Акушерские кровотечение

ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПЛАН ЛЕКЦИИ

• АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

• СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА
• СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ: СТРУКТУРА И ДИНАМИКА

• КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
• ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
• ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
• КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
• КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
• ВЫВОДЫ

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

КРОВОТЕЧЕНИЕ

ГЕСТОЗ

СЕПСИС

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

СТРУКТУРА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

Экономически слаборазвитые страны

Экономически высокоразвитые страны

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

• внезапность массивность страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой стабилизации гемодинамических показателей) особенности макро- и микроциркуляции у беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно- защитных механизмов акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не являются потенциально останавливаемыми , пока не удалена матка
• внезапность массивность страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой стабилизации гемодинамических показателей) особенности макро- и микроциркуляции у беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно- защитных механизмов акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не являются потенциально останавливаемыми , пока не удалена матка
• внезапность
• массивность
• страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой стабилизации гемодинамических показателей)
• особенности макро- и микроциркуляции у беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно- защитных механизмов
• акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не являются потенциально останавливаемыми , пока не удалена матка

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

Классификация акушерских кровотечений

• Кровотечения во время беременности

- кровотечения в I половине беременности

- кровотечения во II половине беременности

• Кровотечения в I и II периодах родов

• Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

IV . Кровотечение в позднем послеродовом периоде

Кровотечения во время беременности (1)

I половина беременности (до 20 недель)

связанные с патологией плодного яйца:

-начинающийся выкидыш,

-прервавшаяся внематочная беременность,

-пузырный занос,

-шеечно-перешеечная беременность

• связанные с патологией плодного яйца: -начинающийся выкидыш, -прервавшаяся внематочная беременность, -пузырный занос, -шеечно-перешеечная беременность

не связанные с патологией плодного яйца:

-псевдоэрозия шейки матки;

-полип или рак шейки матки,

-травмы влагалища,

-варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища

• не связанные с патологией плодного яйца: -псевдоэрозия шейки матки; -полип или рак шейки матки, -травмы влагалища, -варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища

Кровотечения во время беременности (2)

II половина беременности (после 20 недель)

Помимо вышеперечисленных:

• Помимо вышеперечисленных:

• Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Разрыв матки Разрыв пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении
• Предлежание плаценты
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
• Разрыв матки
• Разрыв пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении

Кровотечения во время I и II периодов родов

• Эрозия, рак шейки матки
• Полип цервикального канала
• Варикозное расширение вен влагалища
• Разрыв краевого синуса плаценты
• Разрыв пуповинных сосудов при плевистом их прикреплении

• Предлежание плаценты
• ПОНРП

• Разрыв матки
• Разрыв мягких тканей родового канала

Предлежание плаценты ( Placenta praevia )

• Прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки.

• Частота 0,1-0,9% ко всем беременностям

Классификация предлежаний плаценты

А. (раскрытие маточного зева не менее 5см.)

• Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis )
• Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis )
• Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis )

Б .(клиническая )

- Неполное или частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis)

- Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis )

Причины возникновения предлежания плаценты

Со стороны плода

- Сниженная

активность

протеолитических

ферментов

плодного яйца

Со стороны матери

- Дистрофические

изменения

эндометрия

- Миома матки

- Аномалии развития

матки

Клиническая картина предлежания плаценты

• Кровотечение (чаще в 30-35 недель)

• Всегда наружное Безболезненное «Беспричинное» Неоднократное Приводит к гипотонии, анемизации женщины, невысокий прирост ОЦК Может приводить к гипотрофии и гипоксии плода
• Всегда наружное
• Безболезненное
• «Беспричинное»
• Неоднократное
• Приводит к гипотонии, анемизации женщины, невысокий прирост ОЦК
• Может приводить к гипотрофии и гипоксии плода

Осложнения во время беременности при ПП (до появления кровотечения)

• Неустойчивое положение плода
• Неправильные положения плода
• Тазовые предлежания плода
• Высокое стояние предлежащей части
• Угроза прерывания беременности
• Гипотрофия плода

Диагностика предлежания плаценты

• Клиническая картина – кровотечение
• Оценка акушерско-гинекологического анамнеза – наличие ОАА

• Результаты наружного и внутреннего акушерского обследования

• УЗИ - наиболее обЪектив-

ный и безопасный метод

Дифференциальная диагностика

• Все вышеперечисленные возможные причины кровотечений во время беременности и родов

Ведение беременных с ПП в условиях женской консультации

Жалобы на кровотечение

Общее и наружное акушерское обследование

Вагинальное исследование

Экстренная госпитализация машиной скорой помощи в стационар

В условиях развернутой операционной - осмотр в зеркалах и вагинальное исследование для диагностики источника кровотечения

Ведение беременных при предлежании плаценты в условиях стационара (1)

Выраженное кровотечение , угрожающее жизни женщины

экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия)

• независимо от состояния

плода (нежизнеспособный

или мертвый)

Ведение беременных с ПП в условиях стационара (2)

Умеренные или незначительные кровянистые выделения

Гестационный

срок

Более 36 недель беременности

Менее 36 недель беременности

Кесарево сечение (нижнесрединная лапаро-томия) + восполнение кровопотери

Нестабильное состояние беременной, кровотечение

Интенсивное наблюдение и лечение

Плановое кеса-рево сечение в 38 недель (лапа-ротомия по Пфанненштилю)

Постоянное наблюдение беременной

Стабильное состояние беременной

Тактика при ПП во время родов

• Полное предлежание плаценты – абсолютное показание к абдоминальному родоразрешению

• Частичное предлежание плаценты

Умеренное кровотечение, головное предлежание плода, хорошая родовая деятельность (раскрытие 4см и более), отсутствие любой другой акушерской патологии

Обильное кровотечение, малое раскрытие шейки матки (менее 3-4см), наличие сопутствующей акушерской патологии

