Интенсивная терапия и реанимация при ожоговой травме

Интенсивная терапия и реанимация при ожоговой травме

Определение

• Ожоговый шок - гиповолемический по виду, растянутый во времени, с негеморрагическим уменьшением внутрисосудистого объема, преимущественно за счет плазмапотери, проявляющийся острым нарушением центральной и периферической гемодинамики, недостаточностью кровообращения в различных областях сосудистой системы, которые ведут к нарушению доставки кислорода и питательных веществ в клетку, вызывая вначале обратимые, а позднее необратимые повреждения органов и тканей.

Этиологический фактор (категории)

• Контакт – прямой контакт с горячей поверхностью;
• Ошпаривание – воздействие горячей жидкости или газа;
• Вспышка – дуга Вольта (быстрый ожог), э/сварка;
• Пламя – прямой контакт;
• Химический – прямой контакт с веществами органической и неорганической природы;
• Электрический – прямой контакт с проводником, «шаговое напряжение» при разности потенциалов;
• Лучевой – γ излучение на все слои кожи, α и β на верхние слои кожи, солнечное излучение.

ОБШИРНЫЙ ОЖОГ (ТЕРМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ТКАНЕЙ)

ПЛАЗМО-, ВЛАГО-, И ЭНЕРГОПОТЕРИ, ЭНДОТОКСЕМИЯ

Термический и токсический гемолиз эритроцитов

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

УВЕЛИЧЕНИЕ

ВЯЗКОСТИ КРОВИ

ВЫБРОС КАТЕХОЛАМИНОВ

УМЕНЬШЕНИЕ

ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

ВЫХОД ЖИДКОСТИ В ТКАНИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ

ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

СЛАДЖ

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ

СВЕРТЫВАНИЕ

КРОВИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ

ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

УМЕНЬШЕНИЕ КАПИЛЛЯРНОЙ ПЕРФУЗИИ, ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ КАПИЛЛЯРОВ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ

АЦИДОЗ

ТРОМБОЗ

МИКРОСОСУДОВ

КАПИЛЛЯРНЫЙ СТАЗ

ЭНДОГЕННЫЕ ПОТЕРИ ПЛАЗМЫ

ОТЕК ИНТЕРСТИЦИЯ

ГИПОКСИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

По глубине поражения: (Классификация XXVII Всесоюзного съезда хирургов, 1961 г.)

• Поверхностные:
• 1 ст- реактивные изменения эпидермиса (гиперемия кожи)
• 2 ст- некроз эпидермиса
• ( наличие серозных пузырей)
• 3А ст- поверхностный некроз
• ( до росткового слоя) дермы
• Глубокие:
• 3Б ст- некроз всех слоев дермы (с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами).
• 4 ст- некроз всей кожи и глубжележащих тканей
• ( подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, кости)

Поверхностные ожоги

• Ожог кипятком передней поверхности грудной клетки, живота, левой руки 1 степени
• Ожог кипятком правой руки 2-3а степени

Глубокие ожоги

• Ожог пламенем левой руки 3а-3б степени
• Электроожог

правой руки 3б-4 степени

нормы на 10% нормы на 20% ЦВД N или повышено + нормы на 3 0% норма М икроциркуляция гипотония 0 мраморность Диурез - Гематокрит Гемоглобин бледность Умеренн. олигурия олигурия а кроцианоз до 43% Ацидоз о лигурия, анурия 120 – 140 г/л от 43 до 50% 140 – 160 г/л Расстройства ЖКТ ВЕ 0 - 5 ммоль / л Р вота ВЕ - 5 - 10 ммоль / л более 50% ВЕ - 10 ммоль / л более 160 г/л нет Кровотечение До 3 раз нет Более 3 раз возможны имеются" width="640"

Критерии ожогового шока (Екатеринбургский ожоговый центр, 2002)

