Малярия:распространенность

Бухарский Медициский Техникум имени Абу Али ибн Сина

Малярия

Зокирова Майрам Махмудовна

Лекция 10. МАЛЯРИЯ

• Син.: перемежающаяся, болотная лихорадка, пароксиз-мальная малярия.

• Определение: ( Malaria ) – протозойная антропонозная трансмиссивное заболевание человека, характеризу-ющаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличе-нием печени и селезенки, преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, присту-пами лихорадки, анемией и гепатоспленомегалией.

• Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles .

• Очаги болезни преимущественно наблюдаются в странах с теплым и жарким климатом.

МАЛЯРИЯ: история

• Малярия – одна из наиболее древних болезней человека, описанная еще Гиппократом в V в. до н.э.
• Возбудителя малярии (микрогаметы Р lasmodium falciparum) в крови человека впервые обнаружил французский военный хирург Ш. Лаверан (6 ноября 1880 г).
• Следующее важное наблюдение сделали в 1885 итальянские исследователи Э.Маркиафава и А.Челли , которые установили, что малярия может передаваться с зараженной кровью.
• Наконец, в 1894 английский микробиолог П. Мэнсон выдвинул гипотезу о роли комаров в передаче малярии, подтвержденную в 1899 английским ученым Р.Россом .
• Принадлежность возбудителя к споровикам установил И. И. Мечников (1886).
• Цикл развития паразита в организме, стадии и закономерности появления приступов были установлены Гольджи (1889).
• В результате этих открытий разные формы малярии были классифицированы в соответствии с видами малярийных плазмодиев.
• Следует отметить , что известны случаи заболевания человека малярией обезьян в эндемичных очагах.

МАЛЯРИЯ: распространенность

• Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки.
• Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки .
• Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине.
• Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.

Распространение малярии

МАЛЯРИЯ: этиология

• Род включен в состав типа Protozoa класса Sporozoa , к семейству Plasmodiidae , роду Plasmodium
• Род включает более 100 видов, паразитирую-щих в организмах рептилий птиц и животных.
• Только четыре вида патогенно для человека и вызывает малярию:

• Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии,
• Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии,
• Р. falciparum - возбудитель тропической малярии,
• Р. ovale - возбудитель малярии овале (типа трехдневной) .

Жизненный цикл малярийного плазмодия

• Жизненный цикл различных видов плазмодиев практически одинаковый (основные различия связаны с образованием поколений поражающих эритроциты).
• Цикл включает бесполую стадию (шизогония ), проходящую в организме человека, и половую ( спорогония ) проходя-щую в клетках эпителия ЖКТ комара и продолжа-ющиеся 1-3 нед. в организ-ме самок комаров рода Anopheles (цикл Росса).

МАЛЯРИЯ: эпидемиология

• Ежегодно в 104 эндемичных странах заболевают около 250 млн человек. Смертельные исходы чаще всего наблюдают среди детей, но также регистрируют среди неиммунизированных взрослых (1-2 млн ежегодно).
• Заболеваемость напрямую зависит от размеров популяции комаров и количества больных, служащих резервуаром инфекции.
• В связи с развитием индустрии туризма заболевание выявляют в странах, лежащих за пределами естественного ареала.

МАЛЯРИЯ: эпидемиология

• Анализ эпидемиологических факторов показывает, что передача инфекционного агента в большинстве случаев носит горизонтальный характер (распространение в течение эпидемического сезона возможно только через комара);
• Что касается вертикальной передачи (наличие пре-емственной связи между сезонами), то она встречается редко.
• Подобные ситуации опосредуют лица-гамонтоноси-тели , количество которых часто недооценивают.
• Следует учитывать , что в селезёнке количество гамонтов превышает таковое в периферической крови.
• Фактическое количество гамонтоносителей составляет 20-80% всех паразитоносителей.