Кесарево сечение

Прекращение

кровотечения

Естественные роды

Раннее вскрытие плодного пузыря (4см)

Ручное отделение плаценты и обследование полости матки

в III периоде родов

Кровотечение продолжается

ПРОГНОЗ при ПП

• ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ НЕ ПРЕВЫШАЕТ

10%

(основная причина гибели – недоношенность)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

– это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в первом и во втором периодах родов

• Частота ПОНРП 0,4 - 1,4%

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие

Непосредственные

• васкулопатии (гестозы; аутоиммунные состояния ( Rh -конфликт, АФЛС); аллергические реакции (переливание плазмы, крови, декстранов и др.); перенашивание беременности
• дистрофические изменения эндометрия
• функцинальные изменения

• наружная травма
• короткая пуповина
• быстрое излитие околоплодных вод
• медикаментозная гиперстимуляция матки
• быстрое рождение первого плода из двойни
• дискоординированная или бурная родовая деятельность

Классификация ПОНРП по площади отслойки

• Легкая – менее ¼ площади плаценты
• Средняя – от ¼ до 2/3
• Тяжелая – более 2/3

Классификации ПОНРП по локализации и клиническому течению

• Центральная
• Краевая

• Частичная

- прогрессирующая

- не прогрессирующая

II . Полная

Клиника (1)

• БОЛЬ
• БОЛЬ

• чаще острая, внезапная нарастающая, распирающая нередко локализованная может быть приступообразная и иррадиирующая в область симфиза, бедро
• чаще острая, внезапная нарастающая, распирающая нередко локализованная может быть приступообразная и иррадиирующая в область симфиза, бедро
• чаще острая, внезапная
• нарастающая, распирающая
• нередко локализованная
• может быть приступообразная и иррадиирующая в область симфиза, бедро

Клиника (2)

НАРУЖНОЕ

• НАРУЖНОЕ

• КРОВОТЕЧЕНИЕ
• КРОВОТЕЧЕНИЕ

ВНУТРЕННЕЕ

(бледность кожных покровов,

слабость, головокружение, тахикардия, падение АД)

• ВНУТРЕННЕЕ (бледность кожных покровов, слабость, головокружение, тахикардия, падение АД)

Клиника (3)

• Гипертонус и болезненность матки (невозможность пальпации мелких частей плода) Изменение формы и величины матки – локальная выпуклость над местом отслойки (при локализации плаценты по передней стенке)
• Гипертонус и болезненность матки (невозможность пальпации мелких частей плода)
• Изменение формы и величины матки – локальная выпуклость над местом отслойки (при локализации плаценты по передней стенке)

Клиника (4)

• Двигательная активность плода выражена или ослаблена Острая гипоксия плода, а иногда и его гибель Появление симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома (маточно-плацентарная апоплексия или «матка КЮВЕЛЕРА» развивается в 8%), ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии)
• Двигательная активность плода выражена или ослаблена
• Острая гипоксия плода, а иногда и его гибель
• Появление симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома (маточно-плацентарная апоплексия или «матка КЮВЕЛЕРА» развивается в 8%), ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии)

Клиника (4)

«Матка КЮВЕЛЕРА»

• «Матка КЮВЕЛЕРА»

Клиника (4)

«Матка КЮВЕЛЕРА»

• «Матка КЮВЕЛЕРА»

Диагностика

• Анамнез
• Объективное обследование (классическая клиническая картина только у 10% женщин)
• УЗИ, допплерометрия
• Лабораторное обследование: изокоагуляция и гипокоагуляция, тромбоцитопения, снижение уровня антитромбина III , повышение концентрации продуктов дегидратации фибрина

Дифференциальная диагностика

• Предлежание плаценты
• Разрыв краевого синуса плаценты
• Разрыв сосудов пуповины
• Разрыв матки
• Острая хирургическая патология

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери не превышает 100 мл.)

• Клиника: клинические проявления при компенсированном состоянии матери и плода могут быть стертыми (тонус матки слегка повышен, показатели свертывающей системы крови в норме, ЧСС плода в норме)
• Диагностика:

• УЗИ; Осмотр плаценты после рождения последа и обнаружение кратерообразных вдавлений, заполненных темными сгустками крови
• УЗИ;
• Осмотр плаценты после рождения последа и обнаружение кратерообразных вдавлений, заполненных темными сгустками крови

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

• Лечение:

при удовлетворительном состоянии матери и

плода возможно консервативное ведение до

срока зрелости плода

• постельный режим,
• контроль за свертываемостью крови, состоянием плода и беременной
• β -адреномиметики
• спазмолитики
• седативные
• поливитамины
• препараты железа и др.

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери 100 - 500 мл.)

Клиника: тонус матки повышен, болезненность

матки при пальпации; признаки внутриутробной

гипоксии плода, а иногда и гибель; у беременной

• тахикардия, ортостатическая гипотония, низкое

пульсовое давление; в анализах крови – снижение

фибриногена до 1,5-2,0 г/л

• Диагностика:

• Клиническая картина УЗИ
• Клиническая картина
• УЗИ

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери более 500 мл.)