признаки

Шок I

С ознания

Шок II

в озбуждение

Гемодинамика

Шок III

оглушение

ЧСС

АД

с опор, кома

нормы на 10%

нормы на 20%

ЦВД

N или повышено

+

нормы на 3 0%

норма

М икроциркуляция

гипотония

0

мраморность

Диурез

-

Гематокрит

Гемоглобин

бледность

Умеренн. олигурия

олигурия

а кроцианоз

до 43%

Ацидоз

о лигурия, анурия

120 – 140 г/л

от 43 до 50%

140 – 160 г/л

Расстройства ЖКТ

ВЕ 0 - 5 ммоль / л

Р вота

ВЕ - 5 - 10 ммоль / л

более 50%

ВЕ - 10 ммоль / л

более 160 г/л

нет

Кровотечение

До 3 раз

нет

Более 3 раз

возможны

имеются

15 лет 11 - 30 11 - 30 31 – 40 31 – 40 Крайне- тяжелый 31 – 40 41 – 70 41 - 70 41 – 70 71 – 130 71 – 130 131 – 170 Отягощающие факторы: соматические и инфекционные заболевания, анте- пери- и постнатальная патология ЦНС, врожденные пороки развития." width="640"

Степень тяжести ожогового шока (рекомендации Нижегородского ожогового центра)

возраст

Степень тяжести по ИТП

До 3 лет

Легкий

5 – 10

3 – 14 лет

Средне- тяжелый

Тяжелый

15 лет

11 - 30

11 - 30

31 – 40

31 – 40

Крайне- тяжелый

31 – 40

41 – 70

41 - 70

41 – 70

71 – 130

71 – 130

131 – 170

Отягощающие факторы: соматические и инфекционные заболевания, анте- пери- и постнатальная патология ЦНС, врожденные пороки развития.

Оценка площади поражения у детей

Площади поверхности отдельных участков тела (в % от ОППТ) у детей в зависимости от возраста ( C . Lund , N . Browder , 1944)

Локализация ожога

Возраст

До 1 года

Голова

1 – 4 года

19

Шея

5 – 9 лет

2

Туловище

17

10 – 14 лет

13

Спина

26-27

2

11

15 и более лет

2

26-27

11

Живот

2

8

9

26-27

Ягодичная область

11

5-6

11

2

8

Промежность

26-27

1

8

11

Оба плеча

26-27

5-6

8

5-6

11

1

8

Оба предплечья

5-6

1

Обе кисти

8

8

5-6

5

5-6

8

5-6

1

Оба бедра

11

5-6

1

5

Обе голени

8

8

9-10

5

Обе стопы

13

5-6

16

5

5-6

10

5-7

5

11

17

5-7

18

12

5-7

13

5-7

5-7

15% ОППТ развитие бронхолегочных осложнений; 5. У детей ожоговая травма более 20% ОППТ считается критической (в 4 раза чаще пневмония; 1,8 – сепсис; 1,5 раза – ОРДС); 6. Более высокий риск развития ССВО, раннего сепсиса чем у взрослых за счет быстрой несостоятельности органов естественной детоксикации." width="640"

Особенности течения ожогового шока у детей

1. Потери воды с раневой поверхности больше чем у взрослых (мл/час) = (35 + % ожога) х ОППТ;

2. Плазмапотеря на 1 кг массы тела больше чем у взрослых

3. Риск развития рефрактерного шока при позднем назначении инфузионной терапии;

4. При ожогах 15% ОППТ развитие бронхолегочных осложнений;

5. У детей ожоговая травма более 20% ОППТ считается критической (в 4 раза чаще пневмония; 1,8 – сепсис; 1,5 раза – ОРДС);

6. Более высокий риск развития ССВО, раннего сепсиса чем у взрослых за счет быстрой несостоятельности органов естественной детоксикации.