МАЛЯРИЯ: патогенез

• Тканевая или   экзоэритроцитарная шизогония плазмодия происходит в гепатоцитах человека и продолжается 1-2 нед (цикл размножения Р. falciparum и Р. malarie в печени варьирует в пределах 10-18 сут). Через час после кровососания спорозоиты проникают с кровото-ком в клетки печени где размножаются и делятся.  
• В результате деления образуются мерозоиты (каждый спорозоит может образовать от 2000 до 40000 мерозоитов), разрушающие гепатоциты и проникающие в кровоток
• Эритроцитариая шизогония происходит после проник-новении мерозоитов в эритроциты.
• Проникшие в клетки мерозоиты превращаются в тро-фозоиты (растущие формы) размером 2 мкм, микроскопия пораженных эритроцитов выявляет покоящиеся фор-мы, содержащие ядро с одним хроматиновым зерном и формы с псевдовакуолью, напоминающие перстень или кольцо.

МАЛЯРИЯ: патогенез

Покоящиеся формы напоминающие перстень или кольцо (Р. falciparum)

Размеры трофозоитов Р. falciparum меньше полови-ны эритроцита и не вызыва-ют его деформации.

МАЛЯРИЯ: патогенез

Трофозоиты Р. vivax

Трофозоиты Р. ovale

Трофозоиты Р. malariae

МАЛЯРИЯ: патогенез

• Трофозоиты позднее увеличиваются и образуют многоядерные шизонты (делящиеся формы).
• Шизонты образуют новое поколение мерозоитов.
• Каждая клетка может образовывать 6-24 дочерних мерозоита инфицирующих другие эритроциты .

МАЛЯРИЯ: патогенез

Многоядерный шизонт

Многоядерный шизонт

МАЛЯРИЯ:патогенез

Выход мерозоитов из эритроцита сопровождается его разрушением

МАЛЯРИЯ: патогенез

• Указанный цикл развития для Р. malariae составляет 72 ч, для других видов — 48 ч. С наступлением эритроцитарной шизогонии размножение Р. malariae и Р. falciparum в печени прекращается, однако у Р. vivax и Р. ovale часть спорозоитов (гипнозоиты) остаётся в гепатоцитах, образуя «дремлющие» очаги, дающие отдалённые рецидивы.

• В некоторых эритроцитах из макрогаметоцитов развиваются женские, из микрогаметоцитов мужские гамонты , завершающие своё развитие только в организме комара в течение 7-45 сут (в зависимости от температуры воздуха).

МАЛЯРИЯ: патогенез

Макрогаметоцит

Микрогаметоцит

МАЛЯРИЯ: патогенез

• Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба , которое в период жара сменяется резким их расширением.
• Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки.
• В результате пропотевания в околососудистое прос-транство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток.
• Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластичес-кие вещества усиливают гиперкоагуляцию.
• На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани.

МАЛЯРИЯ: патогенез

• Изменения в ЦНС отмечаются главным образом при тропической малярии.
• Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний.
• Надпочечниковая недостаточность , нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.

МАЛЯРИЯ: клиника

• Инкубационный периоды при малярии:

- при vivax -малярии – 10-14 дней (короткая) или 6-14 мес (длительная);

- при ovale -малярии – 7-20 дней;

- при тропической малярии – 8-16 дней;

- при четырехдневной малярии – 25-42 дня.

• При заражении плазмодиями двух и более видов развивается mixt -малярия .
• Малярия может сочетаться с другими вариантами инфекционной патологии.

МАЛЯРИЯ: клиника

• Для малярии характерны следующие опорные признаки:

• Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью;
• Гепатоспленомегалия и анемия;
• Эпиданамнез (пребывание в эндемичной зоне в течение трех лет до начала болезни;
• Гемотрансфузии или иные парентеральные манипуляции в течение трех мес до начала лихорадки.

МАЛЯРИЯ: Лихорадка

• Лихорадка наблюдается в момент выхода мерозоитов из разрушенных эритроцитов;
• интервалы между проявлениями приступов зависят от биологического цикла паразита.
• Начало острое, температура тела может достигать 40-41,7 °С (обычно подъём наблюдают в дневное время). Через несколько часов она литически снижается до 35-36 °С.
• При разрушении эритроцитов в кровь выделяется эндопироген , структура которого остаётся неиденти-фицированной (определённая роль может принадлежать гематину).
• Определённую роль в развитии лихорадочной реакции могут играть ИЛ-1 и ФНО , выделяемые макрофагами, активируемыми во время утилизации остатков эритроцитов.

