Методическая разработка практического занятия для преподавателя ТЕМА: «Повреждающее действие физических факторов"

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

БУДЕННОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Методическая разработка практического занятия

для преподавателя

ПМ.03 «НЕОТЛОЖАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ»

МДК 03.01 «ДИФФЕРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ»

ТЕМА: «Повреждающее действие физических факторов (ожоги, переохлаждение, электротравма, утопление, синдром длительного сдавления)»

Буденновск, 2017 г

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Пояснительная записка.

2. Цели занятия.

3. Основные этапы занятия.

4. Формы и содержание текущего контроля.

5. Применяемые методы обучения.

6. Карта модульных связей.

7. Стандарт по теме.

8. Теоретическая часть.

9. Практическая часть занятия.

10. Тестовый контроль.

11. Список литературы.

12. Приложения

1. Пояснительная записка

Практическое занятие как развивающая, активная форма учебного процесса способствует выработке самостоятельного мышления студента, формированию информационной культуры. Этому во многом помогают создающиеся спонтанно или создаваемые преподавателем и отдельными студентами в ходе практического занятия проблемные ситуации. Известно, что проблемная ситуация – это интеллектуально-эмоциональное переживание, возникающее при противоречивости суждений и побуждающее искать ответ на возникший вопрос, искать разрешение противоречия.

Нахождение самостоятельного выхода из проблемной ситуации дает хороший не только образовательный, но и воспитательный эффект.

Процесс мышления, самостоятельно найденные аргументы, появившиеся в результате разрешения проблемных ситуаций, обстоятельства способствуют поиску и утверждению ориентиров, профессиональных ценностей, осознанию связи с будущей профессией.

Методическая разработка на тему «Повреждающее действие физических факторов (ожоги, переохлаждение, электротравма, утопление, синдром длительного сдавления)» предназначена для проведения практического занятия со студентами 4 курса по специальности 31.02.01 «Лечебное дело». Тема соответствует программе по ПМ 03 «Лечебная деятельность».

Актуальность темы:

Термические поражения занимают второе место среди всех видов травм. Это объясняется энергоемкостью производства, широким использованием агрессивных жидкостей, тока высокого напряжения, а также пренебрежением правилами безопасности в быту и на производстве. Рост случаев ожоговой травмы, комбинация ее с другими видами повреждений требует от фельдшера хорошего знания особенностей этого вида повреждения, способов оказания первой помощи и современных методов лечения. Ожоговая болезнь приводит к тяжелым нарушениям функции органов и систем организма в результате избыточного раздражения периферических нервных окончаний, потери организмом белка, жидкости, солей. Своевременная и грамотно предоставленная первая помощь позволяет уменьшить вредное влияние ожоговой травмы на организм. Изучение темы важно в плане предоставления первой медицинской помощи.

Весь комплекс клинических, анатомо-морфологических, биохимических, иммунологических, обменных и других расстройств, изменений и нарушений, возникающих в организме пострадавшего с ожогом, начиная от момента его возникновения и до финального завершения (выздоровления или смерти), носит название “ожоговая болезнь”.

Для фельдшеров очень важным является знание стадийности ожоговой болезни, умения прогнозировать возможность ее развития. Стадии этой болезни нуждаются в различных тактических подходах относительно лечения. Правильная и своевременная помощь при ожоговой болезни может значительно улучшить результат лечения ожогового поражения и даже спасти жизнь пострадавшим.

2. Цели занятия:

I. Обучающие:

Изучить:

1. Закрепить теоретические знания по теме.

2. Уметь применить теоретические знания в практической деятельности фельдшера.

3. Уметь оказать первую медицинскую помощь при термическом и химическом ожогах

4. Уметь оценивать глубину ожога, определять площадь ожога, оценивать тяжесть ожога

5. Уметь проводить первичную обработку ожоговой поверхности

II. Воспитательные:

1. Формировать интерес студентов к будущей профессии.

2. Воспитывать чувство ответственности при оказании помощи.

3. Формировать познавательную потребность студентов.

III. Развивающие:

1. Развивать умение воспринимать и осмысливать знания

2. Делать обоснованный выбор в назначении лекарственных препаратов

3. Активизировать мыслительную деятельность студентов

Тип занятия: практическое

Место проведения: кабинет доклиники

Время занятия: 270 минут

Оснащение занятия:

• Таблицы (плакаты), рисунки по теме

• Сборники тестовых заданий

• Сборники задач

• Протоколы по оказанию неотложной медицинской помощи

• Графологические структуры

• Стетофонендоскопы, тонометры, воздуховодная трубка

• Оснащение для манипуляции «Интубация трахеи»

• Оснащение для манипуляции «Введение переферического катетера»

• Муляж головы

• Муляж для реанимации

• Дневники для практических занятий

ТСО

* Ноутбук

* Учебные фильмы «Введение оротрахеальной трубки», «Введение ларингиальной маски»

3. Основные этапы занятия.

1. Организационный момент – 2 минуты

2. Изложение плана и методики проведения занятия – 5 минуты

3. Проверка готовности студентов по теме занятия – 40 минут

4. Демонстрационная часть – 25 минут

5. Самостоятельная работа – 170 минут

6. Закрепление материала – 20 минут

7. Подведение итогов занятия – 5 минуты

8. Задание на дом – 3 минуты

4. Формы и содержание текущего контроля:

- подготовка к практическим занятиям, участие в них;

- индивидуальные (групповые) доклады;

- письменные работы, связанные с проверкой усвоения основных понятий темы;

- анализ проблемных ситуаций;

- решение производственных задач, практических ситуаций;

- выполнение творческих заданий.

5. Применяемые методы обучения:

Метод «аквариум». Этот метод обучения, направленный на освоение разноаспектного анализа исследуемой проблемы и развитие рефлексивных способностей обучающихся. Предполагает одновременную работу двух групп - внутренней и внешней. Внутренняя группа участвует в обсуждении проблемы мотивации персонала, при этом члены внешней группы выступают в роли наблюдателей за происходящим во внутренней.

6. Карта модульных связей.

Межмодульные связи:

Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

Названия предыдущих дисциплин	Полученые навыки
1. Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умения применять их при общении с больным
2. История медицины
3.Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больного и разделов анамнестической части истории болезни
4. Анатомия человека	Владеть знаниями о строении сердечно-сосудистой, пищеварительной, бронхо-легочной, мочевыделительной и нервной систем
5. Физиология	Трактовать основные механизмы развития боли, одышки, сердцебиения, кашля.

6.Основы сестринского дела

Подготовка пациента к лабораторным и

инструментальным исследованиям

7. Психология оказание психологической поддержки

пациенту и его родственникам.

7. Стандарт по теме.

Профессиональный модуль 03 является частью основной профессиональной образовательной программы в соответствии с ФГОС по специальности СПО 31.03.01 Лечебное дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности (ВПД): лечебно-диагностической деятельности. Изучение ПМ 03 ведется согласно рабочей программе и календарно – тематическому плану. В соответствии с этими документами студент после изучения темы должен овладеть профессиональными компетенциями:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

И общими компетенциями:

ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7 Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9 Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ОК 14 Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Студент должен уметь:

- проводить дифференциальную диагностику заболеваний;

- определять тактику ведения пациента;

- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;

- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;

- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;

Студент должен знать:

- принципы лечения и ухода в терапии.

- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;

- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;

- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;

- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.

Сформировать практический опыт:

• назначения лечения и определения тактики ведения пациента;

• выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;

• организации специализированного ухода за пациентами при различной патологии с учетом возраста;

• оказания медицинских услуг в терапии.

8. Теоретическая часть.

Конспект темы.

• Термические ожоги

Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических агентов и зависят от его продолжительности. Так длительное воздействие термических факторов с более низкой температурой, вызывает такие же повреждения, что и кратковременное воздействие термических агентов высокой температуры. Ожог возможен и при длительном контакте тканей с термическим агентом невысокой температуры.

Степень нагревания тканей зависит от физических характеристик термического агента, способа теплопередачи, теплозащитных свойств одежды, а также от продолжительности нагревания.

Термические агенты можно разделить в зависимости от их физической природы, на твердые, жидкие и газообразные. А по интенсивности теплового воздействия на низко- и высокотемпературные факторы.

Классификация термических ожогов

В зависимости от вида взаимодействия термического агента с тканями выделяют контактные и дистантные поражения. Контактные поражения развиваются вследствие контакта термического агента с поверхностью кожи. Дистантные поражения возникают без непосредственного контакта. К последним относятся и солнечные ожоги.

По расположению места поражения ожоги делят на:

• ожоги дыхательных путей;

• ожоги слизистых;

• ожоги кожных покровов;

• сочетанные ожоги.

Чаще всего отмечаются ожоги кожных покровов.

Как известно, кожа состоит из двух основных слоев – эпидермиса и дермы, разделенных базальной пластинкой. Эпидермис в свою очередь делится на 5 различных слоев, а дерма на 2 слоя. Кроме того, в дерме располагаются сальные и потовые железы, волосяные фолликулы, мышцы, кровеносные сосуды, нервы и нервные окончания.

В нашей стране существует классификация, которая делит ожоги в зависимости от глубины поражения на 4степени.

При ожогах I степени происходит повреждение самых поверхностных слоев эпидермиса. Это проявляется покраснением и отеком кожи.

Для II степени характерно чуть более глубокое поражение кожи (до 4-5 слоя эпидермиса), что проявляется появлением на коже пузырей, наполненных прозрачным содержимым.

При III степени отмечается поражение дермы. Третья степень в свою очередь подразделяется на IIIа и IIIб степень. IIIа степень характеризуется частичным поражением дермы, с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез, из которых потом может произойти восстановление. Эта степень проявляется образованием больших напряжённых пузырей, чаще разрушенных с жидким или желеобразным содержимым, желтого цвета. Дно раны обычно розовое, влажное. В более поздние сроки может образоваться светло-жёлтая корка, иногда с коричневым и серым оттенком. Тактильная и болевая чувствительность могут быть сохранены, но чаще снижены.

IIIб степень характеризуется поражением всей толщи дермы, и частично подкожно-жировой клетчатки. При этой степени поражения могут образовываться пузыри с кровянистым содержимым. Если они разрушаются, то видно дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными отдельными пятнами или белесоватое. Болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. Образующиеся корки могут быть коричневыми, желтыми или серыми.

При IV степени происходит поражение всей кожи, подкожно-жировой клетчатки, а также более глубоких тканей (мышцы, кости и т.д.). Для нее характерно образование бурой корки различной толщины, возможно обугливание кожи.

Ожоги I, II, IIIа степени считаются поверхностными, а ожоги IIIб и IV степени – глубокими. Такое деление важно тем, что при поверхностных ожогах возможно самостоятельное восстановление кожного покрова, а при глубоких уже – нет, и требуется пересадка кожи.

В первые часы и дни после травмы, трудно установить глубину поражения. Важным симптомом, позволяющим различить II-III степени ожога, является определение чувствительности (тактильной и болевой) на обожженной поверхности. Чувствительность пораженной поверхности исследуют путем прикосновения к ней марлевого шарика или иголки. Сохранение чувствительности говорит об ожоге II степени, снижение ее - об ожоге IIIа степени, а отсутствие чувствительности указывает на глубокую степень ожога (IIIб - IV). Обычно точно диагностировать глубину поражения можно только на 7-14-й день после травмы.

__________________________________________________________________

Исходя из правила «девяток», площадь отдельных частей тела равна или кратна 9 и составляет:

голова и шея - 9% (3 % волосистая часть головы, 3% лицо и 3 % шея), верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.

_______________________________________________________________

• Химические ожоги встречаются значительно реже, чем термические. Их способны вызывать многие химические вещества (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов и т.д.).

Чаще всего при химических ожогах поражаются открытые участки тела, однако возможны ожоги слизистой оболочки рта, пищевода и желудка в случае приема внутрь кислот или щелочей. Важной особенностью этого вида ожогов является то, что попавшие на кожу жидкие вещества растекаются по ее поверхности. Обычно химические ожоги бывают ограниченными, с четкими границами, и имеют по периферии своеобразные подтеки - следы растекания химического вещества.

Глубина поражения кожных покровов, площадь ожогов и длительность заживления зависят от вида и количества попавшего вещества, времени пребывания на коже и концентрации.

Неконцентрированные химические растворы, как правило, вызывают ожоги I-II степени, а концентрированные - III-IV степени.

Кислоты при попадании на ткани вызывают обезвоживание и коагуляцию. В месте контакта с кислотой образуется углубление с плотной сухой коркой (струп), которая имеет четкие границы. Цвет струпа может быть различным и зависит от вида кислоты. Вокруг области ожога отмечается покраснение. Из-за сильного прижигающего и обезвоживающего действия кислот пузыри в большинстве случаев не образуются. Некоторые кислоты способны также вызывать поражения дыхательных путей.

Концентрированные растворы щелочей при попадании на кожу растворяют и эмульгируют жиры кожи, в результате чего происходит быстрое нарушение целостности кожного барьера. Образуемые нестойкие щелочные соединения быстро проникают в глубь тканей, вызывая при этом набухание дермы, разрушение коллагена. Попадание на кожу концентрированных растворов щелочей, или их порошков вызывает покраснение и образование пузырей.

Щелочи вызывают образование омертвения ткани, при этом образуется рыхлая корка (струп) грязно-белого цвета. Обычно пораженная область оказывается большей, чем участок первого контакта, это происходит из-за проникновения щелочи вглубь и растекания в стороны.

Сильные щелочи способны растворять не только подкожно-жировую клетчатку и мышечную ткань, но и более плотные образования - кожу, волосы и ногти.

Растворы щелочей в большей степени, чем кислоты, угнетают восстановительные процессы, и поэтому восстановление ткани происходит медленнее.

Считается, что чем меньше концентрация вещества, тем обширнее поражение и меньше его глубина и, наоборот, чем больше концентрация, тем глубже поражение и меньше его площадь.

