"Методические рекомендации по коррекции дизартрии у дошкольников с ТНР"

Дизартрия.

В исследованиях Р. Е. Левиной (1969), О. В. Правдиной (1973), Р..И. Мартыновой (1975), Л. С. Волковой (1989) выделяются различные формы дизартрии: псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, корковая и мозжечковая. Наиболее распространенная форма дизартрии – псевдобульбарная (96% от общего числа больных).

Клинико-физические аспекты дизартрии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Анатомическая и функциональная взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон, проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного характера и степени выраженности (К. А. Семёнова 1972, И. И. Панченко 1973, Л.А. Данилова 1977).

Согласно локализационной классификации О.В. Правдиной (1973) выделяются следующие виды дизартрии.

Псевдобульбарная дизартрия. Первоначально выделялась у взрослых в рамках псевдобульбарного паралича ( Лернера 1972).

Этиология: обязательно двустороннее поражение центральных двигательных кортико-бубарных нервов, идущих от коры головного мозга к ядрам черепно-мозговых нервов ствола.

Патогенез: часто наблюдается расстройства общей и мелкой моторики, различные парезы конечностей с одной или двух сторон по центральному типу.

Помимо расстройств общей моторики, а также актов жевания и глотания, у детей с дизартрией имеет место тяжелое расстройство артикуляционной моторики различного характера. Это расстройство может проявляться в одних случаях в виде паретичности, то есть вялости, невозможности довести артикуляционное движение до конца или удержать артикуляционную позу. В других случаях выполнение затрудняет спастичность, то есть чрезмерное напряжение мышц артикуляционного аппарата, кроме того, часты гиперкинезы.

Чаще всего наблюдается смешанные формы нарушений артикуляционной моторики с преобладанием какого-либо из указанных явлений.

Нарушение общей артикуляционной моторики у детей с псевдобульбарной дизартрией оказывает задерживающее влияние на общее речевое развитие ребенка.

Бульбарная дизартрия. Впервые была выделена М. С. Маргулисом в 1926 году.

Этиология: одностороннее или двустороннее поражения периферических двигательных нервов (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез: проявляется в периферических парезах речевой мускулатуры, могут развивать вялые параличи щек и губ. Наблюдается отсутствие рефлексов с мягкого нёба – при раздражении оно не сокращается, снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Нарушены произвольные и непроизвольные движения органов артикуляции, поражения артикуляционной моторики носит диффузный характер.

Это приводит к тому, что голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр речи изменён по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Смычные согласные и вибрант [р] заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки. Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов. Речь замедленна.

Экстрапирамидная дизартрия.

Этиология: повреждение подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез: экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии и дистонии. Насильственные движения ( гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (интонационный тремор), медленных сокращений мышц (при двойном атетозе), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц ( миоклония), быстрых внезапных сокращений мышечных групп ( хорея).

Для нарушений мышечного тонуса при экстрапирамидной локализации характерна его большая зависимость от внешних влияний, а также отсутствие стабильности артикуляционных нарушений. Если в спокойном состоянии в речевой мускулатуре отмечается дистония с трудностью удержания какой-либо артикуляционной позы, то при попытке произнесения слов наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

К особенностям этой формы дизартрии следует отнести частое наличие гиперкинезов, как в речевой, так и скелетной мускулатуре. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре приводит к тому, что расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шёпот. Артикуляция гласных нарушена больше чем согласных. Отдельные звуки и слова могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза, они оказываются резко искажёнными и невнятными.

При гиперкинетической форме отмечаются также гиперкинезы в мышцах диафрагмы и межрёберных мышцах, что грубо нарушает дыхание, плавность речи, приводит к возникновению насильственных выкриков, расстройству темпа, ритма и мелодики речи.

Корковая дизартрия. Впервые была выделена в классификации Фройшелса в 1943 году. Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обозначается различные расстройства.

Этиология: одностороннее поражение постцентральных или премоторных полей доминантного, обычно левого полушария мозга. В зависимости от того, какое поле повреждено, различными будут патогенез и проявления в речи.

Существует три варианта моторных нарушений при корковой дизартрии:

1.Нарушения, обусловленные одно или двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. При этом возникает центральный парез мышц артикуляционного аппарата (чаще всего языка). Это приводит к ограничению объёма наиболее тонких изолированных движений: движения кончика языка вверх.

2.Корковая дизартрия, возникающая при недостаточности кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария мозга в нижних постцентральных отделах.

Отмечается трудность ощущения и воспроизведения определённых артикуляционных укладок. Наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в чёткой локализации точечного прикосновения к определённым участкам лица.

3.Корковая дизартрия наблюдается при недостаточности динамического кинетического праксиса, следствие односторонних поражений коры доминантного полушария в нижних отделах её премоторных областей.

При нарушениях кинетического праксиса затруднено произношение сложных аффрикат, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные и другие. Речь напряжена, замедлена.

Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или словесной инструкции).

Мозжечковая дизартрия. Изучением этой формы дизартрии занимались Больк ( 1906 ), М. Б. Кроль ( 1933 ),Л. А. Синегубко ( 1936 ), И. М. Иргер ( 1959 ),Л. Б. Литвак ( 1959 ).

Этиология: поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а так же поражение лобно-мозжечковых путей.