МАЛЯРИЯ: анемия

• Анемия — следствие массивного лизиса эритроцитов и фагоцитоза поражённых клеток фагоцитами.
• При тропической малярии , вызванной Р. falciparum , развивается черно-водная лихорадка ( гемоглобинурийная лихорадка ). Характерны острый массивный гемолиз, гемолитическая желтуха, боли в пояснице, гемоглобинурия. Может развиться как осложнение малярии, возникающее после приёма хинина и примахина; чаще возникает у лиц с повышенной ломкостью эритроцитов.
• Вследствие наследственного дефекта глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы по типу анемии Маркиафавы-Микели, а также как реакция ГЗТ на хинин;
• Комплексы хинин-АТ сорбируются на мембранах эритроцитов, активируют комплемент, что приводит к их генерализованному разрушению.
• Значительно реже и лишь при тропической малярии наблюдают внутрисосудистый гемолиз.
• Нарушения кровообращения в первую очередь опосредованы подъёмами температуры тела. Дилатация сосудов приводит к снижению ОЦК и АД.
• Последующий спазм сосудов , повышенная вязкость крови, закупорка капилляров остатками эритроцитов приводят к ишемии органов и тканей.
• Иногда тропическую (falciparum) малярию сопровождает острый гломерулонефрит.

МАЛЯРИЯ: клиника

• При хроническом заболевании , вызванном Р. malariae , может развиться прогрессирующая почечная недостаточность. Механизмы нефропатологии при малярии по большей части опосредованы аутоиммунными механизмами.
• Заболевание часто сопровождают спленомегалией (увеличение не всегда соответствует тяжести заболевания) и тромбоцитопенией.
• Поражения органов ЖКТ достаточно многообразны — от гангренозно-язвенных до холероподобных.
• Печень обычно увеличена, гиперемирована и окрашена в тёмно-коричневый цвет. При хронических поражениях её масса достигает 3-5 кг.
• Нередки поражения поджелудочной железы вплоть до фиброзного панкреатита.

МАЛЯРИЯ: иммунология

• Проникновение плазмодиев в кровоток индуцирует развитие иммунного ответа, направленного на подавление активности возбудителя и значительно смягчающего тяжесть клинических проявлений
• Отмечены случаи абсолютной резистентности к инфекции, опосредованные иммунными и генетическими механизмами, передающимися по наследству.
• Поскольку заболевание носит длительный циклический характер, уровень иммунного ответа постоянно нарастает.
• Под воздействием иммунных механизмов цикл шизогоний постепенно замещается спорогониями со смягчением симптоматики. В редких случаях возможно спонтанное выздоровление.
• В подавлении размножения плазмодиев задействованы гуморальное и клеточное звенья иммунного ответа. Однако, степень их участия не определена.

МАЛЯРИЯ: иммунология

• Лица , эритроциты которых не несут АГ группы Duffy , обладают естественной резистентностью к возбудителям малярии (отсутствуют у многих представителей негроидной расы).
• Естественной резистентностью обладают лица с врождённым дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы , т.к. паразиты не способны использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и в подобных условиях не могут развиваться в эритроцитах.
• Лица с гемоглобинопатиями также резистент-ны к заражению , т.к. паразиты не способны разм-ножаться в эритроцитах с изменённой морфологией, например при серповидноклеточной анемии .

МАЛЯРИЯ: диагностика

• Лабораторная диагностика малярии основана на выявлении паразитов в крови и соот­ветствующей симптоматике.
• Для приготовления мазков пригодна капиллярная и венозная кровь. Мазки окрашивают по Райту или Романовскому Гимзе . Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам.
• При эпидемических обследованиях регионов более пригодна серологическая идентифика­ция, например методом непрямой иммунофлюоресценции, выявляющим АГ в мазках.
• При невозможности обнаружения паразитов косвенные данные могут дать изменения лейкоцитарной формулы даже при однократном исследовании (моноцитоз, анэозинофилия, ядерный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле).
• Для экспресс-диагностики возможна микроскопия крови в толстой капле (препараты ок­рашиваются без фиксации). Следует помнить, что в препаратах эритроциты разрушаются, лейкоциты деформируются, а возбудитель может частично сморщиваться.

