Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

БУХАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ ИМЕНИ АБУ АЛИ ИБН СИНА

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Современные подходы к реанимационному пособию достаточно часто изменяются. Существует множество источников, специальных и популярных, в которых рекомендации разняться вплоть до взаимопротивоположных.

Методика преподавания СЛР в пределах одной организации требует унифицированного подхода. Практика, в частности, результаты экзаменов по практическим навыкам, показывают его отсутствие по многим позициям.

• Система мероприятий по поддержанию жизни при внезапной остановке кровообращения (ВОК) предложена около 70 лет назад

• Методика СЛР должна быть единой для всех стран и постоянно совершенствоваться. С этой целью создана международная организация Европейский совет по реанимации (ЕСР)

• ЕСР входит в состав Всемирного согласительного совета по реанимации

• В 2004 в России создан Национальный совет по реанимации (НСР), Россия была принята в ЕСР

• Все страны – члены ЕСР должны для обучения пользоваться методическими рекомендациями ЕСР, которые соответственно признаются международным стандартом реанимации

• Первый вариант методических рекомендаций был опубликован в 2000 г. Второй – в 2005 г.

Система мероприятий по поддержанию жизни при ВОС предложена около 70 лет назад

Методика СЛР должна быть единой для всех стран и постоянно совершенствоваться. С этой целью создана международная организация Европейский совет по реанимации (ЕСР)

В него входят страны Европы, Австралия, Новая Зеландия, Египет и некоторые другие.

ЕСР входит в состав Всемирного согласительного совета по реанимации

В 2004 в России создан Национальный совет по реанимации (НСР), Россия была принята в ЕСР

Все страны – члены ЕСР должны для обучения пользоваться методическими рекомендациями ЕСР, которые соответственно признаются международным стандартом реанимации

Первый вариант методических рекомендаций был опубликован в 2000 г. Второй – в 2005 г.

Он переведен на русский язык и включает в себя следующие разделы:

Методические рекомендации по проведению базовых реанимационных мероприятий

Методические рекомендации по проведению расширенных реанимационных мероприятий

Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий в педиатрии

Основные изменения правил проведения реанимационных мероприятий у взрослых (2005 г. по сравнению с 2000 г.)

• Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 1 секунды вместо 2 сек.
• Соотношение компрессий и вентиляции составляет 30 : 2

во всех случаях остановки кровообращения у взрослых. Соотношение 30:2 не зависит от количества реаниматоров.

• У взрослых начальные 2 искусственных вдоха пропускаются, и немедленно выполняются 30 компрессий тотчас после установки факта прекращения сердечной деятельности.

• Лечение ФЖ и ЖТ без пульса следует проводить однократным разрядом, после чего следует немедленное возобновление СЛР (в соотношении 30 : 2). Не следует перепроверять ритм или наличие пульса.

Рекомендованные правила проведения реанимационного пособия в 2005 г. изменились по нескольким основным позициям, эти изменения приведены на этом и следующем слайдах.

Было показано, к примеру, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания 30:2 является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода

Можно заметить, что эти изменения направлены в основном на скорейшее начало компрессий грудной клетки и сокращение необходимых перерывов компрессий грудной клетки.

Почему после разряда, не тратя время на оценку ритма, необходимо немедленно возобновить компрессии грудной клетки?

Предполагается не тратить время на оценку ритма, так как:

- если перфузионный ритм восстановлен, редко пульсация артерий появляется сразу после ДФ, и немедленно продолженная внешняя механическая поддержка кровообращения в виде компрессий грудной клетки несет позитивный эффект и не вызывает рецидивов ФЖ;

- если развилась постдефибрилляционная асистолия, немедленное продолжение компрессий грудной клетки вероятнее всего вызовут полезный рецидив ФЖ.

Основные изменения правил проведения реанимационных мероприятий у взрослых (2005 г. по сравнению с 2000 г.)

• Рекомендуемая начальная энергия для бифазных дефибрилляторов равна 150 – 200 Дж. Все последующие разряды следует провод я т ся с максимальной энергией.

• Рекомендуемая энергия при использовании монофазных дефибрилляторов составляет 360 Дж для первого и всех последующих разрядов.

• При наличии сомнений относительно ритма – асистолиия или мелковолновая фибрилляция желудочков – не следует проводить дефибрилляцию; вместо этого - продолжать компрессию грудной клетки, вентиляцию, введение адреналина.

