Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Нейроэндокринные синдромы в гинекологии

Аминова Мухаббат Завкиддиновна

Классификация нарушений менструальной функции

• По уровню поражения в половой системе
• По этиологическим факторам (могут исчезнуть к моменту обращения)
• По клинической картине

Этиологические факторы нарушения менструальной функции

• Нарушение перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма
• Экстрагенитальные заболевания
• Гинекологические заболевания
• Нервно-психические потрясения и заболевания
• Профессиональные вредности
• Нарушения питания (ожирение, голодание, авитаминозы)

Типы нарушений менструальной функции

Гипоменструальный синдром

Гиперменструальный синдром

п р и с о х р а н е н н о м ц и к л е

Болевой синдром

Гипоменорея

Гиперполименорея

Овуляционный синдром

Меноррагия

Метроррагия

Синдром предменстру ального напряжения

Альго(дис)менорея

Менометроррагия

п р и н а р у ш е н н о м ц и к л е

Олигоменорея

Ациклические

(дисфункциональные)

кровотечения

Опсоменорея

Аменорея

Синдром гиперпролактинемии

• Наиболее часто встречающаяся форма центрального (гипоталамо-гипофизарно-го) нарушения функции яичников , маркером которой служит рост уровня пролактина в крови .
• ГПР является причиной 30% регулятор-ных нарушений в половой системе .

Роль пролактина в организме женщины

• Участие в процессе полового созревания
• Формирование молочных желез
• Запуск механизма овуляции
• Имплантация яйцеклетки и поддержание ранних сроков беременности
• Обеспечение процессов роста плода
• Подавление иммунного механизма отторжения плода
• Запуск механизма родовой деятельности
• Поддержание лактации
• Периферический анаболический эффект

Дофаминергический механизм регуляции секреции Пролактина

Дофамин тормозит секрецию пролактина лактотрофами гипофиза связываясь с Д2 рецепторами.

Недостаток дофамина приводит к росту пролактина в крови.

Виды гиперпролактинемии

• Физиологическая (во время сна, приема пищи, физических занятий, психического стресса, беременности и кормления грудью.
• Патологическая (при различных заболеваниях, сопровождающихся первичным или вторичным нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы).

Классификация патологической гиперпролактинемии

Первичная гиперпролактинемия

• ГПР при непосредственном повреждении гипофиза-гипоталамуса:

• Идиопатическая (первичная дофаминдефицитная) ГПР ГПР на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла.
• Идиопатическая (первичная дофаминдефицитная) ГПР
• ГПР на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла.

• ГПР как синдром в сочетании с др. гипоталамо-гипофизарными заболеваниями:

• Акромегалия. Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона. Опухоли мозга, перерезка ножки гипофиза, саркоидоз.
• Акромегалия.
• Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона.
• Опухоли мозга, перерезка ножки гипофиза, саркоидоз.

Акромегалия

Болезнь Иценко-Кушинга

Классификация патологической гиперпролактинемии

2. Ятрогенные формы обусловленные приемом медикаментов (ОК, психотропные ср-ва, церукал).

Гипотиреоз

До лечения

После лечения

Этиологические факторы развития гиперпролактинемии

• Неблагоприятное течение критических периодов развития женского организма.
• Длительное кормление грудью ребенка.
• Неправильный подбор или чрезмерно длительный прием гормональных контрацептивов.
• Психический и физический стресс.
• Нейроинфекции и травмы головного мозга

Этапы развития (формы) гиперпролактинемии

• Функциональная ГПР - гиперфункция лактотрофов.

Транзиторная (преходящая) ГПР - непостоянное повышение уровня ПРЛ (в ночное время, в конце МЦ)

Стойкая ГПР - постоянное умеренное уровня ПРЛ менее чем в 3 раза.

• Анатомическая ГПР -формирование опухоли гипофиза.

Уровень ПРЛ увеличен более чем в 3 раза.

Микропролактинома (менее 10 мм).

Макропролактинома (интра- и экстраселлярная).

Макроаденома гипофиза

Клиническая картина ГПР

• Прогрессирующее расстройство ритма МЦ.
• Функциональное бесплодие (25-30%).
• Инволютивные процессы половых органов.
• Снижение полового влечения.
• Сохранение нормальных размеров и структуры молочных желез.
• Патологическая лакторея.
• Симптомы периферического дефицита эстрогенов.
• Симптомы опухоли головного мозга.

