Артериальная гипертензия: классификация, распространенность

Артериальная гипертензия: классификация, распространенность, диагностика, стратификация риска. Тактика ведения и лечения

Вы уже знаете о суперспособностях современного учителя?

Тратить минимум сил на подготовку и проведение уроков.

Быстро и объективно проверять знания учащихся.

Сделать изучение нового материала максимально понятным.

Избавить себя от подбора заданий и их проверки после уроков.

Наладить дисциплину на своих уроках.

Получить возможность работать творчески.

=> ПОЛУЧИТЬ СУПЕРСПОСОБНОСТИ УЧИТЕЛЯ <=

Просмотр содержимого документа
«Артериальная гипертензия: классификация, распространенность»

Артериальная гипертензия: классификация, распространенность, диагностика, стратификация риска. Тактика ведения и лечения (по рекомендациям ЕОК/ЕОГ 2013г.)

Бухарский областной кардиологический диспансер

www.kardiobuhara.uz

Таиров М.Ш.

ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОВЫШАЕТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК НЕЗАВИСИМО ОТ ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА

ИМ Инсульт ХСН ХПБ

Удвоение сердечно-сосудистой летальности на каждые 20/10 мм Hg начиная со 115/75 мм Hg

1. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;3601903-1913.

2. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Снижение риска смерти от ИБС на 7% Снижение риска смерти от инсульта на 10%

Снижение риска смерти от ИБС на 7%

Снижение риска смерти от инсульта на 10%

Снижение САД

на 2 мм рт. ст.

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

1 г/сут АГ + ХПН 125/75 мм Hg" width="640"

ESH/ESC , 2013: КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЯ АД

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД

Общая популяция больных АГ

АГ + СД, протеинурия 1 г/сут

140/90 мм Hg

АГ + СД, протеинурия 1 г/сут

АГ + ХПН

125/75 мм Hg

Диагностика АГ
Офисное измерение АД: в положении сидя, после 5 мин отдыха, двухкратное измерение АД с интервалом 1-2 мин на обеих руках при адекватной охвату плеча манжете;
Измерение АД в ортостазе у пожилых и больных сахарным диабетом (через 1-3 мин положения стоя, при первичном обращении), для исключения эпизодов гипотонии
Вне офисное измерение АД : суточное амбулаторное мониторирование АД ( IIa ) , домашнее мониторирование АД – ассоциируется с поражением органов мишеней, диагностирует гипертонии белого халата (9-16%, ср. 13% среди популяции и 25-46%, ср. 35% среди гипертоников) и маскированную гипертонию (10-17%, ср. 13)

Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям АД
Категория
САД
(мм рт.ст.)
Офисное АД
≥ 140
Амбулаторное АД
ДАД
(мм рт.ст.)
и/или
Дневное
≥ 90
≥ 135
Ночное
Суточное
и/или
≥ 120
≥ 130
≥ 85
и/или
Домашнее АД
≥ 70
и/или
≥ 135
≥ 80
и/или
≥ 85

Диагностика АГ
Сбор семейного и персонального анамнеза, физикальный осмотр, рутинные исследования, проводящиеся в первичном звене – ЭКГ, лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови натощак, липидный спектр крови, мочевая кислота сыворотки, креатинин сыворотки, калий и натрий сыворотки крови – позволяют определить факторы риска АГ, суб- и клиническое поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний – заболеваний сердца, сосудов, головного мозга, почек, заподозрить вторичный характер АГ ( I C )

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ
ФАКТОРЫ РИСКА:
Мужской пол
Возраст (муж. 55лет, жен. 65лет)
Курение
Дислипидемия: ОХС 4,9ммоль/л (190 мг/дл) или ХСЛПНП 3,0ммоль/л (115 мг/дл) или ХСЛПВП 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ)
Ожирение (ИМТ 30 кг/м 2 )
Абдоминальное ожирение (ОТ 102см для муж. и 88 см для женщин)
Семейный анамнез ранних ССЗ (муж. 55лет, жен. 65лет)

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ ( ESH/ESC , 2013)
Точность определения СС риска зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АГ
Максимальное снижение риска ССО, улучшение прогноза
Достижение целевых уровней АД
Контроль модифицируемых факторов риска
Защита органов мишеней
Все больные
2003 г.
Больные с СД, высоким и очень высоким риском ССО, перенесшие ИМ, МИ, больные с нефропатией и протеинурией
2007 г.
2009 г.
2013 г.
САД 130-139 мм рт.ст.
ДАД 80-85 мм рт.ст.