Кроме кислот и щелочей ожоги кожи способны вызывать вещества, относящихся к различным классам химических соединений. Например, кетоны, различные углеводороды, произведенные из нефти, спирты, нитраты и нитриты, галоиды, соединения алюминия, галоидопроизводные и другие вещества.

Химические ожоги по глубине поражения делятся на несколько степеней. При этом, в отличие от термических поражений, не предусмотрено разделения ожогов III степени на градации а и б.

Для ожогов I степени характерно покраснение, умеренный отек кожи, а также образование тонких корочек и пятен. Обычно отеки при ожогах щелочами более выражены, чем при поражении кислотами.

При ожогах II степени происходит поражение эпидермиса и верхних слове дермы. В зависимости от химического вещества могут образовываться пузыри, а могут, и нет. Например, при поражении кислотами, пузыри, как правило, не возникают. Образующаяся на месте ожога корка (струп) отторгается на 3-4-й неделе. При поражении щелочами корка чаще всего нагнаивается и через 3- 4 дня образуется гноящаяся рана.

При ожогах III степени поражение охватывает все слои кожи с образованием сухой или влажной корки (струп), которая имеет различную окраску и толщину.

Для IV ожогов степени происходит поражение глубоко расположенных тканей (мышц, фасций, костей) с образованием толстой корки (струпа). Струп представляет собой затвердевший слой свернувшейся крови, лимфы и омертвевших тканей. При поражении кислотами эта корка начинает постепенно отторгаться на 3-4 неделе, и это может продолжаться 1-3 недели; при глубоких ожогах щелочами рана очищается от омертвевших тканей в конце 3 - начале 4-й недели.

Для химических поражений характерно более длительное отторжение мертвых тканей и заживление ожоговой раны, по сравнению с термическими ожогами. Ожоговая болезнь при химических ожогах, как правило, развивается редко. Но из-за всасывания в кровь образующихся в ожоговой ране агрессивных веществ возможны явления общей интоксикации организма.

При попадании кислот или щелочей внутрь возникают ожоговые поражения полости ротоглотки, пищевода и желудка.

Ожог пищевода характеризуется острой болью по его длине, рвотой, срыгиванием слизи с примесью крови. Иногда может развиваться токсический шок, лихорадка. В последующем при рвоте отходят куски омертвевшей слизистой оболочки, и начинается постепенное восстановление. При ожоговом поражении желудка боль возникает не только за грудиной, но и в надчревной области, появляется рвота желудочным содержимым. Течение процесса может усугубляться токсическим поражением печени, почек и нервной системы.

Комбинированные термохимические ожоговые поражения возникают в результате совместного действия химических веществ, обладающих биологической активностью, и высокой температуры. Как правило, такие ожоги возникают при попадании на кожу разогретых агрессивных жидкостей или веществ, которые способны при химической реакции вызывать выделение тепла. Этот вид поражений протекают более тяжело.

• Электрический ток может вызвать поражение при непосредственном контакте человека с токоведущим проводом или через проводящие ток предметы.

Встречаются следующие основные варианты поражения током: в случае непосредственного контакта человека с проводником электрического тока; бесконтактно через дуговой контакт; от шагового напряжения, возникающего при попадании человека на электризованные участки земли (при обрыве высоковольтных линий электропередач и т. д.).

Поражающее действие электрического тока зависит от физических характеристик тока, условий контакта и свойств нервной и сердечно-сосудистой систем, особенностей кожи (влажности, толщины) человека.

Например, при напряжении тока 110-240В более опасен для человека переменный ток, чем постоянный. При напряжении около 500В опасность этих видов тока примерно одинакова. При напряжении выше 500В более опасен для человека постоянный ток.

При соприкосновении с неисправными приборами, включенными в сеть напряжением 127-220 В возможны тяжелые или даже смертельные поражения током.

Токи низкого напряжения (до 1000 В) при прохождении через организм человека могут вызвать фибрилляцию сердца, и как следствие – летальный исход.

Токи высокого напряжения (более 1000 В) обычно приводят к возникновению электроожогов.

Еще одной важной физической характеристикой тока является – сила тока. Считается, что сила тока около 0,1А уже является опасной для жизни человека. При превышении этого значения возникают смертельные поражения.

Кроме того, важна частота тока. Наиболее опасным для человека считается действие переменного тока частотой 50 Гц, из-за того, что он способен вызывать фибрилляцию желудочков сердца. С повышением частоты тока вероятность возникновения фибрилляции уменьшается.

Электрический ток способен вызвать различные специфические (тепловые, электрохимические, биологические, механические) и неспецифические (механические травмы, ожоги глаз и др.) эффекты.

Тепловое действие электрического тока проявляется в ожоговых поражениях отдельных участков тела, нагреве до высоких температур кровеносных сосудов, крови, нервной ткани, сердца, мозга и других органов, находящихся на пути электрического тока.

Электрические ожоги бывают двух видов: токовые или контактные и дуговые. Токовые ожоги связаны с прохождением электрического тока через тело человека. Дуговые ожоги возникают вследствие теплового воздействия электрической дуги. Электрическая дуга вызывает обширные и глубокие ожоговые поражения.

Как правило, на месте входа, а иногда и выхода электрического тока, возникает ожоговое поражение тканей в виде так называемых знаков (меток) тока. Они образуются вследствие превращения в тканях электрической энергии в тепловую энергию. При этом на коже возникают округлые серого или грязно-коричневого цвета участки сухого омертвления с втяжением в центре. Форма меток бывает различной: округлой, овальной, а при поражении молнией образуются темно-бурые полосы древовидной формы. Наряду с такими метками на коже могут образовываться и другие знаки, особенно в области сгибов по линии распространения тока.

Ожоги, возникающие при поражении электрическим током, по глубине поражения делятся на 4 степени.

При ожогах I степени происходит повреждение эпидермиса, что проявляется покраснением данного участка кожи.

Для ожогов II степени характерна отслойка эпидермиса и образование на коже пузырей.

Ожоги III степени характеризуются поражением всей толщи кожи с ее обугливанием.

При ожогах IV степени вместе с кожей поражаются мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и даже кости.

Но нужно учитывать, что состояние пострадавшего человека зависит не столько от степени, сколько от площади ожоговой поверхности.

Кроме того, так как электрический ток лучше распространяется по жидким средам организма, сосудам, мышцам, то при поражении электрическим током часто под неповрежденной или мало поврежденной кожей происходит омертвение больших участков мягких тканей.

Кроме теплового воздействия, электрический ток может оказывать электрохимическое действие, которое вызывает расхождение ионов и концентрацию их у разных полюсов. Это приводит к поляризации клеточных мембран и значительному изменению функционального состояния клеток. Кроме того, образующиеся при электролизе газы нередко придают тканям ячеистое строение.

Большое значение имеет и биологическое действие электрического тока, в результате которого возникает раздражение гладкой и скелетной мускулатуры, эндокринной и нервной системы, а также внутренних органов. Из-за раздражения скелетной мускулатуры возникает ее тоническое сокращение, что обусловливает феномен «примерзания» - когда невозможность разогнуть кисть. Кроме того, вследствие тонического сокращения диафрагмы и спазма голосовых связок нарушается дыхание. Спазм артерий приводит к резкому повышению артериального давления. Воздействие тока на сердце способно привести к фибрилляции желудочков и смерти.