Патогенез: обычно отмечается пониженный тонус языка, губ. Язык тонкий, распластанный, подвижность его ограничена, артикуляционная поза удерживается с трудом, мягкое нёбо пассивно провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Особые трудности больной испытывает в ощущении и сохранении произвольной позы, что связано с постоянно меняющимся тонусом. Движения языка неточны, при более тонких движениях наблюдается мелкое дрожание языка. Подвижность, объём, темп движений органов артикуляции ограничены. Нарушена координация движений.

Нередко отмечается проявление оральной диспраксии с нечеткостью кинестетического восприятия в речевой мускулатуре. Это приводит к тому, что речь невнятная, замедленная, ребенок не в состоянии координировать речедвигательный процесс. Речь толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Иногда сопровождается выкриками отдельных звуков.

Основные клинические проявления дизартрии:

• синдром артикуляционных расстройств;

• синдром нарушений речевого дыхания;

• синдром голосовых нарушений.

При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Эти изменения бывают трёх видов: спастичность, паретичность и явление дистонии.

Нарушение дыхания почти всегда наблюдается у детей с дизартрией. Они имеют сложный патогенез, связаны как паретичностью дыхательных мышц, изменением их тонуса, так и задержкой созревания дыхательной функциональной системы. Нарушения дыхания обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а так же патологией дыхательной функциональной системы.

Характерной особенностью дизартрии является нарушения голоса. Мелодико-интонационные расстройства относятся к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижности. При поражении мышц гортани голоса становится слабым, немелодичным.

Таким образом, структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизм центральной нервной системы.

Дизартрические расстройства речи наблюдается при самых различных очаговых поражениях мозга. Исторические представления о сущности понятия дизартрий и их месте среди других речевых расстройств формировались постепенно.

В одной из первых классификаций речевой патологии (Kussmaul, 1879 ) все расстройства артикуляции были выделены в отдельную группу и обозначены терминам «дизартрия». Но уже в 1988 г. Gowers подразделил дизартрические расстройства речи на церебральную и бульбарную нейроанатомическме классификации дизартрий. Примером может служить классификация Froeschels (1943 ), который выделил четыре формы дизартрий: пирамидную, экстрапирамидную, лобно -понтинную и церебеллярную.

Однако малая изученность вопроса привела к тому, что нейроанатомический принцип классификации дизартрий не всегда строго выдерживался. Так, Brain ( 1948 ) наряду с дизартриями , обусловленными очаговыми поражениями центрального двигательного нейрона, периферического двигательного нейрона, выделяет также координаторную и миопатическую дизартрии.

Одной из самых подробных классификаций дизартрий преимущественно по нейроанатомическому принципу является классификация Peocher (1948), согласно которой выделяется четырнадцать форм дизартрий.

Некоторые авторы полагают, что при современном состоянии проблемы не следует идти по линии выделения большого числа форм дизартрии, на основе ещё плохо изученных клинико-анатомических корреляций. Этим автором кажется более важным подчеркнуть некоторые другие стороны вопроса. Так, Euriere, Terracolet Goben ( цит. по Grewell, 1957) различают чистые дизартрии и дизартрии ассоциированные, при которых моторные расстройства речи комбинируются с нарушениями процессов внимания и памяти. Среди чистых дизартрий ими выделяются лишь три подгруппы, обусловленные поражением периферического двигательного нейрона, поражением центрального нейрона, и различные другие дизартрии, в основе которых лежат дистонии, координаторные расстройства и пр.

Grewell ( 1957 ) подчёркивает первостепенную важность умения отличать прежде всего языковые расстройства ( афазии ) от расстройств говорения или, другими словами , от расстройств технических функциональных средств, с помощью которых категории языка реализуются в акте речи. Для Grewell дизартрии – это расстройства говорения вследствие различных очаговых поражений мозга, поэтому они включают в себя расстройства не только артикуляции, но и речевого дыхания, голосообразования и просодии.

Еще более ограничивается содержание понятие «дизартрия» Harard Hugot (1964 ). К дизартриям он относит нарушения артикуляции, обусловленные расстройствами общей моторики пирамидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера.

В отечественной литературе вопрос о дизартрии так же мало разработан. М. С. Маргулис ( 1926 ) относил к дизартрии все двигательные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с поражением «кортикальной области двигательных образов слова» и которые проявляются в клинике моторной афазией и апраксией. Все дизартрии он подразделил на бульбарную и церебральную формы, при этом церебральная делилась им на кортикальную и субкортикальную.

Л. Б. Литвак ( 1959 ) заостряет внимание на локально-диагностическом значении дизартрическом расстройств речи. Под дизартрией автор понимает расстройства артикуляции, которое, однако, трактуются им нечётко: в их число включается различные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические особенности невнятного произношения звуков автором упоминаются только при избирательных поражениях двигательных черепно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом невнятной «смазанной» речи остаётся не проанализированным.

Изучение природы дизартрий нашло известное отражение в практике отечественной логопедии. Так, О.В. Правдина (1969) понятие дизартрии определяется с неврологических звуковых расстройств. В работе И. И. Панченко (1972) делается серьёзная попытка разобраться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей с детским церебральным параличом и создать патогенетически обоснованную методику логопедической работы.

Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы дизартрии, само это понятие остаётся ещё расплывчатым и мало определённым.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психологопедагогическом направлениях.