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.

Квалифицированная помощь. Общепринятая методика дренирования плевральной полости при пневмотораксе, заключается в

установлении дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии, что обеспечивает эвакуацию воздуха. Однако следует

признать, что применение такой методики, получившей признание в плановой торакальной хирургии, в экстренных условиях

может сопровождаться повреждением подключичных сосудов, а самое главное затрудняет эвакуацию жидкости из плевральной

полости, которая появляется у 21% пациентов в результате синдрома «разобщения». Поэтому более безопасным является

установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии.

Клапанный пневмоторакс.

Представляет наибольшую опасность для жизни пострадавших. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии

большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый

пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти.

Различают:

• наружный клапанный пневмоторакс.
• внутренний клапанный пневмоторакс.

Состояние пострадавших всегда тяжелое. Обращает на себя внимание резкая инспираторная одышка: число дыханий более 26

в минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося удушья, пострадавшие испытывают «боязнь последующего вдоха».

Кожные покровы вначале бледные, но довольно скоро становятся синюшными. Резко набухают вены шеи, быстро

распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище, конечности. Лицо становится лунообразным, при разговоре

заметна гнусавость.Отмечается резкое нарушение функции кровообращения. Пульс достигает 120—140 в минуту, артериальное

давление снижается до критических цифр. Над раной в проекции груди прослушиваются звуки вхождения воздуха в

плевральную полость только на вдохе. При выдохе никаких шумовых явлений нет.

Отличительной особенностью клапанного пневмоторакса является прогрессирующее ухудшение состояния пострадавшего с

каждым последующим вдохом.

Неотложная помощь.

При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в

плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины

(надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют

транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер,

введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция

кислорода, сердечно-сосудистые средства.

Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях

устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Неотложная помощь при пневмотораксе (ПМП, медицинская помощь на догоспитальном этапе).

На месте происшествия:

• остановка кровотечения;
• при наличии ссадин, раны - туалет ссадин, раны,

наложение окклюзионной повязки (ИПП, лейкопластырной);

• к месту травмы пузырь со льдом (криопакет);
• обезболивание – целесообразно ненаркотические

анальгетики, новокаиновые блокады,

• при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной

полости (толстой иглой типа Дюфо, толстой иглой 22-24);

• противошоковые, реанимационные мероприятия;
• психологическая поддержка.

Транспортировку необходимо осуществлять  в положении

пострадавшего полусидя. 

Пострадавшие подлежат экстренной госпитализации в

стационар хирургического профиля.

При транспортировке:

• положение пострадавшего на носилках полусидя;
• вторичный осмотр и наблюдение за пострадавшим;
• маска с увлажнённым кислородом;
• при необходимости противошоковые и

реанимационные мероприятия;

• симптоматическая терапия.

Окклюзионные повязки.

ИПП.

ПОВЯЗКА/НАКЛЕЙКА/

ПЛЕНКА ПРОЗРАЧНАЯ

Пункция плевральной полости.

По среднеключичной линии, во втором

межреберье, по верхнему краю ребра.

Набор для торакоцентеза с иглой Тюркель.

Катетер 8 Fr, мешок для сбора секрета, игла Тюркель, трехходовой краник, линии.

• В составе имеет специальную иглу с катетером, которая облегчает

безопасное проведение пункции и позволяет точно определять момент

попадания в плевральную полость.

• Игла имеет тупой наконечник-вставку, которая располагается внутри

полой иглы и несколько выступает за пределы острия. Наконечник-вставка

подпружинена внутри основной иглы и смещается внутрь во время

пункции и выскакивает наружу при попадании в плевральную полость.

• Игла снабжена специальным индикатором, который сигнализирует

красным цветом о том, что конец иглы находится в плотных тканях

грудной стенки, и зеленым цветом - при проникновении конца иглы в

плевральную полость.

• После проведения пункции игла извлекается, оставив в плевральной

полости атравматичный катетер. В момент извлечения иглы срабатывает

специальный шариковый клапан для предотвращения возникновения

пневмоторакса.

• После выполнения всех этих процедур врач приступает к дренированию

плевральной полости, используя шприц, трехходовой кран и собирающий

мешок по стандартной схеме.

Правосторонний пневмоторакс R- графия.

Правосторонний пневмоторакс КТГ.

Пневмоторакс может быть:

• пристеночным:

- в плевральной полости содержится небольшое количество

воздуха,

- лёгкое не полностью расправлено,

- как правило, это закрытый пневмоторакс;

• полным :

- лёгкое полностью спавшееся;

- двусторонний полный пневмоторакс при неоказании

помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за

критического нарушения дыхательной функции;

• осумкованным :

- возникает при наличии спаек между висцеральной и

париетальной плеврой, ограничивающих область

пневмоторакса;

- менее опасен, может протекать бессимптомно.

Определение объёма пневмоторакса (1).

• Формула R.Light, основанна

на положении, что объем

легкого и объем гемоторакса

пропорциональны величине их

диаметров, возведенных в

третью степень .     

Объем пневмоторакса (%)=

= (1-D L 3 /D H 3 ) х 100

где D L – диаметр легкого,

D H – диаметр гемиторакса на

рентгенограмме грудной клетки

Определение объёма пневмоторакса (2).

• American College of

Chest Physicians делит

пневмотораксы в зависимости

от величины расстояния

между верхушкой легкого

и куполом грудной клетки:

- малый при расстоянии

менее 3 см.,

- большой – более 3 см.. 

Определение объёма пневмоторакса (3).

• British Thoracic Society

пневмотораксы подразделяются,

при расстоянии между легким и

грудной стенкой

- малый - менее 2 см. ,

- большой - более 2 см..

• В зависимости от объема

скопившегося в плевральной

полости воздуха различают

пневмоторакс:

- малый – легкое спадается

на 1/3,

- средний – спадение на 1/2,

- большой – полное спадение

легкого.

Принципы хирургического лечения в стационаре.

• Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.
• Открытый пневмоторакс: х ирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого, дренирование плевральной полости.
• Закрытый пневмоторакс протекает, как правило, доброкачественно и постепенно рассасывается. Иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.
• Клапанный пневмоторакс: д екомпрессия плевральной полости с помощью дренажа; повреждение грудной стенки — ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости; повреждение лёгочных структур — постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии.
• Массивный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Возможны торакоскопические операции.

Дренирование.

После удаления содержимого плевральной (грудной) полости на операционном столе после герметичного ушивания раны:

Первый вариант: дренаж завязан, больной находиться в палате с закрытым дренажем.

Второй вариант: дренаж хирургический

типа «гармошки».

Третий вариант:

активное аспирационное дренирование.

Схема дренирования плевральной полости по Бюлау:

на наружном конце дренажа

имеется клапан из перчаточной

резины для предупреждения

обратной аспирации воздуха;

стрелкой обозначено направление

содержимого плевральной

полости.

Сестринская помощь.

• Наблюдение за пострадавшим.
• Общий уход.
• Специальный уход за хирургическими больными.
• Наблюдение и уход за дренажами, установленными в плевральной полости.

Уход за плевральным дренажем по Бюлау.

• При уходе за плевральным дренажем по Бюлау необходимо

следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности.

• Причинами разгерметизации плевральной полости могут

быть: частичное выпадение дренажной трубки до появления

над кожей одного из боковых отверстий, нарушение

целостности трубки, подтягивание перчаточного клапана с

расположением его выше уровня антисептического раствора во

флаконе, несостоятельность П-образного шва.

Спасибо

за внимание !