Золл обладает прямолинейным двуфазным импульсом, который, по сравнению с двуфазным усеченным экспоненциальным импульсом (используемом во многих других бифазных ДФ) позволяет использовать минимальные значения энергии тока для достижения одинакового эффекта.

Единой стратегии нет.

Возможно нужно начинать со 120 ДЖ.

Рекомендуемы общий подход для бифазных аппаратов – начальный разряд -150 Дж.

Комментарий к последнему пункту.

Если есть сомнения: асистолия или мелковолновая ФЖ – дефибрилляцию не проводить.

Это не приведет к восстановлению перфузионного ритма и нанесет дополнительную электротравму миокарда.

Кроме того, ДФ заставит отановить компрессии.

Правильный подход – продолжение адекватной СЛР и применение вазопрессоров. Только это может привести к увеличению частоты и амплитуды ФЖ, что даст надежду на успешную дефибрилляцию.

Статистика скоропостижной смерти

A.J. Handley et al.

Число исследованных случаев: 21175

Этиология Количество (%)

Первичная сердечная смерть 17451 (82.4)

Несердечные внутренние причины 1814 (8.6)

(Легочные, цереброваскулярные, рак,

желудочнокишечные кровотечения,

тромбоэмболия легочной артерии,

эпилепсия, диабет и пр.)

Несердечные внешние причины 1910 (9.0)

Травма 657 (3.1),

асфиксия 465 (2.2),

передозировка лекарств (нарк.) 411 (1.9),

утопление 105 (0.5),

другие суициды 194 (0.9),

электротравма 28 (0.1),

прочие внешние 50 (0.2)

На слайде приведены результаты исследования проведенного в одной из европейских стран, обобщающего достаточно большое количество случаев ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ остановки кровообращения.

Исследование дает важную информацию об этиологии внезапной смерти. Убедительно доказывает кардиальную причину внезапной остановки кровообращения.

Ведущая причина смерти во всем мире – ИБС.

Среди страдающих ИБС: 60% летальных исходов связано с ВОС.

Ежегодная частота реанимационных мероприятий на фоне развившейся во внебольничных условиях ВОС – 50-66 случаев на 100   000 начеления.

«Цепочка выживания» при внезапной

смерти

• Первое звено - ранний вызов обученного персонала : профилактика внезапной остановки кровообращения (ВОК) Второе – ранняя сердечно-легочная реанимация до прибытия обученных бригад (Б азовая СЛР). Третье – ранняя дефибрилляция. Четвертое – раннее оказание специализированной медицинской помощи (Р асширенная СЛР).
• Первое звено - ранний вызов обученного персонала : профилактика внезапной остановки кровообращения (ВОК)
• Второе – ранняя сердечно-легочная реанимация до прибытия обученных бригад (Б азовая СЛР).
• Третье – ранняя дефибрилляция.
• Четвертое – раннее оказание специализированной медицинской помощи (Р асширенная СЛР).

При полноценном функционировании всех звеньев данной цепи у человека появляется реальный шанс на выживание при внезапной остановке кровообращения.

Первое звено – профилактика внезапной бесконтрольной остановки кровообращения.

Второй этап – отражает важность популяризации проведения эффективной БСЛР не профессионалами

Третий этап – тенденция к переводу ДФ из контекста РСЛР в сферу БСЛР. Программа использования автоматических дефибрилляторов непрофессионалами.

Четвертый этап – четкое выполнение своих обязанностей медицинскими специализированными службами.

ЭЛЕМЕНТЫ БАЗОВОЙ СЛР

• Установление факта ВОК (клинической смерти)

• Компрессии грудной клетки

• Обеспечение проходимости ДП простейшими методами

• ИВЛ экспираторным методом

ВОК – внезапная остановка кровообращения

РАСШИРЕННАЯ СЛР

Включает все элементы базовой СЛР +

• Установление механизма остановки кровообращения

• Дефибрилляция

• Инструментальные инвазивные методы обеспечения проходимости ДП

• ИВЛ ручным и автоматическим методом

• Венозный доступ

• Введение лекарственных препаратов

• Электрокардиостимуляция (ЭКС)

