"Система коррекционной работы при открытой форме ринолалии"

Речевое развитие

Речевая функция при открытой ринолалии страдает в большей степени. Лепетный период протекает малоактивно, вокализации не получают мелодической окраски, звуки и слоги произносятся монотонно, иногда беззвучно. Появление первых слов задерживается до 2-летнего возраста и позже. Развитие всех сторон речи протекает искаженно.

Ввиду формирования компенсаторной артикуляции (оттягивание корня языка вглубь полости рта и его высокий подъем, недостаточно активное участие губ, гипертонус мимических мышц) искажаются практически все группы звуков. Ротовые фонемы обретают носовую тональность, задненебные – гортанный призвук. Наиболее специфическими для открытой ринолалии являются следующие нарушения:

• замены, смешения гласных звуков (а-о, о-у, ы-и);

• усредненное произношение согласных: переднеязычные близки к [Н], губные и губно-зубные – к [М];

• свистящий и шипящий сигматизм;

• дополнительные призвуки при произношении согласных: шипение, храп, «щелкающие» шумы, придыхание;

• отсутствие вибрантов, различные виды ротацизма;

• дефекты озвончения;

• замены и редуцирование аффрикат.

Устная речь у ребенка с открытой ринолалией плохо понятна, невыразительна. Неполноценные артикуляционные кинестезии приводят к затруднению формирования фонематического слуха. Это негативно сказывается на становлении письменной речи, обусловливает большое разнообразие дисграфических ошибок: замены, пропуски букв, смешение глухих и звонких, аграмматизмы. Чтение осуществляется с ошибками, в медленном темпе, страдает понимание прочитанного текста.

Осложнения

Пациенты с открытой ринолалией некомфортно чувствуют себя в коллективе сверстников, отличаются замкнутостью, застенчивостью, тяжело переживают насмешки окружающих. Дети часто болеют простудными заболеваниями, инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей. Это приводит к общей астенизации, еще более усугубляет речевые и психологические проблемы. Возможно развитие тугоухости различной степени выраженности.

Малоразборчивость, невнятность речи сопровождается коммуникативными затруднениями, сужением социальных контактов. При относительно благоприятной ситуации в речевом статусе имеется фонетическое или фонетико-фонематическое недоразвитие. Однако часто малый объем речевой практики, а также сопутствующие дизартрия и алалия закономерно ведут к общему недоразвитию речи.

Диагностика

Состояние речевой функции у больных с ринолалией оценивает логопед-дефектолог. С учетом ведущей причины и сопутствующих нарушений могут быть показаны консультации челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, невролога. Логопедическая диагностика открытой ринолалии включает:

• Осмотр артикуляционного аппарата. Производится первичная визуальная оценка строения губ, зубных рядов, прикуса, твердого и мягкого неба. Выявляется наличие неоперированных расщелин, послеоперационных рубцов, парезов. Уделяется внимание подвижности губ и языка, активности мимический мускулатуры, переключаемости артикуляционных движений.

• Исследование дыхательной и фонаторной функции. Определяется тип физиологического дыхания, степень сформированности речевого дыхания, основные характеристики голоса. Для открытой ринолалии типично наличие носовой эмиссии, назализация голоса.

• Обследование устной речи. Подразумевает анализ звукопроизношения, просодических компонентов, фонематических процессов, словарного запаса, грамматической составляющей. Диагностика проводится с использованием дидактических пособий, подобранных с учетом возраста и интеллекта ребенка. По результатам обследования определяется группа речевого нарушения: ФН, ФФН либо ОНР (его уровень).

Медико-диагностический этап выстраивается, исходя из причинного заболевания и планируемого лечения. Пациенту с челюстно-лицевой патологией может быть назначена ортопантомография, рентгенография верхней челюсти, МСКТ лицевого скелета. При функциональных формах открытой ринолалии выполняется мезофарингоскопия, ЭНМГ, рентгенография носоглотки.

Целью логопедической работы до операции является формирование подготовительной базы для правильной речи. Грамотно организованный коррекционный процесс способствует более гладкому течению послеоперационного периода. Работа при открытой ринолалии ведется в следующих направлениях:

• постановка речевого (диафрагмально-реберного) дыхания;

• дифференциация носового и ротового выдоха;

• активизация мышц небно-глоточного аппарата;

• постановка звуков, доступных для правильной артикуляции;

• развитие фонематического слуха;

• развитие голосовых модуляций.

Хирургическое лечение

В современной челюстно-лицевой хирургии придерживаются тактики раннего оперативного лечения лицевых расщелин. Первичная пластика несращения губы (хейлопластика) выполняется в сроки от 1 месяца до 1 года, операции при дефектах мягкого неба (велофарингопластика) – в возрасте 6-8 месяцев, твердого неба (уранопластика) – от 1 года до 5 лет.

Вторичное устранение послеоперационных дефектов и косметические операции проводятся в школьные годы. Ввиду того, что в большинстве случаев хирургическое лечение осуществляется поэтапно, оно может растягиваться вплоть до подросткового возраста.

Послеоперационный этап

Постоперационный коррекционный маршрут направлен на формирование физиологического и фонационного дыхания, развитие полного небно-глоточного затвора, совершенствование фонетико-фонематических процессов, автоматизацию всех речевых звуков, нормализацию просодики.

Дополнительно ставится задача устранения гиперназализации. При исходном статусе ОНР совершенствуется лексико-грамматический строй языка. Решению поставленных задач способствуют следующие методы:

• логопедический массаж языка, послеоперационных рубцов, неба;

• артикуляционная гимнастика для губ, щек, языка, небной занавески;

• дыхательная гимнастика;

• голосовые, вокальные упражнения;

• логопедическая ритмика.

Программа реабилитации лиц с открытой ринолалией проводится до достижения максимально приемлемых результатов. Повторная логопедическая помощь может потребоваться в пубертате (если в период мутации голос вновь приобретает назальный оттенок) или после косметической хейлоринопластики, которая обычно выполняется в 18-20 лет.

Прогноз и профилактика

Полное устранение старого речевого стереотипа у ринолаликов возможно при раннем оперативном вмешательстве (до 1-го года), полноценном коррекционно-восстановительном курсе. У 80% подростков и взрослых, прооперированных в более поздние сроки, сохраняются различные остаточные явления: умеренная гнусавость, дефекты артикуляции, охриплость голоса.

Профилактика открытой ринолалии заключается в предупреждении условий для ее возникновения, в первую очередь, – врожденных расщелин лица. Необходимо минимизировать все вредные воздействия на плод, ответственно подходить к планированию и вынашиванию беременности. После рождения требуется раннее начало и планомерное осуществление логопедической работы, своевременно проведение хирургической коррекции.