• Клиника: матка резко напряжена; болезненна при пальпации; плод обычно погибает; у беременной – геморрагический шок; часто отмечается протеинурия и присоединяется ДВС-синдром.
• Диагностика:

• Клиническая картина УЗИ
• Клиническая картина
• УЗИ

Ведение беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

Состояние плода

Плод жив

Плод мертв

Наличие возможности для родоразрешения

Наличие возможности для родоразрешения

Отсутствие возможности для родоразрешения через естественные родовые пути

I период родов –амниотомия

Амниотомия и экстренное кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия)

II период родов –акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец

Быстрое родоразрешение через естественные родовые пути – экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающая операция. Лечение шока, ДВС-синдрома

Матка Кювелера (ДВС-синдром)

III период родов –ручное отделение плаценты и выделение последа с обследованием полости матки. Лечение шока, ДВС-синдрома

Экстирпация матки без придатков; лечение шока и ДВС-синдрома

ПРОГНОЗ при ПОНРП

• ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

30%

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Кровотечения в последовом периоде родов

• Разрыв матки, мягких родовых путей
• Ущемление отделившегося последа
• ДВС-синдром
• Нерациональное ведение последового периода (потягивание за пуповину – выворот матки, несвоевременное применение утеротоников)
• Нарушение процессов отделения плаценты

• Плотное прикрепление плаценты
• Истинное приращение плаценты
• Гипотоническое состояние матки
• Расположение плаценты в одном

из маточных углов

Аномалии прикрепления плаценты

Плотное прикрепление плаценты

Приращение плаценты

placenta

accreta

placenta

increta

placenta

adhaerens

Децидуальная оболочка

Компактный слой

Губчатый слой

Мышечный слой (миометрий)

placenta

percreta

Серозная оболочка матки

Классификация аномалий прикрепления плаценты

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

• Полное Частичное
• Полное
• Частичное

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ АНОМАЛИЯХ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ (ПОСЛЕДОВЫЙ)

НЕТ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ЕСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ

НЕТ КРОВОТЕЧЕНИЯ

30 МИНУТ ЖДАТЬ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

НЕМЕДЛЕННО!

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРЕКРАТИЬ МАНИПУЛЯЦИЮ

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА

УДАЛЕНИЕ МАТКИ + ВОСПОЛНЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ

Определение

Послеродовое кровотечение (ПК) – это потеря не менее 500 мл крови из половых путей после рождения ребенка

• Первичное послеродовое кровотечение включает все случаи ПК в течение 24 часов после родов
• Первичное послеродовое кровотечение включает все случаи ПК в течение 24 часов после родов

• Вторичное послеродовое кровотечение включает все случаи ПК в период между 24 часами и 6 неделями после родов ВОЗ (2000)
• Вторичное послеродовое кровотечение включает все случаи ПК в период между 24 часами и 6 неделями после родов ВОЗ (2000)

По классическому определению первичным ПК считается кровопотеря в первые 24 часа после родов в объеме более 500 мл . К сожалению, в настоящее время это определение является малозначимым для клинической практики :

• В первую очередь , кровопотеря часто клинически недооценивается на 30-50%, что иногда приводит к задержке реанимации . Считается, что приблизительно половина женщин, родивших вагинальным путем, теряют не менее 500 мл крови, а пациентки, которым было выполнено кесарево сечение, обычно теряют 1000 мл крови и более.

Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange (1997).

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000).

• Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange (1997). WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000).
• Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange (1997). WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000).
• Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange (1997). WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде родов (первичное ПК)

• Гипо- и атоническое состояние матки Задержка частей последа в полости матки (плотное прикрепление плаценты, истинное приращение плаценты, расположение плаценты в одном из маточных углов, патология самой
• Гипо- и атоническое состояние матки
• Задержка частей последа в полости матки (плотное прикрепление плаценты, истинное приращение плаценты, расположение плаценты в одном из маточных углов, патология самой

плаценты – ФПН и др.)

• плаценты – ФПН и др.)

• Разрыв матки, мягких родовых путей ДВС-синдром
• Разрыв матки, мягких родовых путей
• ДВС-синдром

Причины вторичного послеродового кровотечения:

• задержка частей плаценты или плодного пузыря
• отхождение омертвевших тканей после затяжных родов ( могут быть вовлечены шейка матки, мочевой пузырь, прямая кишка)
• несостоятельность швов на матке (после кесарева сечения или разрыва матки)

ПРИЧИНЫ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (1) Анатомическая или функциональная неполноценность миометрия

• аномалии развития матки
• воспалительные заболевания матки
• опухоли матки
• многоводие
• многоплодие
• крупный плод
• аномалии родовой деятельности
• несвоевременное излитие околоплодных вод
• хориоамнионит в родах
• задержка частей последа в полости матки

• быстрое извлечение плода при акушерских операциях
• чрезмерно активное ведение последового периода
• применение во время беременности и в родах ряда медикаментозных средств
• предлежание плаценты
• ПОНРП

ПРИЧИНЫ ГИПО- И АТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (2)

Состояния или заболевания матери

• гестозы
• заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС
• нейроэндокринные расстройства
• острые и хронические инфекции

Послеродовые кровотечения

• Даже у здоровых, не анемичных женщин может произойти катастрофическая кровопотеря.
• Кровотечение может медленно продолжаться несколько часов, и это состояние может оставаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока.

Проблема

• Кровотечение может развиться после нормальных родов
• Женщины обычно погибают, потому что соответствующая медицинская помощь не оказывается или запаздывает
• Медицинские работники должны быть готовы к оказанию помощи

Объем физиологической кровопотери в родах составляет не более 500 мл (или 0,5% от массы тела).

Послеродовые кровотечения (профилактика)

Необходимо осуществлять активное ведение третьего периода родов у всех женщин, так как это снижает риск развития массивных ПРК.

Компоненты помощи при «активном подходе»

• профилактическое назначение окситоцина (10 ед. в/м ) в течении первой минуты после рождения головки или после рождения первого плечика,
• перевязка и пересечение пуповины к концу 1-ой минуты,
• контролируемые потягивания за пуповину,
• давление над лоном (предотвращение выворота матки)

JSI

Доза окситоцина 10 ЕД в\м

Применяется т.к.:

• проведены рандомизированные исследования именно этой дозы
• и именного этого способа введения

Контролируемые потягивания пуповины

• Дождаться сильного маточного сокращения (2-3 мин)
• Применить контролируемые потягивания за пуповину с одновременным надавливанием над лоном (для предотвращения выворота матки)
• При отсутствии продвижения плаценты остановить потягивания и дождаться следующего сокращения.