• Диагностика и лечение обратимых причин остановки кровообращения

Текст слайда

Установление факта остановки кровообращения

• Отсутствие сознания

• Отсутствие дыхания

• Отсутствие пульса на сонных артериях

Установление факта остановки кровообращения

Компрессии грудной клетки

• Компрессии производятся основанием ладони

• Руки разогнуты в локтях, перпендикулярны телу пациента

• Точка приложения силы – середина груди (граница средней и нижней трети грудины)

• Пальцы расположены перпендикулярно грудине

• Глубина продавливания 4-5 см

• Темп массажа – 100 компрессий в 1 мин

• Соотношение компрессия/декомпрессия - 1:1

• В фазу декомпрессии руки остаются в контакте с грудной клеткой пациента, но позволяют ей полностью расправиться

• Соотношение компрессии/вдохи 30:2 (если ДП не герметизированы)

• При герметизированных ДП компрессии непрерывные 100 в 1 мин. ИВЛ не синхро-низируется с компрессиями – 10 в 1 мин.

Компрессии грудной клетки

• Даже качественно проводимые компрессии грудной клетки обеспечивают лишь 60% нормального мозгового и лишь 5-20% нормального коронарного кровотока

• Этот уровень перфузии достигается не сразу, а после выполнения нескольких компрессий подряд

• При остановке компрессий (для проведения искусственных вдохов, других манипуляций) уровень перфузии падает до низких значений практически мгновенно

Основной девиз СЛР:

ПЕРЕРЫВЫ ПРИ КОМПРЕССИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

ДОЛЖНЫ БЫТЬ СВЕДЕНЫ К МИНИМУМУ !

Обеспечение проходимости ДП

Ручные методы

ПРИЕМ САФАРА

Разгибание головы

Выдвижение вперед нижней челюсти

Открывание рта

Медицинский работник в полной мере должен владеть каждым из этих методов.

Прием Разгибание головы и подтягивание подбородка более всего подходит для ситуации с применением эспираторного способа ИВЛ (когда удобнее находиться сбоку от пациента)

Прием Сафара – штатный прием. Необходимо показать сотрудникам правильное положение рук при его выполнении.: большие пальцы – на подбородочном бугре, остальные – подтягивают нижнюю челюсть вверх за вертикальные ветви и углы нижней челюсти.

Следует помнить, что при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника базовые приемы проводятся при поддержании нейтрального линейного положения головы (без разгибания).

Обеспечение проходимости ДП

ВОЗДУХОВОДЫ

Базовые приспособления

Подбор длины воздуховода :

от угла нижней челюсти до устья входного отверстия (резцы, ноздри)

Обеспечение проходимости ДП

Неправильный подбор длины орофарингеального воздуховода

Обеспечение проходимости ДП

Методика введения орофарингеального воздуховода

2

1

Два способа введения воздуховода

Обеспечение проходимости ДП

Интубация трахеи

Достоинства:

• надежная герметизация ДП (защита от аспирации, возможность совмещать искусственный вдох с компрессиями грудной клетки);
• возможность адекватной вентиляции меньшим, чем при масочном способе, дыхательным объемом;
• возможность высвободить руки от удерживания маски для выполнения других задач;
• ДП проходимы вне зависимости от положения головы пациента;
• возможность эффективной санации ДП аспиратором;
• дополнительный путь введения лекарственных веществ;

• во время СЛР не требуется медикаментозное обеспечение манипуляции

Интубация трахеи является методом выбора при проведении длительных реанимационных мероприятий.

Текст слайда

Обеспечение проходимости ДП

Интубация трахеи

Недостатки:

• относительная сложность манипуляции
• риск нераспознанного неправильного положения трубки

• требует остановки компрессий

Процедура интубации трахеи требует остановки компрессий.

Но при герметизированных ДП многократно возрастает эффективность массажа. Его можно проводить, не прерываясь на искусственные вдохи.

Должна выполняться только квалифицированным персоналом. Нельзя выполнять манипуляцию более 30 с.

При наличии опыта есть возможность попытаться провести ларингоскопию на фоне продолжающихся компрессий грудной клетки. Кратковременную паузу следует сделать только во время проведения трубки между голосовыми связками.

Обеспечение проходимости ДП

Ларингеальная маска

Достоинства:

Вводится вслепую

Малотравматична

Недостатки:

Не обеспечивает

полной герметизации ДП, возможна аспирация и утечка газа

Методы, альтернативные интубационному.

Ларингеальная маска.