Лакторея при синдроме ГПР

Степени лактореи (Овсянникова Т.В., 1990)

• Получение капли отделяемого при надавливании у основания соска.
• Получение нескольких капель.
• Получение струйки отделяемого.
• Самопроизвольное истечение молозива.

Транзиторная ГПР

• Частота - до 60%.
• Менструальный цикл сохранен (часто с болевым синдромом во 2-ю фазу).
• ТФД яичников - от монофазного цикла до недостаточности 2-й фазы.
• Функциональное бесплодие нередко отсутствует.
• Частое развитие гиперпластических процессов половых органов и гиперменструального синдрома.

Механизм нарушения овариально-менструальной функции при ГПР

• Центральный – дефицит дофамина одновременно нарушает выработку как ПРЛ, так и ЛГ и ФСГ
• Рост уровня ПРЛ в крови – маркер центральных гипоталамо-гипофизарных нарушений репродуктивной функции
• Периферический – прямое угнетающее действие избытка ПРЛ на яичники

Диагностика ГПР

• Повторное определение уровня пролактина.
• Исключение тиреоидного генеза ГПР

(ТТГ, антитела к ТГ и ТПО, УЗИ щ.ж.).

• Исключение анатомической стадии ГПР

(снимок турецкого седла, МРТ или КТ гипофиза, поля зрения, нейрохирург).

Терапия гиперпролактинемии

Макропролактинома гипофиза

• хирургический метод ( транссфеноидальная аденомэктомия ).
• Лучевая терапия ( протонный пучок ).
• Обязательная медикаментозная терапия в дальнейшем ( агонисты дофамина ).

Микропролактинома и функциональная ГПР

• Медикаментозная терапия ( агонисты дофамина ).

Синдром гиперандрогении

• - Патологическое состояние женского организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов
• Частота – до 30%
• Клиника – периферический эффект избытка андрогенов (гипертрихоз, гирсутизм, вирилизация)
• Нарушение менструального цикла и бесплодие

Синдром гиперандрогении (гипертрихоз и гирсутизм)

Синтез половых стероидных гормонов

Источники выработки андрогенов: Надпочечники – яичники - жировая ткань

• Дегидроэпиандростерон (-сульфат)

- надпочечники - 85%

• Андростендион - надпочечники - 50%

- яичники - 50%

• Тестостерон - жировая ткань - 60%.

- яичники - 25%.

- надпочечники - 15%.

Классификация гиперандрогении (Дедов И.И., 1995)

• Смешанная (овариально-надпочечниковая) ГА - 58%.
• Надпочечниковая ГА - 30%.
• Овариальная (яичниковая) - 12%.

Стадии - функциональная и анатомическая .

Истинная ГА- связанная с избыточной продукцией андрогенов

• синдром поликистозных яичников
• стромальный текоматоз яичников
• андрогенпродуцирующая опухоль яичников
• андрогенпродуцирующая опухоль надпочечников
• врожденная гиперфункция коры надпочечников (адреногенитальный с-м)

ГА не связанная с избыточной продукцией андрогенов

• Транспортная - повышение уровня свободного Тестостерона в крови из-за недостатка транспортного глобулина.
• Рецепторная - повышение чувствительности рецепторов кожи к Тестостерону (гиперактивность фермента 5а-редуктазы).

Механизм нарушения овариально-менструальной функции при гиперандрогении

• Тормозящее влияние избытка андрогенов на гонадотропную функцию гипофиза с последующим нарушением циклических процессов в яичниках.
• Степень торможения коррелирует с уровнем продукции андрогенов.

Врожденная гиперфункция коры надпочечников

Группа наследственных заболеваний, передающихся по аутосомно-рецессивному типу и обусловленных генетическим дефектом синтеза андрогенов в надпочечниках вследствие недостаточности синтеза одного из трех ферментов

Причины врожденной гиперфункции коры надпочечников

• Недостаточность 21-гидроксилазы - 95%

- простая вирилизирующая форма АГС

• Недостаточность 11-гидроксилазы - 4%

- АГС с гипертензией

• Недостаточность 3-гидроксистероид-дегидрогеназы - 1%

- АГС с синдромом потери соли

Недостаточность 21-гидроксилазы

• Наиболее частая форма - простая вирилизирующая форма АГС .
• Механизм - недостаток фермента - дефицит кортизола - избыток АКТГ - избыток продукции кортизола и андрогенов
• Клиника - Гиперандрогения