Основные условия проведения интенсивной терапии

1. Режим адаптивной теплорегуляции

(тепловентиляция больного на льняном полотне в металлическом каркасе типа «аэродинамическая труба» с термоконтролем);

2. Правило 3 – х катетеров

(назо-гастральный зонд, катетеризация центральной вены по Сельдингеру, катетеризация мочевого пузыря);

3. Постоянный мониторинг

(А/Д, пульс, ЦВД, ЭКГ, Sat O2, коагулограмма , диурез, КОС крови)

Мероприятия интенсивной терапии

• Оптимизация кислородного статуса;
• Регидратация;
• Инотропная поддержка;
• Обезболивание;
• Коррекция агрегатного состояния крови;
• Нутритивная поддержка;
• Антибактериальная терапия;
• Ранняя детоксикация

12%, Ра СО2 50-55 мм рт.ст., Ра О2 - Ингаляционная травма (требует обязательной бронхоскопии перед началом ИВЛ)" width="640"

Показания к респираторной поддержке

- Развитие крайне тяжелого или тяжелого ОШ с отягощенным преморбидным фоном;

- Недостаточность хотя одной функции: дыхательной, почечной, энцефалопатия, кровотечение из стрессовых язв;

- Наличие клинических и доклинических признаков ОРДС: шунтирование крови 12%, Ра СО2 50-55 мм рт.ст., Ра О2

- Ингаляционная травма (требует обязательной бронхоскопии перед началом ИВЛ)

Рекомендуемый режим ИВЛ

Перемежающаяся принудительная вентиляция ( IMV ), либо синхронизированная перемежающаяся

принудительная вентиляция ( SIMV ) при параметрах:

- Fi O2 – 0,3-0,4; по необходимости - до 0,6;

- Соотношение I : E - 1 : 1 – 1 : 1,5;

- PEEP – 1,5-3 см вод. ст.; по необходимости не более 4-6 см вод. ст.;

- PIP – 1 5 -2 0 см вод. ст.; по необходимости до 25 см вод. ст.;

- PIP plateau – 1 5 - 18 см вод. ст.;

- MAP в пределах 6 -10 см вод. ст.;

- ДО 8 – 10 мл / кг;

- f соответствует норме возраста

15% помимо кристаллоидов в жидкость реанимации добавляют коллоидные и нативные растворы (реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная донорская плазма), плазмазаменители (6 - 10% растворы ГЭК). 2 – 3-е сутки V жидкости сокращается на 25 – 35% от стартовой в первые сутки. Следует учитывать почасовой и суточный темп диуреза, так при состоянии полиурии идет почасовая компенсация потерь жидкости, электролитов, белка с возрастанием темпа регидратации, а при олигурии V жидкости сокращается более чем на 50% (наиболее предпочтителен энтеральный путь введения)" width="640"

Расчет инфузионной терапии

1 – е сутки (определяют дальнейшее течение ожоговой болезни)

Удобно использование модифицированной формулы Паркланда, где

общий объем жидкости = объем физиологической потребности (ФП) + объем жидкости реанимации + объем патологических потерь

I ст. ФП + 1 х кг х % ожога + ОПП

II ст. ФП + 2 х кг х % ожога + ОПП

III ст. ФП + 3 х кг х % ожога + ОПП

Где ФП составляют равные объемы солевых растворов и 5-10% растворов глюкозы. При ОППТ 15% помимо кристаллоидов в жидкость реанимации добавляют коллоидные и нативные растворы (реополиглюкин, альбумин, свежезамороженная донорская плазма), плазмазаменители (6 - 10% растворы ГЭК).

2 – 3-е сутки

V жидкости сокращается на 25 – 35% от стартовой в первые сутки. Следует учитывать почасовой и суточный темп диуреза, так при состоянии полиурии идет почасовая компенсация потерь жидкости, электролитов, белка с возрастанием темпа регидратации, а при олигурии V жидкости сокращается более чем на 50% (наиболее предпочтителен энтеральный путь введения)