Состоит из широкопросветной трубки и надувной элластической манжеты эллиптической формы для посадки вокруг входа в гортань. Вводится вслепую.

Введение проще. Менее травматичная манипуляция.

Не требует остановки массажа при установке.

Но не может обеспечить достаточного уровня герметичности (существует риск аспирации, не всегда возможна вентиляции на фоне непрерывных компрессий).

Различные типы ларингеальных масок

Рассказать по картинке.

Обеспечение проходимости ДП

Ларингеальная маска

Методы, альтернативные интубационному.

Ларингеальная маска.

Состоит из широкопросветной трубки и надувной элластической манжеты эллиптической формы для посадки вокруг входа в гортань. Вводится вслепую.

Введение проще. Менее травматичная манипуляция.

Не требует остановки массажа при установке.

Но не может обеспечить достаточного уровня герметичности (существует риск аспирации, не всегда возможна вентиляции на фоне непрерывных компрессий).

Различные типы ларингеальных масок

Рассказать по картинке.

Обеспечение проходимости ДП

Пишеводно-трахеальная трубка «С ombitube »

Достоинства:

• Вводится вслепую
• Вентиляция возможна как при расположении трубки в трахее, так и в пищеводе
• Обеспечивает достаточную герметичность ДП

Недостатки:

• Большая толщина трубки
• Относительная травматичность

Прочитать текст слайда…

Обеспечение проходимости ДП

Крикотиреостомия

Рассечение крико-тиреоидной (перстне-щитовидной, конической) мембраны

и введение через образовавшееся отверстие в полость гортани канюли или другого приспособления, обеспечивающего проходимость ДП

Вероятность применения такого способа обеспечения проходимости ДП во время СЛР на догоспитальном этапе довольно низкая.

Тем не менее – этот способ необходимо уметь использовать в обстоятельствах, затрудняющих ларингоскопию и интубацию трахеи:

• отеке глотки и гортани
• травме лицевого черепа
• обструкции ДП инородным телом
• кровотечении из ВДП
• На слайде представлены приспособления, использующиеся в настоящее время в бригадах ГССМП

Устройство для конико- и трахеостомии, стоящее на вооружении у специализированных бригад подстанции № 12.

Набор «Минитрахеостомия» фирмы Portex

Одноразовое устройство для коникостомии Tracheoquick

Обеспечение проходимости ДП

Крикотиреостомия

Щит. хрящ

Перст. хрящ

Точка пункции (место рассечения) – коническая связка,

выполняющая пространство между щитовидным и перстневидными хрящами гортани

МЕТОДЫ ИВЛ

• экспираторный (за счет собственного выдоха реаниматора): «рот - рот», «рот - нос», «рот - маска»

• ручной (с использование механических респираторов): мешок АМВ U и т.п.

• автоматический (с использованием автоматических респираторов): «ТМТ»-ИВЛ/ВВЛ»

Выбор метода зависит от герметизации ДП

Ручной метод ИВЛ (маска)

Удерживание маски одной рукой

Удерживание маски двум я руками

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Монофазная форма импульса

Бифазная форма импульса

ДФ - Процесс, при котором через миокард проходит электрический ток, величина и энергия которого достаточна для деполяризации критической массы миокарда.

После разряда происходит прекращение всех хаотических или системных патологических осцилляций в проводящей системе сердца на срок, достаточный для самоактивации гемодинамически значимого водителя ритма.

Для любого устройства алгоритм его подготовки к асинхронному разряду одинаков.

Монофазные и бифазные приборы

Монофазные более не производятся, но все еще используются.

Энергия начального разряда 360 Дж для монофазного и 150-200 для бифазного (зависит от формы бифазной волны). Повторный разряд – максимальной мощности (импеданс увеличивается после каждого разряда).

Энергия первого разряда: 360 Дж

Энергия первого разряда: 150 Дж

Энергия повторных разрядов: 360 Дж

Энергия повторных разрядов: max

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Порядок действий:

• Включить
• Выбрать значение энергии
• Нанести контактный материал на электроды
• Набрать заряд
• Нанести разряд

ДФ - Процесс, при котором через миокард проходит электрический ток, величина и энергия которого достаточна для деполяризации критической массы миокарда.

После разряда происходит прекращение всех хаотических или системных патологических осцилляций в проводящей системе сердца на срок, достаточный для самоактивации гемодинамически значимого водителя ритма.