JSI

Плюсы:

• активный подход в третьем периоде родов сопровождается существенным уменьшением (более чем в два раза)

- объема кровопотери ,

- низких значений уровня гемоглобина , переливаний крови в послеродовом периоде .

• сокращение продолжительности третьего периода родов и уменьшение необходимости терапевтического назначения препаратов окситоцина.

JSI

Основным результатом кровопотери, запускающим цепь патологических реакций, является остро развивающееся несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.

Острая кровопотеря оказывает глубокое воздействие на организм и вызывает сдвиги в функционировании всех органов и систем. Изменения в организме при кровопотере можно разделить на несколько стадий: начальную, стадию компенсации и терминальную. В первых двух стадиях работают механизмы, способствующие в той или иной степени поддерживать гомеостаз.

В случае срыва адаптационных возможностей возникает терминальная стадия.

Тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов, с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Нарушается водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние, ферментативные процессы, гормональные состояния.

При патологической кровопотере, не превышающей 1000-1200 мл, включаются механизмы аутогемодилюции.

В зависимости от адаптационных возможностей такая кровопотеря может быть быстро компенсирована.

При наличии фоновой патологии при беременности и в родах механизмы компенсации при кровотечении быстро истощаются. В результате нарастающего несоответствия ОЦК емкости сосудистого русла появляются признаки декомпенсированной кровопотери, т.е. геморрагического шока.

Геморрагический шок – это полиорганная недостаточность возникающая вследствие массивной кровопотери.

ПОЧКИ

ЛЕГКИЕ

МОЗГ, СЕРДЦЕ

63

Первичные реакции организма на острую кровопотерю зависят от скорости, объема кровопотери и исходного состояния организма.

63

Факторы, определяющие индивидуальную реакцию на кровопотерю:

• преэклампсия;
• анемия;
• гиповолемия;
• хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• врожденные нарушения системы гемостаза;
• дефицит массы тела;
• экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, сердечная недостаточность);
• осложненный родовой акт;
• многоводие;
• многоплодие.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Быстрое и адекватное восполнение

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Мониторинг и лабораторные исследования

ПОЧКИ

ЛЕГКИЕ

МОЗГ, СЕРДЦЕ

Установить причину и остановить кровотечение (консервативные и оперативные этапы)

?

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ

Несмотря на разнообразие предлагаемых методов для определения величины кровопотери, эту проблему нельзя считать окончательно решенной. Особенно сложно определить кровопотерю при кесаревом сечении.

66

• оценка кровопотери, как это ни печально, обычно занижена и часто составляет половину реальной кровопотери. Кровь смешивается с амниотической жидкостью и иногда с мочой. Она попадает на тампоны, полотенца и простыни, в лотки и на пол;

• значимость конкретного объема кровопотери зависит от исходного уровня гемоглобина женщины.

66

При, чаще всего применяемом в клинической практике, визуальном методе определения кровопотери даже у опытных специалистов ошибка составляет до 30%.

66

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД), однако он не информативен у больных с гипертензивным синдромом

Индекс Альговера

Объем кровопотери

(в % ОЦК)

0,8 и менее

10

0,9 – 1,2

20

1,3-1,4

30

1,5 и более

40

На показателях гематокрита основана формула Нельсона , данный метод эффективен на 96%, но информативен при гематокрите, определенном не ранее чем через 24 часа, кроме этого необходимо знать исходный гематокрит.

Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:

0,036 х исходный объем кровопотери Х гематокрит

вес тела

Где

исходный объем = _____________24__________ Х 100

крови (мл/кг) 0,86 Х исходный гематокрит

Недостатки в лечении

• Основными причинами смерти от ПК являются :

• Недооценка кровопотери Неадекватное некачественное восполнение объема Задержка оперативного вмешательства
• Недооценка кровопотери
• Неадекватное некачественное восполнение объема
• Задержка оперативного вмешательства

• Часто эти причины обусловлены :

• отсутствием сопутствующих служб ( служба переливания крови , хирургическая служба и т.д. ) отсутствием на местах систем для направления пациенток к специалистам
• отсутствием сопутствующих служб ( служба переливания крови , хирургическая служба и т.д. )
• отсутствием на местах систем для направления пациенток к специалистам

Contemporary OB/GYN Archive (2001)

• Contemporary OB/GYN Archive (2001)
• Contemporary OB/GYN Archive (2001)
• Contemporary OB/GYN Archive (2001)
• Contemporary OB/GYN Archive (2001)

• Последствия ПК могут быть уменьшены только при быстрой диагностике этого состояния и немедленном проведении лечебных мероприятий .

Radek Bukowski, G. Hankins. Managing postpartum haemorrhage. Contemporary OB/GYN Archive. 2001

• Radek Bukowski, G. Hankins. Managing postpartum haemorrhage. Contemporary OB/GYN Archive. 2001
• Radek Bukowski, G. Hankins. Managing postpartum haemorrhage. Contemporary OB/GYN Archive. 2001
• Radek Bukowski, G. Hankins. Managing postpartum haemorrhage. Contemporary OB/GYN Archive. 2001

Кровотечение в послеродовом периоде

Шесть приоритетов:

• Вызов помощи
• Оценка состояния пациентки
• Определение причины кровотечения
• Остановка кровотечения
• Стабилизация состояния или реанимирование женщины
• Предупреждение дальнейшего кровотечения

Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

I этап (до 600 мл)

Манипуляции:

• внутривенный катетер (2)
• кислород
• мониторинг жизненных функций (АД, пульс, сатурация, дыхание, диурез)
• катетеризация мочевого пузыря

Определение причины:

Вызывать дополнительную акушерку, второго акушера/хирурга, трансфузиолога, анестезиолога, лаборанта, дополнительного члена дежурной бригады, При массивном кровотечении – информировать администрацию. Развернуть операционную (10 минут). Врач на доставку, подготовку и переливание крови.