МАЛЯРИЯ: диагностика

Наиболее диагностически значимые признаки:

• Приступообразная лихорадка с ознобами и потливостью (через 1-3 дня)
• Сплено- и гептаомегалия;
• Анемия неясного происхождения;
• Рецидивы приступообразной лихорадки

Инфекционное остролихорадочное генерализованное заболевание

Вспомогательные диагностические признаки:

• Эпид. анамнез (пребывание в очаге трех и менее лет до болезни);
• Гемотрансфузии и др. парентеральные вмешательства в те же сроки;
• Новорожденные от матерей, больных малярией

Малярия?

Решающие диагностические признаки:

• Микроскопия толстой капли и мазка крови;
• Серология (РНИФ, РИФ, РНГА)

МАЛЯРИЯ

Трехдневная малярия ( P.Vivax)

Четырехдневная малярия ( P. malariae)

Овале малярия ( P. ovale)

Тропическая малярия ( P. Falciparum)

МАЛЯРИЯ: лечение

• История терапии малярии насчитывает более 350 лет (в 1640 г. испанцы завезли в Европу кору хинного дерева , употреблявшуюся индейцами в Эквадоре в качестве противо-лихорадочного средства).
• Длительное время хинин — алкалоид коры хинного дерева ( Cinchona ) — оставался единственным средством химиотерапии.

МАЛЯРИЯ: лечение

Этиотропные препараты в зависимости от направленности действия подразделяются на 4 группы:

• Гематошизотропные средства: хингамин, хинин, прогуанил, приметамин, сульфаниламиды, тетрациклины;
• Гистошизотропные средства: примахин, хиноцид;
• Гамонтоцидные средства: приметамин, примахин, хиноцид, прогуанил;
• Споронтоцидные средства: приметамин, прогуанил

МАЛЯРИЯ: лечение

• Приступы лихорадки купируют многие препараты Среди них наиболее известно производное 4-аминохинолина — хлорохин (в отечественной фармакопее — хингамин). Препарат активен против всех видов плазмодиев, однако существуют формы, резистентные к его действию.
• Более эффективно применение комбинации хинина, антагонистов фолатов и сульфаниламидов.
• Внеэритроцитарные шизонты (печёночная стадия) Р. vivax и Р. ovale эффективно уничтожает примахин (производное 8-аминохинолина).
• Гамонты Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale эффективно уничтожает хлорохин, а Р. falciparum — примахин.
• Следует помнить , что у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы прием препарата может вызвать массивный гемолиз.

МАЛЯРИЯ: неотложная помощь

• При подозрении на малярию необходимо немедленно вызывать неотложную помощь для проведения срочной госпитализации.
• Лечении больных малярией начинают немедленно при подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов лабораторного исследования.
• Потеря времени при тропической малярии может повлечь развитие тяжелой формы болезни со смертельными осложнениями.

МАЛЯРИЯ: Диспансеризация

• Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет .
• При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии .

Г. Онищенко Главный государственный санитарный врач РФ

МАЛЯРИЯ: профилактика

• Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров.
• Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин (лариам) по 1 таблетке (250 мг) 1 раз в нед. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага.
• При приеме мефлохина возможны нежелательные реакции: тошнота, сердцебиение, головная боль. Изредка отмечаются судороги, психозы, сильное головокружение.
• Противопоказания к применению мефлохина : беременность, деятельность, связанная с вождением транспорта, психическое заболевание.
• Делагил, который применялся для предупреждения заражения до последнего времени, не гарантирует от заражения лекарственноустойчивой тропической малярией.

МАЛЯРИЯ: профилактика

• Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комна-тах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектици-дом;
• с сумерек до рассвета одеваться так , чтобы не оставлять открытыми руки и ноги; открытые участки тела обрабаты-вать репеллентом.

Следует запомнить, ЧТО:

Кровь на малярию исследуют:

• у всех больных с лихорадкой, прибывших из неблагополуч-ных по малярии районов в течение последних 2 лет;

• у больных с периодическими повышениями температуры;

• у больных с неясными лихорадочными заболевани-ями при увеличении печени и селезенки и развития малокро-вия неясной природы.

ЛЕКЦИЯ ОКОНЧЕНА, СПАСИБО! ОТВЕЧУ НА ВАШИ ВОПРОСЫ ???