Классическая (явная) форма АГС

• Выраженный дефицит фермента
• Раннее формирование (врожденный, ранний детский АГС)
• Выраженная клиника (низкий рост, мужской морфотип, гирсутизм, вирилизация половых органов – ложный женский гермафродитизм или раннее половое созревание).
• Ранняя диагностика и начало лечения

Неклассическая (стертая) форма ВГКН

• Легкий дефицит фермента
• Позднее формирование (пубертатный, постпубертатный АГС)
• Стертая клиника (высокий рост, мужской морфотип, умеренный гипертрихоз - гирсутизм, себорея, акне, недоразвитие вторичных половых признаков.
• Нарушение цикла, невынашивание, бесплодие
• Запоздалая диагностика и начало лечения

Синдром поликистозных (склерокистозных) яичников

• характеризуется нарушением структуры и функции яичников на фоне различной нейроэндокринной патологии
• Имеет наследственную предрасположенность

Патогенез СКЯ

• Дефицит фермента стромы яичников – избыток продукции яичниковых андрогенов – множественный рост фолликулов - нарушение выброса гонадолиберина – нарушение ЛГ/ФСГ – нарушение цикличности работы яичников - вторичное усиление продукции андрогенов (порочный круг)

Клиника СПЯ

• Нарушение цикла (н2ф – ановуляция) –90%
• Бесплодие первичное, невынашивание – 50-98%
• Гипертрихоз – 70-90%
• Ожирение – 40%
• Увеличение яичников с характерной морфологической структурой – 75%
• Гиперпластический процесс эндометрия –30-55%

Диагностика синдрома СПЯ

• Анамнез развития заболевания – с менархе
• Наследственная предрасположенность
• Внешний вид больной
• Увеличение яичников при осмотре
• Ультразвуковая картина яичников
• Гормональный скрининг (ЛГ/ФСГ, ПРЛ, 17-ОНП, К, ДЭА, А4, свТ, ДГТ, моча на 17-КС)
• Диагноз подтверждается результатами лапароскопического и гистологического исследования яичников

Клинические проявления СПЯ

• Женский морфотип
• Умеренный гипертрихоз - легкий гирсутизм (стабильный - медленно прогрессирующий) со сроков или позже менархе
• Ожирение равномерное
• Себорея, акне
• Развитые молочные железы
• Гипертрофии клитора нет
• Увеличенные плотные яичники – гипоплазия матки

Ультразвуковая картина поликистозных яичников

• Увеличение размеров яичников (норма – 35х18х29 мм; объем – до 9 куб.см) – не всегда
• Наличие более10 мелких фолликулярных кист сдвинутых к периферии яичников
• Увеличение объема и плотности стромы яичников
• Выявление утолщенной белочной оболочки – не всегда

Гистологическая картина поликистозных яичников

• Склероз белочной оболочки
• Гиперплазия стромы яичников
• Кистозная атрезия множественных фолликулов
• Гиперплазия с лютеинизацией тека-клеток внутренней выстилки кистозно-атретических фолликулов

Терапия СПЯ

• Направлена на нормализацию менструальной и репродуктивной функции,
• стабилизацию гипертрихоза,
• профилактику гиперпластических процессов половых органов
• Медикаментозное – половые гормоны, ОК, стимуляторы овуляции, антиандрогены
• Хирургическое – лапароскопическая каутеризация яичников

Синдром дефицита эстрогенов

• Патологическое состояние женского организма, связанное со снижением выработки эстрогенов на фоне (постоянного или временного) выключения яичников

Классификация синдрома дефицита эстрогенов

• Возрастной
• Физиологический или патологический
• Искусственный
• Постхирургичский (постовариоэктомический синдром)
• Лучевой
• Медикаментозный (аналоги Люлиберина, гестагены, аналоги тестостерона)

Возрастной синдром дефицита эстрогенов

• Закономерный, генетически запрограммированный, переход женского организма от репродуктивного к климактерическому, сопровождающийся выключением функции яичников и развитием вследствие этого типичной клинической симптоматики

Основные элементы климактерического периода

Климактерический период

Климактерический период

Репродуктив-

Репродуктив-

Сенильный

Сенильный

Пременопауза

Постменопауза

Пременопауза

Постменопауза

ный период

ный период

период (старость)

период (старость)

Перименопауза

Перименопауза

Менопауза

Менопауза

45

50

65

лет

65

50

45

лет

Классификация климактерических расстройств

• Ранние - в период перименопаузы - типичный климактерический синдром (центральный генез нарушений)
• Средневременные - через 3-5 лет
• Поздние - через 5-10 лет после менопаузы - менопаузальный синдром

(обменный характер – нарастающий дефицит эстрогенов)

48

Ранние климактерические симптомы

• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, сердцебиения, кардиалгия, артралгия и миалгия;
• эмоционально-психические — раздражительность, беспокойство или депрессия, сонливость или бессонница, слабость, забывчивость, невнимательность, возрастной психоз.