• нарушение свертывающей системы
• гипо- и атония матки
• задержка частей плаценты или сгустков
• травмы родовых путей, разрыв матки

Исследования:

Мероприятия:

• клинический анализ крови
• гемостазиограмма
• определение группы крови и индивидуальной совместимости
• метод Ли-Уайта

• ручное обследование полости матки
• утеротоники
• инфузионно-трансфузионная терапия (100%)

Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

II этап

600-1000 мл

Мероприятия:

• зажимы на шейку матки
• баллонная тампонада матки

- инфузионно-трансфузионная терапия

(150%)

- CELL SAVER 5 (система для очистки и аутотрансфузии крови)

Последовательность мероприятий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

III этап

более 1000 мл

Компрессионные швы на матку

Лапаротомия с перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий

Гистерэктомия

Ангиографическая эмболизация

- Инфузионно-трансфузионная терапия ( не менее 20 0%)

- CELL SAVER 5 (система для очистки и аутотрансфузии крови)

Использование утеротонических препаратов

Окситоцин

Доза и способ применения

В/в: перелейте 20 ЕД в 1 л раствора со скоростью 60 капель в минуту

В/м: 10 ЕД

Эргометрин / метилэргометрин

Поддерживающая доза

15-метил Простагландин F 2 

В/м или в/в (медленно): 0,2 мг

В/в: перелейте 20 ЕД в 1 л раствора со скоростью 40 капель в минуту

В/м: 0,25 мг

Повторите 0,2 мг в/м через 15 минут

При необходим., вводите 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа

0,25 мг каждые 15 минут

Использование утеротонических препаратов

Окситоцин

Максимальная доза

Не более 3 литров в/в жидкостей, содержащих окситоцин

Эргометрин / метилэргометрин

Предупреждения/

Противопоказания

15-метил Простагландин F 2 

5 доз (общая доза 1,0 мг)

Не вводите препараты в/в шприцем

8 доз (общая доза 2 мг)

Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца

Астма

управляемая баллонная маточная тампонада

предназначается для остановки внутриматочного кровотечения в начальном послеродовом (постнатальном) периоде

управляемая баллонная маточная тампонада

Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова.  Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. 

управляемая баллонная маточная тампонада

Система для баллонной тампонады состоит из емкости объемом 150 мл с трубкой и клеммой, где каждая часть находится в отдельной стерильной упаковке, и баллонного катетера.

управляемая баллонная маточная тампонада

Баллон вводится в матку и, по мере заполнения жидкостью, легко адаптируется и хорошо выполняет всю полость матки, не навязывая ей свою форму.

Конструктивные особенности системы позволяют, дозировано устанавливать внутрибаллонное давление, необходимое для гемостаза, меняя высоту размещения соединенного с катетером резервуара с жидкостью

Бимануальная компрессия

• надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;
• положите кулак на передний свод и надавите им на переднюю стенку матки;
• надавите другой рукой глубоко в области живота позади матки, прикладывая усилие к задней стенке матки;
• продолжайте сдавливание, пока кровотечение не станет управляемым и матка не начнет сокращаться

Бимануальное компрессия

• Надеть стерильные перчатки, ввести одну руку во влагалище и сжать ее в кулак ;

• Расположить кулак на переднем своде и надавить на переднюю стенку матки ; Второй рукой сильно нажать на живот за маткой , сдавливая заднюю стенку матки ;
• Расположить кулак на переднем своде и надавить на переднюю стенку матки ; Второй рукой сильно нажать на живот за маткой , сдавливая заднюю стенку матки ;
• Расположить кулак на переднем своде и надавить на переднюю стенку матки ;
• Второй рукой сильно нажать на живот за маткой , сдавливая заднюю стенку матки ;

• Сдавливать до остановки кровотечения и сокращения матки .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000 )

Бимануальное сдавление в сравнении с внутренним массажем – теоретические основы

Сдавление Массаж

Преимущества

Матка пустая Матка не пустая

Сжатие места кровотечения Стимуляция сокращения матки, в которой находится инородное тело

Отсутствие риска инфекции Риск инфекции

Отсутствие тромбопластинов Высвобождение тромбопластинов

Можно проводить без анестезии Необходима анестезия

Недостаток

Нельзя проверить наличие оставшейся ткани Возможность проверки наличия или разрыва матки оставшейся ткани или разрыва матки

WHO (2000)

Послеродовые кровотечения

Можно также пережать аорту:

• примените нисходящее сдавление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку:
• точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
• пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку в раннем послеродовом периоде;.
• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:
• если пульс прощупывается при сдавливании, давление, оказываемое кулаком, не достаточное;
• если пульс не прощупывается, давление, оказываемое кулаком, достаточное;
• продолжайте сдавление, пока кровотечение не станет управляемым.

Сдавливание аорты

Надавить кулаком на брюшную аорту непосредственно через брюшную стенку :

- Точкой сдавливания является место сразу над пупком и слегка слева ;

- В период сразу после родов хорошо ощущается пульсация аорты через переднюю брюшную стенку . 

- Второй рукой пальпировать пульсацию бедренной артерии для проверки адекватности сдавления аорты :

- Если во время сдавления пульс пальпируется , то надавливание кулаком является недостаточным ; 

- Если пульсация бедренной артерии не пальпируется , то оказываемое сдавление является адекватным ;

- Сдавливать аорту до прекращения кровотечения

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

WHO (2000)

Остановка кровотечения (1)

• Если консервативные меры не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз
• ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ
• При акушерских кровотечениях одной из основных причин получения плохих результатов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза .

• При акушерских кровотечениях одной из основных причин получения плохих результатов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза .

Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.

• Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.
• Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.
• Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.