Для любого устройства алгоритм его подготовки к асинхронному разряду одинаков.

Монофазные и бифазные приборы

Монофазные более не производятся, но все еще используются.

Энергия начального разряда 360 Дж для монофазного и 150-200 для бифазного (зависит от формы бифазной волны). Повторный разряд – максимальной мощности (импеданс увеличивается после каждого разряда).

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ оптимальная техника выполнения

• Сила прижатия электродов 8-10 кг

• Диаметр электродов (наибольший размер) 8-12 см

• Электропроводящим материалом смазываются электроды, а не пациент. Не допускается замыкание электродов друг на друга посредством контактного материала.

• Разряд не наносится во время искусственного вдоха .

• Апикальный электрод не располагается на молочной железе.

• Прямоугольный апикальный электрод располагается наибольшим размером вдоль тела пациента.

Оптимальная техника ДФ предполагает прохождение электрического тока через фибриллирующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе. С этой целью используются следующие рекомендации:

Безопасное употребление кислорода :

- убрать резервуары с кислородом (балоны, мешки, аппараты) на расстояние не менее 1 метра от грудной клетки пациента.

- свести к минимуму риск искрения при проведении ДФ (смазка, прижатие, самоклеющиеся электроды.

.

Импеданс значительно увеличивается при расположении апикального электрода над молочной железой.

Электроды, имеющие неправильную форму и размещенные в апикальной позиции, дают меньший импеданс, если размещаются продольно, а не поперечно (продольная ось должна быть ориентирована краниокаудально).

Фаза дыхания Импеданс минимален в конце выхдоха.

Размер электрода : 8-12 см в диаметре.

Контактный материал электродов Не используются голые электроды без контактного средства (искрение, ожог, снижение силы проходящего тока).

Использование специальных электропроводных гелей или паст (не подходит гель для УЗИ-исследований с низкой электропроводностью.

Смазывать необходимо электроды, а не тело пациента. Электроды не должны замыкаться друг на друга посредством контактного материала.

Самоклеящиеся электроды Эффективность использования одинаковая в сравнении со штатными.

Преимущества перед стандартными:

- более удобно использовать в стесненных условиях, когда доступ к пациенту затруднен;

- не нужно прижимать;

- оператор может находиться на безопасном расстоянии;

- при мониторировании исключают негативный треморный эффект;

- подготовка к повторным разрядам занимает меньше времени;

- многофункциональность (возможность мониторирования, дефибрилляции и наружной кардиостимуляции через одну пару однократно наложенных электродов)

Недостатки:

- одноразовые (возможно, это тоже преимущество)

- невозможность быстрого перемещения в другую позицию для мониторирования и дефибрилляции)

При использовании бифазных приборов можно добиться одного эффекта, используя меньшие количества энергии, что позволяет рассчитывать на меньшую степень повреждения миокарда от действия электрического тока.

Расположение электродов : трансторакальный ток будет максимальным, если сердце будет располагаться точно между ними.

Существуют три основные позиции расположения электродов:

- стандартное передневерхушечное (под правой ключицей справа от грудины – в точке отведения V 6)

- биаксиллярная позиция – каждый из электродов на боковой поверхности грудной клетки;

- передне-заднее положение (на передней поверхности грудной клетки слева в проекции сердца, второй – под левой лопаткой).

Нестандартные положения можно применять у пациентов с имплантированными внутренними кардиостимуляторами или кардиовертерами для избежания поломки этих устройств.

В многочисленных исследованиях было показано, что при применении нестандартных позиций электродов, не важно с точки зрения конечного эффекта, какой электрод (стернальный или апикальный) в какую из указанных позиций будет помещен

Медикаменты

Венозный доступ

Аппаратная ИВЛ

Инвазивное открытие ДП

Другие методы РСЛР

ДФ и БСЛР

Реанимационные мероприятия, которые безусловно повышают выживаемость:

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ и энергичная и эффективная БСЛР

Квалифицированные способы вентиляции легких

и введение лекарственных препаратов

в гораздо меньшей степени влияют на исход

Каждая минута задержки дефибрилляции при ФЖ снижает вероятность оживления на 7-10%

Вероятность успешной ДФ и последующей выживаемости резко снижается с увеличением времени с момента наступления ВОК. С каждой минутой – на 7-10 %.