Индекс Куппермана

• Примечание:

Свыше 35 баллов – тяжелая, 20-35 – средняя, 15-20 – легкая степень тяжести.

Средневременные климактерические симптомы

• урогенитальные — атрофия матки, влагалища и вульвы, уретрального и влагалищного эпителия, сухость, зуд и жжение во влагалище, боль при половом сношении; уретральный синдром; снижение либидо;
• дерматологические — сухость, морщинистость кожи, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.
• иммунологические – снижение местного иммунитета (инфекция, онкопатология).

Внешний вид женщины

40 лет

60 лет

80 лет

Поздние климактерические симптомы

• обменные нарушения :

остеопороз,

атеросклероз - сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, инфаркт, инсульт)

• заболевания эндокринных желез

гипотиреоз - 30%

сахарный диабет 2-го типа - 12,4%

Остеопороз

• Системное заболевание костной ткани, характеризующееся потерей костной массы с нарушением структуры и склонностью к переломам – частота 25-40%
• Латентный (остеопения) – ПКМ – до 20%
• Постменопаузальный (трабекулярный) –до 30-50%
• Сенильный (кортикальный) – более 50%

Постменопаузальный остеопороз позвоночника

Атеросклероз

• Возрастное обменное соединительнотканное изменение стенки артерий с липоидной инфильтрацией

• Андрогены – атерогенный эффект
• Эстрогены – антиатерогенный эффект

Снижение уровня холестерина, ЛПНП, повышение ЛПВП

Снижение сосудистого тонуса – усиление кровотока

Улучшение реологических свойств крови

Гормональный профиль перименопаузы

• Гормональный маркер перименопаузы -повышение уровня ФСГ свыше 40 МЕ/л

Синтез половых стероидных гормонов

Патогенетические механизмы формирования синдрома дефицита эстрогенов

Основные принципы заместительной гормональной терапии синдрома дефицита эстрогенов

• Не ставит целью восстановление полноценного менструального цикла
• Направлена только на ликвидацию периферического дефицита эстрогенов с целью поддержания функции важнейших органов и систем в рамках возрастной нормы

Особенности заместительной гормональной терапии

• Комбинированный характер - сочетание эстрогенов с гестагенами
• Минимально активные дозировки гормонов
• Натуральный характер препаратов
• Режим приема : постоянный - в постменопаузу

циклический - в репродуктивный период: Постовариоэктомический синдром,

С-м преждевременного истощения яичников,

С-м резистентности яичников

Противопоказания к ЗГТ

• растущие опухоли матки, яичников и молочных желез;
• кровотечения из половых путей неясного генеза;
• острые тромбоэмболические и тромбофлебические расстройства;
• тяжелая почечная и печеночная недостаточность;
• тяжелый сахарный диабет.

Предварительное обследование

• детальное изучение анамнеза с учетом вышеперечисленных факторов;
• измерение АД, роста, массы тела, выполнение ЭКГ;
• определение факторов свертывающей системы и уровня холестерина крови, липидного спектра крови (при возможности);
• гинекологическое и ультразвуковое исследование половых органов;
• исследование молочных желез (пальпаторное, УЗИ и маммография);
• кольпоскопия, цитология влагалищного эпителия и онкоцитология (мазок на атипизм).

Периодичность динамического наблюдения

• 3 – 6 месяцев:

• гинекологический осмотр, контроль АД, цитология влагалищного эпителия и онкоцитология, каждые 6 - 12 месяцев
• гинекологический осмотр, контроль АД, цитология влагалищного эпителия и онкоцитология, каждые 6 - 12 месяцев

• 6 – 12 месяцев:

• УЗ-контроль малого таза и молочных желез, раз в год —маммография ,
• УЗ-контроль малого таза и молочных желез, раз в год —маммография ,

• 1 раз в год

• Маммография
• Маммография

Продолжительность ЗГТ – не менее 5 - 8 лет.

Перерыв – не более 3-4-х месяцев.

• Продолжительность ЗГТ – не менее 5 - 8 лет. Перерыв – не более 3-4-х месяцев.

Типы нарушений менструальной функции

Олигоменорея