Физиологические потребности

Вес,

кг

7

Ф.п.,

мл

7,5

Вес,

кг

840

8

18

Ф.п.,

мл

900

19

Вес,

кг

960

1690

8,5

32

20

9

Ф.п.,

мл

1750

995

9,5

33

1035

2180

1800

21

Вес,

кг

34

10

22

2240

1065

46

1850

Ф.п.,

мл

2280

35

1890

2850

11

1100

23

47

12

36

24

48

1930

2910

1190

2345

1270

1970

25

2380

13

2930

37

49

38

14

26

1350

2440

50

2990

2000

2510

15

3000

27

39

2030

1430

51

28

16

40

2050

52

3060

1500

2570

2600

2070

41

1570

17

29

3070

53

30

42

2090

1630

3080

2665

54

31

43

2100

3130

2690

55

44

3140

2140

2750

56

2770

45

3190

57

58

2800

3250

3300

59

3360

Регидратационная формула у детей до 3-х лет

При отсутствии признаков коагулопатии потребления

Глюкоза 10%

Солевые

р-ры

50%

20%

Рефортан, HESS , Волювен 6%, Инфукол, Альбумин

30%

При наличии коагулопатии потребления

Глюкоза 10%

50%

Солевые

р-ры

Рефортан, HESS , Волювен 6%, Инфукол, Альбумин

20%

Криоплазма

15%

15%

Цель инотропной поддержки – обеспечение максимальной оксигенации тканей.

• Инотропы (катехоламины и их производные) оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря а- и б- адренергическому влиянию на рецепторы сосудистой стенки, нормализуя сосудистый тонус почечного, коронарного, мезентериального, церебрального кровотока.

Алгоритм проведения инотропной

терапии при ожоговом шоке

ШОК

Назначение инфузионной терапии

Сохранение гипотонии, симптомов шока

на фоне инфузии, низкий диурез

Назначение дофамина

!

Сердечный выброс на фоне дофамина

достаточный

низкий

Дофамин

Добутамин, добутрекс

Обезболивание и седация

ОШ I степени

Ненаркотические анальгетики (Ревалгин, Перфалган) в сочетании с антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен, Супрастин)

ОШ II степени

Опиоидные анальгетики (Промедол 1%) в/м либо в/в болюсно в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными (Диазепам, Мидазолам)

ОШ III степени / на фоне ИВЛ

Опиоидные анальгетики (Промедол 1%, Фентанил 0,005%) в/в микроструйно в сочетании с препаратами неингаляционной общей анестезии (Пропофол 1% Фрезениус, Натрия Оксибутират 20%, Кетамин 5%)

Коррекция агрегатного состояния крови Диагностируются гиперкоагуляционные состояния по тестам АЧТВ, ТВ, Фибриноген, константа коагуляции « r + k » назначение: НФГ, НГ или сулодексид коррекция дозировки антикоагулянта на основании контрольных исследований системы гемостаза

Допустимые интервалы показателей коагулограммы

при управляемой гипокоагуляции

показатели

АЧТВ

время

ТВ

5 0 – 90 секунд

r + k

24 – 40 секунд

16 – 28 минут

Алгоритм антибактериальной терапии сочетает этиотропный, патогенетический и эмпирический принципы; основывается на ретроспективном и проспективном анализе микрофлоры ожоговой раны, где в 70% случаев преобладает ассоциация Staff. Aureus и Ps. Aeroginosa , и в определении чувствительности антибиотика к возбудителю;

Поверхностные ожоги I и II ст.

Эпидермальные

Глубокие ожоги III и IV ст.

1. Цефазолин

2. Цефурабол

Поверхностные дермальные

Глубокие дермальные

1. Цефазолин + гентамицин

2. Цефурабол + амикацин

Дермальные и субфасциальные

1. Цефотаксим + гентамицин

2. Цефтазидим + амикацин

1. Цефтриаксон + гентамицин + метронидазол

2. Цефоперазон + амикацин + метронидазол

3. Цефепим + амикацин

Ингибиторы протеолиза снижают фибринолитическую активность крови, ингибируют протеолитические ферменты в крови и тканях, тормозят фибринолиз - контрикал от 10 до 40 тыс. АТрЕ, гордокс от 100 до 400 тыс. КИЕ, апротинин от 100 до 400 тыс. КИЕ, ингитрил от 30 до 90 ЕД.