Не менее важно и механическое действие электрического тока, которое приводит к расслоению и разрывам различных тканей организма, в том числе мышечной ткани, стенок кровеносных сосудов и т.д.

Кроме специфических эффектов, электрический ток может оказывать и неспецифическое действие, которое обычно проявляется механическими повреждениями вследствие судорожных сокращений мышц, ожогами, возникающими в результате загорания одежды и т.д.

Распространяясь по тканям тела от места входа к месту выхода, электрический ток образует петлю тока. В зависимости от пути, который прошел ток в теле человека, различают несколько видов петель. Самой опасной считается полная петля, проходящая через обе руки и обе ноги. Она представляет большую опасность в связи с тем, что ток в этом случае проходит через сердце.

В момент поражения электрическим током пострадавший может ощущать острую боль или жжение, появляется дрожь, судороги. При прекращении действия тока отмечаются слабость, разбитость, падение давления. Иногда, наоборот, человек возбужден, сознание спутанное, давление повышено. Во многих случаях даже ток низкого напряжения при продолжительном действии вызывает тяжелые общие нарушения вследствие расстройства сердечной деятельности и дыхания. Иногда эти нарушения наблюдаются одновременно и при отсутствии своевременной помощи приводят к гибели пострадавших.

При ударе молнии чаще всего наступает мгновенная смерть из-за теплового разрушения тканей. При поражении молнией на коже наблюдаются так называемые «знаки молнии» в виде древовидных или зигзагообразных полос красно-синюшного цвета, исчезающих при надавливании. Они являются следствием паралитического расширения сосудов по пути прохождения тока.

Радиационные ожоги

Ионизирующее излучение, которое включает - α-, β-, γ-излучение, рентгеновские лучи и нейтроны, при воздействии в большой дозе может вызывать как общую реакцию различной силы, вплоть до тяжелых форм лучевой болезни, так и местные повреждения тканей - ожоги.

Радиационные или лучевые ожоги возникают в результате внешнего γ- или нейтронного облучения или в случае загрязнении кожи α- и β-радиоактивными веществами. Проявления лучевых ожогов зависят от распределения в тканях поглощенной дозы. α- и β-излучения из-за небольшой проникающей способности поражают преимущественно поверхностные слои кожи, а нейтронное и γ-излучение, которые обладают высокой проницающей способностью, как правило, поражают все слои кожи.

В течении радиационных поражений кожи выделяют четыре периода: ранняя лучевая реакция или первичная эритема, скрытый или латентный период, период выраженных клинических проявлений и период восстановления. Продолжительность этих периодов и выраженность проявлений, как правило, зависит от характера и дозы облучения. Для радиационных поражений характерно довольно медленное течение восстановительных процессов.

Объем повреждений зависит от дозы облучения. Различают 3 степени облучения.

При I степени облучения развивается эритематозный дерматит. Это происходит после облучения дозой 800-1200 рад. Спустя 2-3 недели после облучения развивается острое воспаление кожи, оно сопровождается болью, жжением, выпадением волос и пигментацией кожи. При эритематозном дерматите поражается только эпидермис. В последующем кожа полностью восстанавливается.

Для II степени облучения характерно развитие буллезного дерматита. При этом обычно через неделю после облучения в дозе до 2000 рад появляется покраснение и отек кожи, на фоне которого возникают бледные пузыри. Омертвлению подвергается не только эпидермис, но и дерма. Кроме этого, у больных может отмечаться повышение температуры, слабость, головная боль, нарушение пищеварения и т.д. Пораженные участки заживают в течение 1,5-2 месяцев, на их месте на коже образуются рубцы, и пигментные пятна.

При III степени облучения развивается гангренозный дерматит. Он возникает через несколько часов после облучения дозой свыше 2000 рад. При этом возникает покраснение и отек кожи, которые держатся 2-3 суток. Спустя неделю после этого развивается омертвление всей толщи кожи и подлежащих тканей. Как правило, ожоги той степени сочетаются с лучевой болезнью. На месте ожогов могут образовываться длительно незаживающие язвы, неустойчивые рубцы, кроме того, наблюдается повышенная тенденция к перерождению поврежденных тканей в рак.

9. Практическая часть занятия.

Демонстрационная часть.

1. Преподаватель демонстрирует лечебные манипуляции «Интубация трахеи», «Введение оротрахеальной трубки»

2. Демонстрация учебных фильмов «Введение оротрахеальной трубки», «Введение ларингиальной маски»

Самостоятельная работа студентов.

1. Отрабатывают лечебные манипуляции «Введение оротрахеальной трубки на муляже», «интубация трахеи на муляже»

2. Решают ситуационные задачи.

3. Составление плана оказания неотложной медицинской помощи при термических и химических ожогах.

10. Тестовый контроль.

Проверка первичного уровня знаний.

Задание 1

Мозговой штурм

Задание 2

Тесты для проверки исходного уровня знаний 

1. Укажите методы определения площади ожога тела:

1. “правило стопы”

2. “правило десяток”

3. Метод Б.Н.Постникова (1949) (+)

4. По специальным стандартным таблицам (+)

5. Метод Виляревского

2. Из местных симптомов при ожоге П степени отмечают все, кроме:

1. Болезненности

2. Онемения (+)

3. Пузырей

4. Отека

5. Гипостезии (+)

3. При каких приведенных ожоговых поражениях будет возникать ожоговая болезнь у взрослых пострадавших?

1. Поверхностный ожог 15% (+)

2. Глубокий ожог 12% (+)

3. Поверхностный ожог 9% и глубокий ожог 9%

4. Глубокий ожог 6%

5. Глубокий ожог 5% и поверхностный 8%

4. Укажите способы определения прогноза при ожогах

1. По индексу Пирогова

2. По индексу Франка (+)

3. По правилу девяток

4. По правилу сотни (+)

5. По индексу Постникова

5.Для ожогового шока характерно:

1. Невыраженная эректильная фаза

2. Выраженная эректильная фаза (+)

3. Централизация кровообращения (+)

4. Отсутствие торпидной фазы

5. Увеличение ОЦК

6. Ожоговая болезнь у взрослых может развиться при глубоких ожогах:

1. 3%

2. 7%

3. 10% (+)

4. 15% (+)

5. 8%

7. Ожоговая болезнь у взрослых может развиться при поверхностных ожогах:

1. 3%

2. 10%

3. 14%

4. 20% (+)

5. 25% (+)

8. Укажите клинические признаки ожогового шока

9. Укажите клинические признаки острой токсемии

10. Укажите клинические признаки септикотоксемии

Задание 3

Задача: Подсчитайте площадь ожога (S) и прогностические индексы по

правилу сотни и индекс Франка, если известно, что пострадавший

мужчина 32 лет, 1/3 ожогов – глубокие, наблюдается осиплость голоса и

опаливание области рта (приведен рисунок).

