Сведения о ребенке и его семье
Ф.И.О. ребенка_________________________________________________________________
Год, число, месяц рождения_______________________________________________________
Место проживания_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Место регистрации _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№ страхового полиса_____________________________________________________________
Моб. телефон ребенка ____________________________________________________________
Дом. телефон ____________________________________________________________________
Ф.И.О. мамы____________________________________________________________________
Год, число, месяц рождения________________________________________________________
Моб. телефон ____________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Образование_____________________________________________________________________
Ф.И.О. папы____________________________________________________________________
Год, число, месяц рождения________________________________________________________
Моб. телефон ____________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Образование_____________________________________________________________________
Сведения о семье
Семья состоит из _____________ человек (перечислить всех совместно проживающих и указать степень родства)_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Статус семьи (подчеркнуть подходящее): полная, неполная, многодетная, малообепеченная.
Кто в данный момент оказывает существенное влияние на ребенка в семье?_______________
Социально-бытовые условия семьи
Семья занимает _____________кв.м._______________комнат.
Подчеркнуть подходящее Благоустроенная отдельная квартира, отдельная квартира с родителями супругов, более одной комнаты в коммунальной квартире с удобствами, комната в коммунальной квартире с удобствами, комната в общежитии, в бараке без удобств, съемная квартира, собственный частный дом, съемный частный дом, снимает часть дома (удобства на улице, удобства в доме, удобства в квартире).
Проживают совместно (указать всех проживающих, степень родства)____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья ребенка
Подчеркнуть подходящее Практически здоров, часто болеет в пределах нормального развития, имеет хронические болезни (указать какие)_________________________________________________, имеет врожденные патологии, нервно-психические болезни________________________________________________________
Рекомендации медиков_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
В помощи каких сециалистов нуждаетесь? (подчеркнуть) Педагог-психолог, соц. педагог, педагог-предметник
Какую помощь хотели бы получить от образовательного учреждения?____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Занятия, интересы ребенка дома ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какую помощь оказывает родителям ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Какие обязанности по дому выполняет ______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие кружки ребенок посещает вне школы (Указать название кружка, место проведения и время)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выполняет уроки (указать время)___________________________________________________
Гуляет на улице (указать время)____________________________________________________
Ложится спать (указать время)______________________________________________________
Круг общения ребенка (друзья) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие недостатки присущи вашему ребенку (равнодушие, эгоизм, потребительство, нежелание учиться, жестокость, лень, грубость, невнимательность, жадность, несамостоятельность, плохие способности и т. д.
Уважаемые родители, прошу вас заполнить анкету в полном объеме. Данные нужны для заполнения школьной документации. Спасибо за помощь и понимание. Классный руководитель Савельева В.А.
Телефон учителя 8-916 -096-40-05