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов

Ингибируют базальную и стимулированную секрецию

соляной кислоты, подавляют активность пепсина

Блокаторы мускариновых М 1 -рецепторов

Уменьшают образование желудочного сока и повышает рН желудочного содержимого

Цель: профилактика стрессовых язв

• Квамател (фамотидин) 0,1 – 0,5 мг/кг/сутки в/венно;
• Гастроцепин (пирензипин) 0,1 – 0,2 мг/кг/сутки в/венно

Критерии эффективности терапии ожогового шока

• 1. Стабилизация гемодинамики (АД, пульс, Sp O 2);
• 2. Стабилизация почасового диуреза (1-2 мл/кг/час);
• 3. Положительное ЦВД ( 40 мм вод.ст.);
• 4. Дефицит оснований (ВЕ
• 5. Лактат сыворотки (
• 6. Отсутствие дыхательной недостаточности ( pCO2 35-45 mmHg, pO2 70 mmHg, pO2/FiO2 300 )

40 мм вод. ст.); 5. Стабилизация почасового диуреза (1-2 мл/кг/час); 6. Лактат сыворотки ( 7. Дефицит оснований (ВЕ 8. Отсутствие дыхательной недостаточности ( pCO2 35-45 mmHg, pO2 70 mmHg, pO2/FiO2 300 ); 9. Восстановление адекватного сознания при отсутствии повреждения ЦНС, медикаментозной седации." width="640"

Критерии выхода из шока

1. Повышение температуры не менее чем на 1 градус от нормы (реперфузия);

2. Симптом «бледного пятна»

3. Стабилизация гемодинамики (пульс, АД);

4. Положительное ЦВД ( 40 мм вод. ст.);

5. Стабилизация почасового диуреза (1-2 мл/кг/час);

6. Лактат сыворотки (

7. Дефицит оснований (ВЕ

8. Отсутствие дыхательной недостаточности ( pCO2 35-45 mmHg, pO2 70 mmHg, pO2/FiO2 300 );

9. Восстановление адекватного сознания при отсутствии повреждения ЦНС, медикаментозной седации.

Нутритивная поддержка

Полное или частичное парентеральное питание:

- Аминостерил КЕ 10% ( Fresenius Kabi ), Аминовен инфант 6% ( Fresenius Kabi ), Аминостерил Гепа 8% ( Fresenius Kabi ), Кабивен ( Fresenius Kabi );

- Глюкоза 20 – 25 – 30%,

Глюкостерил 20% ( Fresenius Kabi );

- Интралипид 20% ( Fresenius Kabi ) ;

При устойчивой работе кишечника и отсутствии ЖКК:

- комбинированное (зондовое + парентеральное);

- зондовое энтеральное;

- энтеральное (Нутризон, Нутризон Энергия, Альфаре, Фрезубин ВП Энергия - Fresenius Kabi )

Фактический Расход Энергии = ЕОО х ФС, ккал/сут

Фактор Стресса при ожоговой болезни от 1,5 до 2

Интоксикационный синдром

Методы экстракорпоральной детоксикации :

• Гемодиализ – метод очищения крови путем свободной диффузии частиц растворенных веществ из крови через полунепроницаемую мембрану в диализирующую жидкость;
• Плазмодиализ - метод очищения плазмы путем свободной диффузии частиц растворенных веществ из крови через полунепроницаемую мембрану в диализирующую жидкость;
• Плазмофильтрация, плазмодиафильтрация – фильтрация плазмы через гемофильтр;
• Гемофильтрация, гемодиафильтрация – фильтрация крови путем перфузии через гемофильтр;
• Плазмаферез – удаление токсинов вместе с плазмой;
• Гемо- плазма-лимфосорбция (сорбция токсинов на сорбенте).

Схема одноигольчатого непрерывного плазмафереза

за

внимание!

Благодарю за внимание!!!