Решение:

Общую площадь ожога определяем с помощью «правила

девяток»: правая рука без кисти (7%)+1/2 передней

поверхности груди (4,5%)+ задняя поверхность правой

ноги (4,5%)+3% остальные участки, определенные по

правилу «ладони»=19%.

Осиплость голоса и опаливание области рта – признаки

ожога дыхательных путей. Таким образом, по «правилу сотни»

прогностический индекс будет равен 32(возраст)+19(общая площадь

ожогов)+10(ожог дыхательных путей)=61 ед. Таким образом, прогноз

относительно благоприятный.

По индексу Франка для того же пациента прогностический индекс будет

равен 13(поверхностные ожоги 1:1)+6*3(глубокие ожоги 1:3)+30(ожог

дыхательных путей засчитывается как глубокий)=61 ед. (сомнительный).

Таким образом, в данном случае индекс Франка оказался более жесток в

отношении прогноза для пациента. Эвакуация в первую очередь, в

сопровождении медицинского работника в специализированное отделение.

Особенности оказания первой помощи – активные противошоковые

мероприятия (дать характеристику – авт.), контурные повязки,

иммобилизация обязательна (т.к. ожоги в области суставов).

Транспортировка на спине, с приподнятыми нижними конечностями

Задание 4

Кластер «Ожоги » - метод РОТАЦИЯ

	І ст.	ІІ ст.	ІІІ А ст.	ІІІ Б ст.	ІV ст.
Боль	+	+	+	+	+
Гиперемия	+	+	+
Отек	+	+	+	+	+
Пузыри с прозрачной жидкостью		+	+
Пузыри с жидкостью геморрагического характера			+	+	+
Тромбоз подкожных сосудов					+
Струп серого цвета				+
Струп темно-серого цвета					+
Отсутствие чувствительности ожоговой поверхности				+	+

Эталоны ответов на первичный уровень знаний

«Мозговой штурм»

Укажите клинические признаки ожогового шока

Легкий ожоговый шок Легкий ожоговый шок развивается при ожогах общей площадью не более 20% поверхности тела (глубоких не более 10%). Больные спокойны, иногда выражена эйфория. Отмечаются озноб, бледность кожи, жажда, тахикардия — до 100 ударов в минуту. Артериальное давление устойчивое, может отмечаться гипертензия. Отмечается тошнота, изредка рвота. Гемоконцентрация незначительная (гемоглобин не более 150 г/л, гематокрит — 50—52%). Большинство обожженных этой группы удается вывести из шока к концу 1-х или в начале 2-х суток. Тяжелый ожоговый шок Тяжелый ожоговый шок наблюдается при ожогах общей площадью 20—60% поверхности тела и глубоких ожогах 10—40 %. Чем обширнее и глубже ожог, тем быстрее первоначальное психическое возбуждение переходит в вялость, адинамию, заторможенность, вплоть до сопорозного состояния. Кожные покровы бледные, иногда с сероватым оттенком. Выражена жажда, после приема жидкости наступает рвота, которая имеет неукротимый характер. Артериальное давление с тенденцией к снижению, выражена тахикардия.

Укажите клинические признаки острой токсемии

Продолжительность периода ожоговой токсемии в среднем от 2 - 4 до 10 - 15 суток. Конец этого периода совпадает с началом выраженного нагноения в ожоговых ранах. При глубоких и обширных поражениях токсемия переходит в третью стадию течения ожоговой болезни - септикотоксемию, при более легких - заканчивается выздоровлением.

Ведущие признаки ожоговой токсемии - лихорадка с температурой тела 38-39°С без ознобов или с незначительными ознобами, без существенных различий утренней и вечерней температур, с умеренной тахикардией и тахипноэ. Отторжение или удаление некротических тканей с ожоговой раны приводит к снижению температуры в течение 1 - 2 дней. Применение антибиотиков и жаропонижающих препаратов не оказывает существенного влияния на температурную реакцию.

Укажите клинические признаки септикотоксемии

В первой фазе состояние больных остаётся тяжёлым. Наблюдают все признаки гнойной интоксикации: высокую лихорадку, тахикардию, слабость, озноб и т.д. В этом периоде продолжает развиваться анемия, связанная с угнетением эритропоэза, кровотечениями из гранулирующих ран и иногда внутренних органов. Возможно развитие явлений токсического гепатита: иктеричность кожных покровов и склер, увеличение печени. Сохраняется или прогрессирует нарушение функций почек, развивается пиелонефрит.

Вторая фаза септикотоксемии характеризуется появлением различных осложнений. Наиболее частым из них бывает пневмония.

Задания для проверки конечного уровня знаний

Задание 1

Ситуационные задачи

1. Около часа назад произошел ожог. Воспламенилась облитая бензином одежда. Пострадавший возбужден, рвется встать, смех изменяется плачем, не в меру разговорчивый, пытается рассказать о случае, уверяет собравшихся, что все будет нормально с ним, что чувствует себя неплохо. Пульс 105ударовв минуту. АД 145/95 ммрт. ст. Как вы будете определять площадь ожога? В какой стадии ожоговой болезни находится больной?

Ответ: площадь ожога можно определить по правилу девяток или ладони; больных находится в стадии ожогового шока.

2. Ожог около 45% поверхности тела. Пострадавший заторможен, в контакт вступает с трудом, слабо стонет, лицо бледное, черты лица заострены. Пульс частый, АД 85/40мм рт. ст. Повязки промокли серозными выделениями. Пострадавший только что доставлен в ожоговое отделение, через 6 часов после ожога. Какая стадия ожоговой болезни развилась у больного?

Ответ: у пострадавшего имеет место развитой ожоговый шок.

3. Потерпевший Д., 46 лет, получил ожог пламенем кистей рук, левого предплечья, передней поверхности туловища, правого бедра. Для определения площади ожоговой поверхности врач использовал стандартный силуэт фигуры человека, разбитый на квадраты, которые он заштриховал цветными карандашами в соответствии с локализацией и степени ожога.

Какой метод определения площади ожоговой поверхности использовал врач?

Ответ: врач применил метод определения площади поражения при ожогах по Вилявину.

4. Потерпевший С., 34 лет, находится на лечении в ожоговом отделении после поражения пламенем. На передней поверхности туловища ожоги I-II-III ст., на кистях и предплечьях обеих рук – II-III ст. Ему уже выполнена первичная хирургическая обработка ожоговой поверхности. Ожоги туловища хирург решил лечить открытым, а кисти и предплечье закрытыми методами. На 3 сутки у больного повысилась температура тела. Он жалуется на головную боль, тошноту, потерю аппетита. При осмотре: черты лица заострены, кожные покровы серые, губы синюшные. В данных анализа крови - снижение гемоглобина, нарастает лейкоцитоз и СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирует гипопротеинемия, увеличилось содержание остаточного азота, наблюдается гипергликемия и ацидоз. В моче появился белок и форменные элементы крови.

Какая стадия ожоговой болезни у больного?

Ответ: у пострадавшего развилась стадия токсемии.