Остановка кровотечения (2)

• Ниже приведены эффективные вмешательства, которые следует предпринимать по очереди до остановки кровотечения :

• Билатеральная перевязка артерий матки Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий Гемостатическое ушивание матки ( например, с помощью шва Б - Линча ) Гистерэктомия
• Билатеральная перевязка артерий матки
• Билатеральная перевязка внутренних подвздошных артерий
• Гемостатическое ушивание матки ( например, с помощью шва Б - Линча )
• Гистерэктомия

SPCERH (1997)

• SPCERH (1997)

• Гистерэктомия и наложение лигатур на внутренние подвздошные артерии являются хорошо известными, но не всегда лучшими хирургическими процедурами для определенной остановки кровотечения. Гистерэктомия может не требоваться, тем более, что ее проведение приводит к бесплодию, а перевязка внутренних подвздошных артерий может быть неэффективной ( позволяет предотвратить гистерэктомию в 50% - 65% случаев) и сопровождаться многими серьезными осложнениями (разрыв внутренней подвздошной вены, случайная перевязка наружной подвздошной артерии и травма мочеточника).

• Другие методы обычно проще и безопаснее.

SCOTTISH OBSTETRIC GUIDELINES & AUDIT PROJECT. THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE, 1997

• SCOTTISH OBSTETRIC GUIDELINES & AUDIT PROJECT. THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE, 1997
• SCOTTISH OBSTETRIC GUIDELINES & AUDIT PROJECT. THE MANAGEMENT OF POSTPARTUM HAEMORRHAGE, 1997

Перевязка маточных артерий

• Первое сообщение: Уотерс с соавт., 1952; эффективность 80-90%
• Самое крупное исследование: O’Лери, 265 пациенток, эффективность 96%
• Еще одно крупное исследование: 100-% эффективность у 103 пациенток

• Отсутствие серьезных осложнений, описывались случаи повторной беременности

Canada (2000 )

• Наиболее крупным исследованием, описанным в литературе, является отчет O’Лери о лечении 265 пациенток, при этом эффективность лечения составляла 96%.
• В другом крупном исследовании отмечалась 100-% эффективность у 103 пациенток со стойким послеродовым кровотечением, которым проводилось поэтапная деваскуляризация матки

Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000 .

Последовательная деваскуляризация матки

Методика перевязки маточной артерии

• Оттянуть матку для получения доступа к нижней части широкой связки .
• Найти пульсацию маточной артерии в области перехода шейки матки в матки . 
• С помощью хромированного кетгута № 0 ( или полигликольной нити) и крупной иглы пропустить нить вокруг артерии, захватывая 2–3 см миометрия ( мышца матки ) на уровне, на котором предполагается поперечное рассечение нижнего сегмента матки . Туго затянуть лигатуру .
• Шов следует располагать как можно ближе к телу матке , поскольку, в основном, мочеточник находится всего лишь на 1 см латеральнее маточной артерии. Повторить с другой стороны .
• В случае разрыва артерии наложить зажим до остановки кровотечения .
• Перевязать яичниковую ветвь маточной артерии чуть ниже места присоединения к матке поддерживающей связки яичника.
• Повторить с другой стороны .
• Провести наблюдение за кровотечением или образованием гематомы .
• Ушить брюшную полость.

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives

and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Tamizian (2001)

Методика В- Lynch

В- Lynch (1997) для остановки послеродового гипотонического кровотечения при кесаревом сечении предложил хирургический метод, суть которого сводится к прошиванию передней и задней стенок матки викрилом или дексоном от нижнего сегмента до дна матки. Обязательным условием является разрез в нижнем сегменте матки. Преимущество данной методики – возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить репродуктивную функцию.

Хирургические компрессионны е ш вы : шов Б - Линча (2)

• Методика компрессионных швов имеет такую же теоретическую основу : механическое пережатие маточных сосудистых синусов предотвращает дальнейшее поступление крови и останавливает кровотечение .
• Женщине можно накладывать компрессионный шов Б-Линча, если при бимануальном сдавлении у нее происходит снижение маточного кровотечения, подтвержденное при обследовании брюшной полости и промежности. Первым этапом является низкая поперечная гистеротомия . Сместив мочевой пузырь кпереди, сделать первый стежок на 3 см ниже нижнего края надреза при кесаревом сечении слева и провести нить через полость матки, отступив около 4 см от бокового края матки. Следующий стежок провести по передней поверхности матки к ее задней стороне и ввести через заднюю стенку матки. Затянуть шов одновременно с плотным сдавлением матки, проводимым ассистентом. Последним этапом является ушивание разреза на матке.

• Несмотря на то, что в исходной методике описано применение хромированного кетгута № 2, можно с таким же успехом использовать викриловую нить № 0 ( фирма «Этикон» , г. Сомервилл, штат Нью-Джерси) .

Andrei Rebarber, Ashley S. Roman. Cover Story: Seven ways to control postpartum hemorrhage Contemporary OB/GYN, March 3, 2003

• Andrei Rebarber, Ashley S. Roman. Cover Story: Seven ways to control postpartum hemorrhage Contemporary OB/GYN, March 3, 2003
• Andrei Rebarber, Ashley S. Roman. Cover Story: Seven ways to control postpartum hemorrhage Contemporary OB/GYN, March 3, 2003

Хирургические компрессионны е ш вы : шов Б - Линча (1)

• Более 1300 случаев , в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии
• В последствии многие женщины имели неосложненную беременность и своевременные роды

El-Hamamy E, B-Lynch C. (2005)

Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-375.

Ferguson JE, Bourgeois FS, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2000;95:1020-1022

El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;25(2):143-9.

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА), как метод лечения послеродовых и послеоперационных кровотечений широко применяется с 1979 года.