Механизмы развития

внезапной коронарной смерти

Желудочковая тахикардия без пульса

Фибрилляция желудочков

Асистолия

Функция мониторирования сердечного ритма у современных дефибрилляторов помогает быстро решить проблему установления механизма остановки кровообращения

Это важно для выбора содержания и последовательности РСЛР.

Нарушения ритма, приводящие к остановке кровообращения подразделяются на 2 группы:

1 Требующие ДФ (ФЖ, ЖТ без пульса)

Электрическая активность

без пульса

АЛГОРИТМ РАСШИРЕННОЙ СЛР ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Диагностика остановки кровообращения (10 с)

Безопасность

Доставить дефибриллятор,

Вызвать реанимационную бригаду

СЛР 30:2

При герметизированных ДП – непрерывные компрессии 100 в мин + ИВЛ 10 в мин

Оценить ритм

ЭАБП, асистолия

ФЖ, ЖТ без пульса

Во время СЛР:

• Обеспечение проходимости ДП
• Подача 100% кислорода
• Внутривенный доступ
• Адреналин по 1 мг через 3-5 мин (через10-15 циклов СЛР)
• Рассмотреть введение амиодарона (лидокаина), сульфата магния, атропина, эуфиллина , возможность ЭКС
• Лечение обратимых причин ОК (4 «Г», ; 4«Т»)

Разряд

МФ: 360Дж

БФ: 150-мах Дж

СЛР 30:2

2 мин (6 циклов)

Нарушения ритма, требующие ДФ

Девиз: ранняя дефибрилляция + качественная непрерывная БСЛР.

Чем короче время между окончанием компрессий и разрядом, тем успешней может оказаться дефибрилляция.

Нужно стремиться к тому, чтобы практически все манипуляции расширенной СЛР выполнялись на фоне непрерывных компрессий грудной клетки.

После разряда, не тратя время на оценку ритма, необходимо немедленно возобновить компрессии грудной клетки.

Прекардиальный удар .

Применяется в случае остановки кровообращения в присутствии медицинского работника, если нет доступа к дефибриллятору.

Локтевой поверхностью кулака, с высоты 20 см, в нижнюю половину грудины. Выполняется однократно, отрывисто, носит импульсный характер. Польза сомнительна. Наиболее эффективен в первые 10 с после ВОК. Наиболее эффективен при переводе ЖТ в перфузионный ритм. Случаи перевода ФЖ в перфузионный ритм – единичны. Есть сведения о негативном действиии- переводе ЖТ в ФЖ.

Нарушения ритма, не требующие ДФ

ЭАБП (ЭМД), асистолия.

  При выявлении асистолии – обязательно проверить ЭКГ в ортогональном отведении (исключение артефакта).

Причиной ЭМД часто бывают обратимые состояния.

К сожалению, оживление больного при ЭМД и асистолии маловероятно, за исключением случаев эффективного устранения обратимых причин.

Гипоксия

Самая частая причина наступления ВОК на фоне гипоксии – неадекватно проводимая ИВЛ (неправильное положение интубационной трубки, аспирационный синдром). Необходимо обеспечить проходимость ДП и осуществлять ИВЛ 100% кислородом.

Гиповолемия (имеет в основе кровопотерю)

ВОК развившаяся на фоне гиповолемии, требует быстрого восполнения ОЦК с учетом возможной кровопотери. В отсутствии инфузии плзмозаменителей СЛР прри гиповолемии, как правило, неэффективна.

Гипотермия

Тяжелая гипотермия – температура тела опускается ниже 30 С (измеряется в прямой кишке, пищеводе, области барабанной перепонки низкоградусным термометром).

Причины – нахождение на улице в холодное время года, погружение в ледяную воду.

В ряде случаев гипотермия при ВОК играет позитивную роль. Головной мозг при 18 С может выдержать остановку кровотока в 10 раз более длительную, чем при 37 С.

При температуре ниже 30 С метаболизм лекарственных препаратов замедляется настолько, что стандартные дозы реанимационных препаратов, накапливаясь в плазме крови при повторном введении могут стать токсичными.

Поэтому введение лекарственных препаратов не следует производить, пока температура тела не поднята выше 30 С.

БСЛР проводится стандартными методами. Дефибрилляция при ФЖ проводится трехкратно. Если ФЖ сохраняется, попытки ДФ возобновляются после согревания тела до 30 С.