5. Женщина кипятила белье. В воду добавила стиральный порошок и отбеливатель. При снятии кастрюли с плиты пострадавшая перевернула ее на себя и получила ожог. Передняя поверхность туловища, предплечья и кисти гиперемированы, поверхность ожога белесоватая с плохой болевой чувствительностью. Определите степень и площадь ожога, как вы сформируете диагноз?

Ответ: у пострадавшей термический ожог передней поверхности туловища, предплечий и кистей I, II, IIIа ст. (27%), ожоговая болезнь, ожоговый шок.

6. В приемное отделение доставленный пострадавший с ожогами правой верхней конечности, передней поверхности туловища, лица. Ожоги ІІ, ІІІ А, ІІІбстепени. Общая площадь поражения 23%. Общее состояние тяжелое, больной заторможен, сознание сохранено. Внешние покровы (кроме ожоговой поверхности) бледные, сухие, холодные. Беспокоят озноб, жажда, тошнота. Дыхание 24 в 1 мин., тахикардия – 120 уд. в 1 мин., гипотензия. Гемоглобин – 160 г/л. отмечается гематурия, альбуминурия. Ваш диагноз?

Ответ: у пострадавшего термический ожог, который осложнился ожоговым шоком II степени тяжести.

7. Пострадавший Н., 30 лет, получил ожог паром и кипятком во время взрыва котла. Через 30 минут был доставлен в хирургический стационар. У больного ожог лица, верхних конечностей, и передней поверхности грудной клетки. В этих местах кожа красного цвета, покрытая пузырями разного размера. Больной беспокоен, стонет, хочет подняться с кровати. Наблюдается тахипное, тахикардия (пульс 100 уд/мин.), АД 150/90 мм.рт.ст. Какая будет тактика лечения этого пострадавшего.

Ответ: у пострадавшего термический ожог I, II, IIIа ст. (21%), ожоговый шок; показано проведение противошоковой терапии (катетеризация центральной вены, катетеризация мочевого пузыря, восполнение ОЦК, диуретики, анальгетики, антигистаминные, ингибиторы протеаз, витамины)

8. В стационар доставленный пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхних конечности гиперемированы, покрыты пузырями. Передняя поверхность туловища имеет “мраморный вид”, ожоговая поверхность безболезненна. На правом бедре по всей поверхности определяется черного цвета эпидермис, из-под которого просвечиваются вены, которые затромбированы. Как Вы сформулируете диагноз? Определив степень и площадь поражения, как Вы запишете формулу ожога?

Ответ: у пострадавшего термический ожог обеих верхних конечностей, передней поверхности туловища, правого бедра (ІІ ст./18%, ІІІбст./18%, IV ст./9%); ожоговый шок.

9. В приемное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший. Сознание угнетено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Дыхание поверхностное, периодически отмечается кашель, отхаркивание мокроты с черно-серыми включениями. Ваш диагноз и действия?

Ответ: у больного термические ожоги лица и кистей, ингаляционная травма (ожог дыхательных путей и токсическая дымовая ингаляция). Пострадавший должен быть госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Задание 2

Тесты

Вариант №1

1. Максимальная продолжительность клинической смерти при обычных условиях внешней среды составляет:

1. 2-3 минуты

2. 4-5 минут

3. 5-6 минут

4. 6-8 минут

2. Основными признаками клинической смерти являются:

1. нитевидный пульс на сонной артерии

2. расширение зрачков

3. отсутствие пульса на сонной артерии

4. отсутствие пульса на лучевой артерии

3. Самым частым ЭКГ-признаком внезапной смерти является:

1. асистолия

2. фибрилляция желудочков

3. полная атриовентрикулярная блокада

4. экстремальная синусовая брадикардия

4. Противопоказаниями для проведения сердечно-легочной реанимации являются:

1. старческий возраст

2. травмы, не совместимые с жизнью

3. заведомо неизлечимые заболевания в последней стадии развития

4. алкоголизм, психические заболевания

5. Показаниями для сердечно-легочной реанимации являются:

1. клиническая смерть

2. агония и предагональное состояние

3. все внезапно развившиеся терминальные состояния

4. клиническая смерть и биологическая смерть

6. Тройной прием Сафара на дыхательных путях включает в себя:

1. запрокидывание головы, выведение нижней челюсти и введение воздуховода

2. выведение нижней челюсти, открытие рта и туалет полости рта

3. запрокидывание головы, выведение нижней челюсти и открытие рта

4. все перечисленное

7. Критериями эффективности реанимации являются:

1. пульс на сонной артерии во время массажа сердца

2. экскурсии грудной клетки

3. уменьшение бледности и цианоза

4. сужение зрачков

8. При химических ожогах кислотами необходимо промыть поврежденные участки раствором:

а) гидрокарбоната натрия

б) борной кислоты

в) хлорида натрия

г) лимонной кислоты

9. Основные клинические проявления травматического шока:

1. гипотония, тахикардия

2. акроцианоз

3. гипертензия

4. брадикардия

10. Ожог II степени характеризуется:

а) покраснением кожи

б) обугливанием

в) образованием пузырей

г) омертвением всех слоев кожи

Вариант №2

11. Тройной прием Сафара на дыхательных путях включает в себя:

1. запрокидывание головы, выведение нижней челюсти и введение воздуховода

2. выведение нижней челюсти, открытие рта и туалет полости рта

3. запрокидывание головы, выведение нижней челюсти и открытие рта

4. все перечисленное

12. При ожогах I степени целесообразно провести:

а) охлаждение поврежденного участка

б) нанесение мазей

в) пересадку кожи

г) переливание крови

13. Повязка, создающая неподвижность поврежденной части тела:

а) обыкновенная

б) давящая

в) иммобилизирующая

г) окклюзионная

14. Транспортная иммобилизация при переломе костей предплечья осуществляется:

1. от кончиков пальцев до верхней трети плеча

2. от основания пальцев до верхней трети плеча

3. от лучезапястного сустава до верхней трети плеча

4. от лучезапястного сустава до средней трети плеча

15. Транспортная иммобилизация при переломе костей голени осуществляется:

1. от кончиков пальцев до нижней трети бедра

2. от головок плюсневых костей до верхней трети бедра

3. от кончиков пальцев до верхней трети бедра

4. от кончиков пальцев до средней трети бедра

16. Омертвение всех слоев кожи возникает при ожогах:

а) I степени

б) II степени

в) III степени

г) IV степени

17. Неотложная помощь при гипертермии включает:

1. анальгин с димедролом

2. физические методы

3. дыхательные аналептики

4. все перечисленное

18. При химических ожогах кислотами необходимо промыть поврежденные участки раствором:

а) гидрокарбоната натрия

б) борной кислоты

в) хлорида натрия

г) лимонной кислоты

19. Основные клинические проявления травматического шока:

1. гипотония, тахикардия

2. акроцианоз

3. гипертензия

4. брадикардия

20. Ожог II степени характеризуется:

а) покраснением кожи

б) обугливанием

в) образованием пузырей

г) омертвением всех слоев кожи

Вариант №3

1. Площадь ожога всей верхней конечности по "правилу девяток" составляет до:

1) 1 %;

2) 9%;

3) 18 %;

4) 27 %;

5) 36 %.