Используются либо катетеры 4F или 5F, либо коаксиальные системы с микрокатетером. Чаще ЭМА выполняется с использованием доступа через правую бедренную артерию, хотя некоторые хирурги используют двусторонний доступ с перекрещивающимися катетерами. Обычно в качестве эмболизирующего агента используются поливиниловые спиртовые частички (PVA), которые производятся несколькими компаниями и имеют широкий диапазон размеров. Чаще всего применяют частицы размером 355-500 микрон и 500-700 микрон, хотя могут быть применены и частицы размером 150-300 микрометров. В качестве альтернативы некоторые хирурги, особенно в Японии, используют желатиновую пену - Gelfoam (Gelfoam t Pharmacia & Upjohn Co., Kalamazoo, Michigan). Успешные результаты получены как при применении закупоривающего агента Gelfoam, действующего временно, так и при применении PVA. Был разработан также новый эмболизирующий агент - покрытые желатином трис-акриловые микросферы (Embospheres, Biosphere Medical, Rockland, MA).

Эмболизация маточных артерий

Тотальная или субтотальная гистерэктомия ?

• Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, при котором необходима гистерэктомия
• Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки ( разрыв, предлежание или приращение плаценты )

ОДНАКО

• Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы (1500 -2500 мл кровопотери?)

Burke G, Duignan N (1991)

• Считается, что субтотальная гистерэктомия позволяет уменьшить продолжительность операции и снизить кровопотерю. Однако трудно найти данные, которые бы это подтвердили, поскольку субтотальную гистерэктомию часто проводят в наихудших случаях, когда и без того имеется значительная кровопотеря и продолжительная операция.

• Шейку матки можно оставить на месте в тех случаях, если кровотечение является контролируемым ( атония матки ). Если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки ( предлежание плаценты или нарушение прикрепления плаценты ) , то кровотечение в таком случае остановить не удастся, поскольку оно вызвано поступлением крови по шеечным ветвям маточных артерий.

Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000.

Burke G, Duignan N. Massive obstetric haemorrhage. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 9. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991;111-30

• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000. Burke G, Duignan N. Massive obstetric haemorrhage. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 9. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991;111-30
• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000. Burke G, Duignan N. Massive obstetric haemorrhage. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 9. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991;111-30
• Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000. Burke G, Duignan N. Massive obstetric haemorrhage. In: Studd J, ed. Progress in Obstetrics & Gynaecology, Volume 9. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991;111-30

Тампонада матки является неэффективной и отнимает драгоценное время! ?

Хирургическое лечение : выводы

• Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию
• Гистерэктомия не всегда бывает тотальной
• Проведение хирургического лечения нельзя задерживать

• ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ !!!

• Зная о том, что вместо гистерэктомии существует множество других эффективных методов ( простагландины , перевязка маточных артерий , компрессионные швы ), можно предположить, что врачи будут скорее принимать решение в отношении хирургического лечения (лапаротомия), которое является жизненно важным в большинстве тяжелых случаев.

Прикроватный тест

• оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр. B -4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии.

Используйте препараты крови для борьбы с коррекции изменений в организме, вызванных кровотечением

• свежезамороженную плазму, - для восполнения факторов свертывания (15 мл/кг веса массы тела);
• консервированные (или осажденные) эритроциты, - для восполнения потери эритроцитов;
• криопреципитат - для восполнения фибриногена;
• тромбоцитарную взвесь - (если кровотечение продолжается и число тромбоцитов меньше 20 000).

Показания к переливанию эритроцитарной массы

• Только снижение способности крови переносить кислород
• Трансфузионный порог должен устанавливаться индивидуально для каждой пациентки :

• следует руководствоваться не только величиной гематокрита или концентрацией гемоглобина (критический уровень 70 г/л) важно также учитывать клинические признаки анемии
• следует руководствоваться не только величиной гематокрита или концентрацией гемоглобина (критический уровень 70 г/л)
• важно также учитывать клинические признаки анемии

Finland (2004)

• Если кровопотеря составляет 1000 мл и продолжается, эритроцитарная масса для переливания должна быть легко доступна

• Переливание эритроцитарной массы может быть жизненно необходимым для восстановления кислород-транспортной функции крови. В большинстве случаев показанием является концентрация гемоглобина

• Принципы, которые следует запомнить : Концентрация гемоглобина, несмотря на ее важность, не должна быть единственным решающим фактором для начала переливания женщине эритроцитарной массы. Решение о переливании должно основываться на необходимости устранения клинических признаков и симптомов, а также для предотвращения выраженной заболеваемости и летального исхода. Клиницист должен оценить риск трансфузии, связанный с передачей инфекции вместе с имеющимися препаратами крови. Переливание цельной крови, эритроцитарной массы или плазмы часто проводятся для быстрой подготовки женщины к плановой операции или для более ранней выписки из больницы. Другие способы лечения, например, растворы для внутривенного вливания, часто являются такими же эффективными , и они намного дешевле и безопаснее Переливание следует назначать только в тех случаях, когда преимущества для женщины превосходят возможный риск .
• Концентрация гемоглобина, несмотря на ее важность, не должна быть единственным решающим фактором для начала переливания женщине эритроцитарной массы. Решение о переливании должно основываться на необходимости устранения клинических признаков и симптомов, а также для предотвращения выраженной заболеваемости и летального исхода.
• Клиницист должен оценить риск трансфузии, связанный с передачей инфекции вместе с имеющимися препаратами крови.
• Переливание цельной крови, эритроцитарной массы или плазмы часто проводятся для быстрой подготовки женщины к плановой операции или для более ранней выписки из больницы. Другие способы лечения, например, растворы для внутривенного вливания, часто являются такими же эффективными , и они намного дешевле и безопаснее
• Переливание следует назначать только в тех случаях, когда преимущества для женщины превосходят возможный риск .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Indications for and techniques of red cell transfusion. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Mar 18 [Various].

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Indications for and techniques of red cell transfusion. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Mar 18 [Various].
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Indications for and techniques of red cell transfusion. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [CD-ROM]. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2004 Mar 18 [Various].