Пациентов с переохлаждением следует согревать наружными и внутренними методами (снять мокрую одежду, завернуть в одеяло, вводить внутривенно теплые растворы.

Следует помнить о возможности относительной гиповолемии при согревании пациентов.

Гиперкалиемия

Самое распространенное нарушение электролитного баланса, вызывающее ВОК.

Связано с поступлением калия из клеток в кровоток, либо с нарушением экскреции калия почками.

Тяжелая гиперкалиемия – более 6,5 ммоль/л. (Норма 3,5-5,5)

Причины: почечная недостаточность, прием калийсберегающих диуретиков, прием блокаторов АПФ, некроз скелетных мышц.

ЭКГ – признаки: брадикардия, АВ-блокада, снижение амплитуды Р, высокий Т в виде палатки, превышающий R в одном и более отведениях.

При ВОК на фоне гиперкалиемии к медикаментозному обеспечению РСЛР добавляется в\в введение 10 мл 10% р-ра хлорида кальция (уменьшение токсических эффектов гиперкалиемии на клеточные мембраны кардиомиоцитов.

В случае почечной недостаточности рекомендуется введение бикарбоната натрия в количестве 50 ммоль в\в струйно (1 мл=0,5 ммоль; 50 ммоль=100 мл).

Гипокалиемия

Тяжелая гипокалиемия – меньше 2,5 ммоль/л.

Среди причин можно назвать: потерю калия при жк растройствах (диарея), прием лекарств (диуретики, стероиды), диализ, хронический алкоголизм.

На ДГЭ гипокалиемию можно заподозрить у пациента анамнестически, жалобы на слабость и судороги нижних конечностей.

СЛР 30:2

2 мин (6 циклов)

Г ипоксия Г ипер/гипокалиемия Г ипотермия Г иповолемия

Т оракальная причина (пневматоракс) Т ампонада сердца

Т оксическая причина (отравление) Т ромбоэмболия

Нет (сомнения)

Да

Пульс на сонной артерии?

Нет (сомнения)

Появление явных признаков жизни (спонтанное дыхание, движения, кашель)

Да

Организованный ритм на мониторе?

Постреанимационные мероприятия

33

Пути введения лекарств

Основной путь – внутривенный

• Периферические вены (кубитальная, наружная яремная) – простой доступ, не требует остановки компрессий

• Оптимально: установка системы для трансфузий. Препараты вводятся болюсно, и «проталкиваются» вводимой струйно инфузионной средой.

Текст слайда

Если инфузионная система не налажена, препарат рекомендуется разводить 20 мл растворителя и вводить болюсно.

Пути введения лекарств

Альтернативный путь –

интратрахеальный

• Используется, пока не установлен внутривенный

• Препараты в трахею могут быть введены через эндотрахеальную трубку или посредством коникопункции

• Дозировка препарата увеличивается в 2 раза, препарат разводится в 10 мл растворителя (оптимально – вода для инъекций)

Интратрахеальный путь введения.

В настоящее время не считается альтернативой внутривенному пути. Концентрация лекарственных веществ в плазме крови чаще всего непредсказуема. Оптимальная дозировка так же не известна наверняка.

Считается, что дозу вещества для внутривенного введения следует увеличить в 2-3 раза и вводить, растворив в 10 мл воды для инъекций.

Меньшие дозы адреналина, например, при интратрахеальном введении могут вызвать, по некоторым сведениям (эксперименты на животных) транзиторные бета-адренергические эффекты, которые ведут к снижению перфузионного давления в коронарных сосудах.

Медикаменты при СЛР

Адреналин

1 мг внутривенно (2-3 мг интратрахеально) каждые 3-5 мин.

1 ампула (1 мл 0,1% р-ра) содержит 1 мг

Амиодарон

300 мг после 3-го разряда при сохраняющейся ФЖ.

150 мг после 4-го разряда при сохраняющейся ФЖ.

Рекомендуется вводить внутривенно.

1 ампула содержит 150 мг

Лидокаин

Вводится только при отсутствии амиодарона.

1,5 мг/кг после 3-го разряда при сохраняющейся ФЖ.

1 мг/кг после 4-го разряда при сохраняющейся ФЖ.

1 ампула (2 мл 2% р-ра) содержит 40 мг

АДРЕНАЛИН

До сих пор нет плацебо-контролируемых исследований о воздействии адреналина на постреанимационную выживаемость больных.