 

2. Площадь ожога обеих нижних конечностей по "правилу девяток" составляет до:

1) 9%;

2) 18 %;

3) 27 %;

4) 36 %;

5) 45 %.

 

3. В ожоговой ране отмечается снижение концентрации:

1) молочной кислоты;

2) небелкового азота;

3) ионов калия;

4) ионов кальция;

5) биологически активных веществ.

 

4. Из местных симптомов для ожога I степени характерно все, кроме:

1) гипертермии;

2) болезненности;

3) покраснения;

4) отека;

5) гипестезии.

 

5. Из местных симптомов при ожоге II степени отмечаются все, кроме:

1) болезненности;

2) гиперемии;

3) пузырей;

4) отека;

5) гипестезии.

 

6. Исключите неверно указанную стадию течения ожоговой болезни:

1) ожоговый шок;

2) острая токсемия;

3) острая почечная недостаточность;

4) септикотоксемия или сепсис;

5) реконвалесценция.

 

7. Для ожогового шока характерно:

1) слабо выраженная эректильная фаза;

2) ярко выраженная эректильная фаза;

3) отсутствие торпидной фазы;

4) повышение ЦВД;

5) увеличение ОЦК.

 

8. При ожоговом шоке наблюдается все, кроме:

1) гемоконцентрации;

2) олиго- или анурии;

3) повышения относительной плотности мочи;

4) азотемии, протеинемии, гемоглобинемии;

5) увеличения ОЦК.

 

9. Объем первой помощи при ожогах предполагает все, кроме:

1) введения обезболивающих;

2) наложения сухой асептической повязки;

3) наложения мазевой повязки;

4) профилактики асфиксии при ожоге верхних дыхательных путей;

5) организации доставки в лечебное учреждение.

10. При химических ожогах объем первой помощи I включает все, кроме:

1) промывания проточной водой;

2) обработки нейтрализующими растворами;

3) обезболивания;

4) наложения мазевой повязки;

5) организации доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

11. Список литературы.

Основная литература:

1. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь: учебник / Т.В.Отвагина. – Изд. 9-е. – Ростов на Дону: Феникс, 2012. – 251 с. – (СПО).

2. Гостищев В.К. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1997. - С. 321 -332.

3. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).

4. Верткин А.Л. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер / А.Л. Верткин .-М.: Эксмо, 2010.- 528с.

1. Дополнительные источники литературы:

1. Конспекты лекций

1. Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагно-стика и фармакотерапия: Учебник для мед.колледжей и училищ. / А.Н.Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2011.- 383 с.

2. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференци-альная диагностика и фармакотерапия: Учебное пособие. – М.: ФО-РУМ:ИНФРА – М, 2012. – 336 с

3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. Пособие. – Мн.: Выш. Шк., 1998. – С. 88 –103.

4. Ожоги (Руководство для врачей) / Под ред. Б.С.Вихрева и В.М.Бумистрова. – Л.: Медицина, 1981. – 328

5. Терапия для фельдшера . - Ростов-на-Дону : Феникс, 2001. - 704 с.

6. Шишкин, А. Н. Внутренние болезни / А.Н. Шишкин. - СПб. : Лань, 2000. - 384 с.

Интернет-ресурсы:

1. Электронная медицинская библиотека. На сайте размещены учебные медицинские фильмы, медицинские книги и методические пособия - http://medkniga.at.ua

2. Портал о здоровье - http://www.likar.info

3. Информационно – методический центр «Экспертиза» - http//www.crc.ru

4.  R. M. Levitan and W. C. Kinkle. Initial anatomic investigations of the I-gei airway: a novel supraglottic airway without inflatable cuff. Anaesthesia 2005 Oct;60(10): 1022-6.

5. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения - http//www.mednet.ru

6. Информационно-справочный портал о медицине, здоровье и красоте. На сайте размещены учебные медицинские фильмы, медицинские книги и методические пособия - http://doctorspb.ru

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

МЕТОДИКА РАСЧЕТА ПЛОЩАДИ ОЖОГА И

ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ

Определение площади ожога

Среди множества методов определения площади поражения в

неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и

«правило девяток».

1. Правило ладони − площадь ожога в 1% от общей поверхности тела

составляет приблизительно площадь 1 ладони того же человека (1,0 − 1,1 %).

Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших

участков поражения.

2. Правило «девяток» (правило Уоллеса) − общая площадь тела

человека условно разделена на 11 сегментов, площадь каждого из которых

равна 9% . Голова, шея − 9%, рука − 9%, бедро и голень со стопой −

9 + 9 = 1 8%, грудь и живот − 9 х 2 = 18 %, спина и поясница с ягодицами − 9 х

2= 18 %. Промежность и половые органы − 1% (рис. 1).

«Правило девяток» как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д.

Чаще пользуются комбинацией описанных методов: пользуясь «правилом

девяток», определяют площадь пораженного сегмента, а затем вычитают

площадь неповрежденных участков, выявленную методом ладони.

Например:

при ожоге задней поверхности туловища и бедра (18+ 9 %) методом ладони 1 %) выявлено 5 % неповрежденных участков спины (5 ладоней). В этом

случае площадь ожога составит 18 + 9 − 5 = 22 %.

По В.А. Долинину (1982) − для определения

площади ожога производится штрихование по контур-силуэту с сеткой, каждый сегмент которой составляет 1 % поверхности тела. Вся передняя

поверхность тела взрослых составляет 51 %, задняя − 49%. Площадь

поверхности туловища и конечностей меняется в зависимости от возраста.

Определение прогностических индексов по правилу сотни и

индексу Франка

Правило «сотни»

(Бо − Baux): возраст + % общей площади ожога.

Прогноз:

Благоприятный − меньше 60;

относительно благоприятный − 61 − 80;

сомнительный − 81 − 100;

неблагоприятный − 101 и больше.

Индекс Франка:

1% поверхностного ожога = 1 ед., глубокого = 3 ед. (ожог дыхательных

путей засчитывается как глубокий = 30 ед.). Возраст не учитывается.

Прогноз:

благоприятный − меньше 30;

относительно благоприятный − 31 − 60;

сомнительный − 61 − 90;

неблагоприятный − 91 и больше.

Необходимо отметить, что предложенное «правило девяток» справедливо только для взрослых пациентов. У детей только площадь руки составляет 9%, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9%) и колеблется от 21% у детей до 1 года до 15% у детей 6 –12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног.

Приложение 2

На рисунке:

1. Язык

2. Корень языка

3. Надгортанник

4. Черпалонадгортанные складки

5. Грушевидная ямка

6. Задняя группа хрящей гортани

7. Щитовидный хрящ

8. Перстневидный хрящ

9. Вход в пищевод.