Свежезамороженная плазма

• Показания к переливанию свежезамороженной плазмы являются очень немногочисленными
• Ими являются

• нарушения коагуляции, доказанные при лабораторных анализах или клинически в случае массивного кровотечения (более 700 мл) и использования более 5-6 упаковок эритроцитарной массы
• нарушения коагуляции, доказанные при лабораторных анализах или клинически
• в случае массивного кровотечения (более 700 мл) и использования более 5-6 упаковок эритроцитарной массы

Следует использовать не менее 2 доз

Сразу же после размораживания

• Следует использовать не менее 2 доз Сразу же после размораживания

Lundberg G.D. (1994)

• Риск переливания плазмы В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови . Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 
• В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови .
• Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 

• Существует очень мало показаний к переливанию плазмы ( например, коагулопатия ) , а риск такого переливания часто превышает возможные преимущества для женщины .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

Факторы гемостаза

Новосэвен

Рекомбинантный VIIa фактор свертывания крови.

Препарат вводят в/в струйно. 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат следует вводить каждые 2-3 ч до достижения гемостаза.

• Риск переливания плазмы В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови . Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 
• В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови .
• Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 

• Существует очень мало показаний к переливанию плазмы ( например, коагулопатия ) , а риск такого переливания часто превышает возможные преимущества для женщины .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

Факторы гемостаза

Протромплекс 600

- фактор свертывания крови II 600 МЕ

- фактор свертывания крови VII 500 МЕ

- фактор свертывания крови IX 600 МЕ

- фактор свертывания крови X 600 МЕ

• протеин С человеческий (в виде белка, содержащегося в плазме 300-750 мг/фл.) не менее 400 МЕ

• гепарин натрия (не более 0.5 МЕ/фактора IX)
• антитромбин III (от 15) до 30 МЕ

• Риск переливания плазмы В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови . Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 
• В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови .
• Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 

• Существует очень мало показаний к переливанию плазмы ( например, коагулопатия ) , а риск такого переливания часто превышает возможные преимущества для женщины .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

Факторы гемостаза

Фактор IX комплекс (Factor IX complex)

• фактор свертывания крови IX 600 МЕ

В/в, струйно или капельно, не более 2 мл/мин. Режим дозирования устанавливается индивидуально при контроле фактора IX в крови.

• Риск переливания плазмы В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови . Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 
• В плазме может содержаться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови .
• Плазма может также вызывать трансфузионные реакции . 

• Существует очень мало показаний к переливанию плазмы ( например, коагулопатия ) , а риск такого переливания часто превышает возможные преимущества для женщины .

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781
• WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000) Lundberg G.D. Practice parameter for use of FFP, crioprecipitate, and platelets. // J. Am. Med. Assoc. – 1994. – V.271. - P.777-781

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

• Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы соответствующей группы.
• Стимуляция сосудисто-тробоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.)
• Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
• При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез, гемофильтрация).
• При массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г\л, гематокрита менее 20%.

Аппарат Haemonetics Cell Saver 5+ ( Аутотрансфузия крови)

Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол..

Аппарат Haemonetics Cell Saver 5+ ( Аутотрансфузия крови)

Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты .

Аппарат Haemonetics Cell Saver 5+ ( Аутотрансфузия крови)

Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных.

Аппарат Haemonetics Cell Saver 5+ ( Аутотрансфузия крови)

По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин.

Заключение (2)

• В большинстве случаев послеродового кровотечения эффективными являются первичные всесторонние мероприятия для остановки кровотечения и реанимации пациентки ; и акушерка имеет необходимые навыки для проведения таких мероприятий
• В каждом медицинском учреждении должны иметься письменные последовательные инструкции ( местный протокол ) для профилактики и лечения послеродового кровотечения, основанные на принятых в данной стране доказанных принципах

Заключение (3)

• Гистерэктомия не является единственным способом окончательной остановки кровотечения . Существует множество других эффективных методик – более простых и менее травматичных.
• Атония матки редко является показанием к гистерэктомии. Удаление матки чаще всего показано при приращении / сращении плаценты , разрыве матки , гематоме широкой связки, а также при других травмах шейки матки / матки
• Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной : в большинстве случаев послеродового кровотечения, требующего гистерэктомии, операцией выбора является субтотальная гистерэктомия

Заключение (4)

• Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоидные растворы
• В большинстве серьезных случаев послеродового кровотечения жизненно необходимым является переливание крови; в то же время , неадекватное или слишком частое переливание может привести к многим осложнениям . Для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны иметься строгие показания.

Литература

Основная:

1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007

2. Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

Дополнительная

1. АЛГОРИТМЫ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ, ВПХ, АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ПО СПЕЦ. 060101-ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / СОСТ. А.В. АНДРЕЙЧИКОВ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА,

2010

2. ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / РЕД. В.Б. ЦХАЙ. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА2007

3. ЦХАЙ В.Б. ПЕРИНАТАЛЬНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ. - РОСТОВ-Н-Д.

ФЕНИКС, 2007

4. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009

5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА2009

6. АКУШЕРСТВО. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ: МЕТОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-6 КУРСОВ ЛЕЧ. ФАКУЛЬТЕТА / АВТ. ТЕКСТА В.Б. ЦХАЙ И ДР. - КРАСНОЯРСК: КРАСГМА, 2007

7. РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА / ПОД РЕД. Н.Н. ВОЛОДИНА, В.И. КУЛАКОВА, Р.А. ХАЛЬФИНА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007

8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ /Е.Н. КОПТИЛОВА И ДР. - Н.НОВГОРОД: ИЗД-ВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ГОСМЕДАКАДЕМИИ, 2007

9. ОПЕРАТИВНОЕ АКУШЕРСТВО: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКОЙ РОСТОВ-НА-ДОНУ: ФЕНИКС, 2007

10. АКУШЕРСТВО: НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО / ПОД РЕД. Э.К. АЙЛАМАЗЯНА, В.И. КУЛАКОВА, В.Е. РАДЗИНСКОГО, Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА,2007

11. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009

ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ

1. ИБС КРАСГМУ

2. БД МЕДАРТ

3. БД МЕДИЦИНА

4. БД EBSCO