В экспериментах на животных достоверно показано, что альфа-адренергические эффекты адреналина вызывают вазоконстрикцию и повышение перфузионного давления в коронарных и мозговых сосудах. Увеличенный коронарный кровоток вызывает большую частоту осциляций ФЖ, что повышает шансы на восстановление кровообращения после ДФ.

Экспертное соглашение: если ФЖ сохраняется после 2 разрядов, следует ввести адреналин в дозе 1 мг и повторять введение препарата каждые 3-5 мин.

Прерывать СЛР при введении адреналина не следует.

АМИОДАРОН

Применение амиодарона по сравнению с плацебо и лидокаином повышает шансы купирования стойкой ФЖ. Тем не менее нет сведений о влиянии введенных во время реанимации антиаритмиков на выживаемость пациентов в постреанимационном периоде.

Экспертоное соглашение: при ФЖ, сохраняющейся после 3-го разряда, вводится 300 мг амиодарона болюсно внутривенно. Повторная доза составляет 150 мг.

Лидокаин применяется, как замена амиодарону при его отсутствии. Вводится первично в дозе 1-1,5 мг/кг. Повторно - в половинной дозе.

При имеющемся амиодароне лидокаин не вводится.

Антиаритмические препараты рекомендуется вводить внутривенно.

Медикаменты при СЛР

Магния сульфат

8-10 мл 25% р-ра внутривенно струйно при стойкой ФЖ и подозрении на гипомагниемию

Атропин

3 мг внутривенно однократно при асистолии и ЭМД с ЧСС

1 ампула (1 мл 0,1% р-ра) содержит 1 мг

Эуфиллин

5 мг/кг при асистолии и рефрактерной к атропину брадиаритмии

1 ампула (10 мл 2,4% р-ра) содержит 240 мг

МАГНИЯ СУЛЬФАТ

При гипомагниемии (она как правило ассоциирована с гипокалиемией). Анамнез – применение калийнесберегающих диуретиков, интоксикация препаратами наперстянки.

Кроме того, признаком гипомагниемии может быть один из видов двунаправленной ЖТ torsite de point

АТРОПИН

Асистолия и ЭМД с ЧСС меньше 60 теоретически может быть вызвана вагусными реакциями.

Поэтому, несмотря на то, что в исследованиях не была выявлена связь между введением атропина и выживаемостью пациентов, нужно ввести однократно атропин в дозе 3 мг (0,04 мг/кг) –

доза, обеспечивающая максимальную блокаду блуждающего нерва.

ЭУФИЛЛИН

Введение эуфиллина – спорный вопрос.

Рекомендовано введение при асистолии и рефрактерной к атропину брадиаритмии

в дозе 10-20 мл 2,4% р-ра (5 мг/кг) внутривенно медленно.

Возможно повторное введение.

СЛР должна начаться

при любой внезапной остановке кровообращения

По ходу реанимации должны выясняться обстоятельства остановки кровообращения и наличие показаний для СЛР

Если реанимация не была показанной,

её прекращают.

СЛР не показана, если

• достоверно установлено, что с момента остановки сердца прошло в условиях нормотермии более 30 мин

• имеются абсолютные признаки биологической смерти

• У больных с тяжелыми хроническими заболеваниями в терминальных стадиях (злокачественные новообразования и т.п.), подтвержденными выписками из стационара и амбулаторными картами с записями специалистов .

• При травмах очевидно не совместимых с жизнью

Абсолютные (достоверные) признаки биологической смерти

• Трупные пятна (в фазе имбибиции) – начинают формироваться через 2-4 часа после остановки кровообращения.
• Трупное окоченение – развивается через 2-4 часа после остановки кровообрвщения, достигает максимума к концу первых суток, регрессирует на 3-4 сутки.
• Трупное разложение

СЛР может быть прекращена

• если по ходу реанимации выяснилось, что она больному не показана;

• если при использовании всех доступных средств и методов СЛР нет эффекта в течение 30 минут;

• при возникновении опасности для здоровья и жизни реаниматоров

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков

• Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца)
• Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено – 30 минут (в условиях нормотермии);
• Отсутствие дыхания;
• Максимальное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет;
• Отсутствие роговичного рефлекса, подсыхание роговицы.
• Наличие посмертного гипостаза (гипостатических пятен) в отлогих частях тела.

Спасибо за внимание!