 Подготовка к установке

1. Надеть стерильные перчатки
2. Откройте упаковку и положите ее на ровную поверхность. Извлеките сдвоенный лоток с I-gel (рис. 4).
3. За минуту до завершения предварительной оксигенации раскройте лоток и поместите воздуховод на его внутреннюю половину. Выдавите небольшую каплю любриканта,  изготовленного на водяной основе (например, K-Y Jelly ) на гладкую поверхность лотка. Не используйте любриканты на основе силикона (рис 5,6 и 7).
4. Возьмите I-gel , плотно захватив его в области защитного усиления. Нанесите тонкийслой любриканта на переднюю, заднюю и боковую поверхности манжеты. После этого убедитесь, что в чаше манжеты или еще где-либо на поверхности воздуховода не осталось частицы загустевшего любриканта. В ходе манипуляций не касайтесь манжеты руками (рис 8, 9 и 10).
5. Положите I-gel назад в лоток (рис. 11)
• Не кладите воздуховод прямо на грудную клетку больного или на подушку; всегда используйте лоток из упаковки.
• Не применяйте нестерильные марлевые салфетки и другие перевязочные материалы для нанесения любриканта на воздуховод.
• Не наносите любрикант задолго до установки I-gel.
• Перед введением I-gel следует извлечь съемные зубные протезы и ортодонтические пластинки.

Приложение 3

Постановка периферического катетера Проведение инфузионной терапии в периферическую и центральную вену

Постановка периферического венозного катетера

Показание: катетеризация периферических вен проводится в том случае, если у пациента небольшие видимые, но не пальпируемые вены и неизвестно их состояние.

Примечание. При выборе катетера учитывают:

• диаметр вены

• необходимую скорость введения раствора

• потенциальную продолжительность функционирования катетера в вене

• свойства вводимого раствора

Катетеры лучше вводить тефлоновые и полиуретановые, так как при их применении значительно меньше осложнений. Если обеспечить за ними качественный уход, срок их эксплуатации намного больше, чем у полиэтиленовых катетеров. 
Осложнения при катетеризации периферических вен — от нарушения методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

• Невозможность принимать жидкость перорально.

• Переливание крови и ее компонентов.

• Парентеральное питание (введение питательных веществ).

• Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.

• Наркоз при хирургическом вмешательстве.

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

• Хорошо просматриваемые вены.

• Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).

• На другой стороне от места хирургического вмешательства.

• Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.

• Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

• В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).

• На места сгибов рук, около суставов.

• В вену, расположенную близко к артерии.

• В срединную локтевую.

• В плохо просматриваемые подкожные вены.

• В ослабленные склерозированные.

• На инфицированные участки кожи.

Необходимый инструментарий

• стерильный лоток

• лоток для отработанного материала

• стерильные шарики и салфетки

• лейкопластырь или клеящаяся повязка

• антисептик — 70% спирт

• периферические внутривенные катетеры нескольких размеров

• жгут

• стерильные перчатки

• ножницы

• бинт шириной 7-10 см

• раствор перекиси водорода 3%

Последовательность действий

1. Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления.
2. Обеспечить хорошее освещение при выполнении манипуляции.
3. Помочь пациенту лечь на спину, принять удобное положение.
4. Успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
5. Приготовить контейнер для утилизации острых предметов.
6. Вымыть руки на гигиеническом уровне и осушить их, обработать кожным антисептиком, надеть стерильные перчатки.
7. Выбрать место предполагаемой катетеризации вены: наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; попросить пациента поработать кистью; выбрать вену путем пальпации.
8. Обработать место катетеризации 70%спиртом двукратно, дать высохнуть.
9. Взять катетер и снять защитный чехол (если на чехле расположена дополнительная заглушка,
чехол не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки).
10. Зафиксировать вену, прижав ее пальцами ниже предполагаемого места введения катетера.
11. Ввести иглу катетера под углом 150 к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.
12. Зафиксировать иглу-стилет, канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется).
13. Снять жгут. Примечание. Не допускать введения иглы-стилета в катетер после смещения его в вену.

14. Пережать вену пальцем выше места введения катетера для снижения кровотечения.
15. Окончательно удалить иглу из катетера; утилизировать иглу.
16. Снять заглушку и присоединить инфузионную систему.
17. Убрать палец с вены.
18. Зафиксировать катетер с помощью фиксирующей повязки (лейкопластыря).

Уход за периферическим венозным катетером.

При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.
Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа. 

Необходимый инструментарий

• стерильный лоток

• лоток для отработанного материала

• стерильный перевязочный материал

• шприц с 10 мл гепаринизированного раствора 1:1000

• шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора

• антисептик — 700 спирт

• стерильные заглушки в упаковке для периферических внутривенных катетеров

• стерильные перчатки

Последовательность действий

1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом, стерильной заглушкой и 2 шприцами емкостью 5 и 10 мл.
2. Набрать в шприц 5 мл стерильного физиологического раствора.
3. Набрать в шприц 10 мл гепаринизированного раствора.
4. Успокоить пациента, уложить руку в удобное положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.
5. Надеть стерильные резиновые перчатки.
6. Подложить под соединительную трубку две стерильные салфетки, прекратить инфузию.
7. Отсоединить систему для внутривенного вливания лекарственных веществ от соединительной трубки периферического венозного катетера.
8. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора (для профилактики тромбоза) и ввести в катетер.
9. Отсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
10. Присоединить к соединительной трубке катетера шприц с 1О мл гепаринизированного раствора и ввести в катетер.
11. Отсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
12. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.
13. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.
14. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего выявления осложнений.
15. Сообщить врачу о появлении: отека, покраснения, местном повышении температуры, подтекания, болезненных ощущений во время введения препаратов.

Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромбофлебические мази (траумель, гепариновая, троксевазин).

Приложение 4

Алгоритм оказания первой медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами

1 этап – прекращение действия термического агента

2 этап – эвакуация из замкнутых помещений и обеспечения доступа свежего воздуха

3 этап – сердечно-легочная реанимация (в случае ожога лица и дыхательных путей обеспечения их проходимости)

4 этап – снятие одежды с поврежденных участков тела

5 этап – обезболивание, в том числе и путем местного охлаждения

6 этап – наложение асептической повязки

7 этап – окутывание больного, теплое щелочное питье (при ожогах конечностей – транспортная иммобилизация)

8 этап – транспортировка потерпевшего в лечебное заведение

Алгоритм расчета инфузионной терапии пострадавшим с ожоговым шоком

Основные положения:

• Объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от массы тела пострадавшего.

• В течение первых 8 часов после травмы вводят 1/2 часть от рассчитанного суточного объема инфузионной терапии.

• На 2-е и 3-и сутки объем инфузии составляет не более 5% от массы тела пострадавшего. 2-и сутки – рассчитанная доза уменьшается на 1/3 от рассчитанного объема, 3-и сутки – на 1/2.

Формула для расчета суточного объема инфузионных сред для пострадавших с ожоговым шоком (формула Брока):

1 мл х массу тела (кг) х площадь поражения (І ст. ожога не учитывается) в % + + 2000 мл 5% раствора глюкозы

Соотношение инфузионных сред

Коллоидные Солевые Бессолевые

растворы растворы растворы

1 Сутки 1,5 : 1 : 1

2 Сутки 1 : 1,5 : 1

3 Сутки 1 : 1 : 1

-40-