Тактика лечения АГ

ФР, ПОМ, ассоц. клин. состояния
Уровень артериального давления (мм рт.ст.)
Нет ФР
Высоконормальн АД. САД 130-139 или ДАД
85-89
1-2 ФР
Нет вмешательств в коррекции АД
I степень АД
САД 140-159 или ДАД 90-99

Изменение ОЖ в теч. неск. мес, затем АГТ, цель
II степень АД
САД 160-179 или ДАД 100-109

Изменение ОЖ
≥ 3 ФР
III степень АД
САД ≥180 или ДАД≥110

Изменение ОЖ
Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель
Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель
ПОМ, ХБП 3 стадии или СД
Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель
Изменение ОЖ в теч. неск. недель, затем АГТ, цель
Изменение ОЖ +
незамедлительноАГТ, цель
Изменение ОЖ
ССЗ, ХБП≥4ст или СД с ПОМ и ФР
Изменение ОЖ +
незамедлительноАГТ, цель
Изменение ОЖ +
АГТ, цель
Изменение ОЖ +
АГТ, цель
Изменение ОЖ
Изменение ОЖ +
незамедлительноАГТ, цель
Изменение ОЖ +
АГТ, цель
Изменение ОЖ +
АГТ, цель
Изменение ОЖ +
незамедлительноАГТ, цель
Изменение ОЖ +
АГТ, цель
Изменение ОЖ +
незамедлительноАГТ, цель

ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
Изменение образа жизни рекомендуют всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию
Отказ от курения
Ограничения алкоголя (20-30 г этанола/сут)
Снижение массы тела
Физические упражнения
Ограничение поваренной соли до 5-6 г /сут
Диета ( фруктов и овощей, жиров)

Немедикаментозные методы снижения АД и их эффективность
Основные мероприятия
Рекомендации
Снижение массы тела
Диапазон снижения САД
Поддержание ИМТ на уровне 18,5-24,9 кг/м ²
Диета
5-20 мм рт.ст. на каждые 10кг
С низким содержание жира, обогащенная фруктами и овощами
Ограничение употребления соли
Физическая активность
8-14 мм рт.ст.
Уменьшение до 100мэкв/л (2,4г натрия/6г хлорида натрия)
2-8 мм рт.ст.
Регулярная аэробная нагрузка – 30 мин. В день
Ограничение употребления алкоголя
4-9 мм рт.ст.
Уменьшение приёма алкоголя до 30 мг в день (в пересчете на чистый этанол)
2-4 мм рт.ст.

5 основных классов АГП (ЕОК/ЕОГ 2003, 2007, 2013 г.г.)
Диуретики (тиазиды)
Бета – адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Блокаторы АТ1- рецепторов АТ II

Дополнительные классы АГП для комбинированной терапии
Агонисты имидазолиновых рецепторов ( моксонидин)
Альфа-адреноблокаторы
Прямые ингибиторы ренина (алискирен)

Показания и противопоказания к применению различных классов АГП. ДИУРЕТИКИ
Показания:
Противопоказания:
Тиазидовые диуретики:
Тиазидовые диуретики
Изолированная систолическая АГ
Сердечная недостаточность
АГ у черной расы
Абс. пр/показания: подагра. Отн. пр/показания: МС, НТГ, ДЛП, беременность
Антагонисты альдостерона:
Антагонисты альдостерона
Сердечная недостаточность
ПИКС
Абс. противопоказания: гиперкалиемия, ХПН
Петлевые диуретики:
В отличие от тиазидовых диуретиков неблагоприятно влияющих на углеводный и липидный обмен, тиазидоподобный диуретик - индапамид не нарушает обмен глюкозы и липидов.

ХПН, ХСН

Бета-адреноблокаторы
Противопоказания
Показания
Селективные и неселективные БАБ, БАБ с вазодилатирующим эффектом:
Стенокардия
ПИКС
Сердечная недостаточность
Тахиаритмии
Глаукома
Абсолютные ( для всех БАБ ): бронхиальная астма, AV блокада 2-3 степени
Относительные ( кроме вазодилатирующих БАБ – небиволол и карведилол ): метаболический синдром нарушение толерантности к глюкозе, атлеты и физически активные лица, ХОБЛ

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция
показания
противопоказания
Дигидропиридиновые АК:
Изолированная САГ
Стенокардия
Гипертрофия ЛЖ
Атеросклероз сонных и коронарных артерий
АГ у черной расы
Беременность
Недигидропиридиновые АК:
Стенокардия
Каротидный атеросклероз
Суправентрикулярная тахикардия
Дигидропиридиновые АК
Относительные: тахиаритмии, сердечная недостаточность
Недигидропиридиновые АК
Абсолютные: AV блокада (2-3 степени, трифасцикулярная блокада), сердечная недостаточность, значимая дисфункция ЛЖ

КОГДА АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ СТАНОВЯТСЯ «ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА» ( ESH/ESC , 2013).
ДАК не имеют абсолютных противопоказаний
ДАК метаболически нейтральны
ДАК – единственный класс, не теряющих гипотензивную активность при одновременном применении с НПВС
Пожилой возраст
Метаболический синдром
ИСАГ
Сахарный диабет
Атеросклероз сонных артерий
Церебро-васкулярная патология
Стенокардия
Периферические сосудистые заболевания
Когда дигидропиридиновые антагонистами кальция становятся препаратами «выбора».

Ингибитор ы АПФ , БРА – наиболее часто назначаемая группа
Рекомендации ESH / ESC по АГ 2014
ГЛЖ
Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА
Бессимптомный атеросклероз
Антагонист кальция, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия
Ингибитор АПФ , БРА
Нарушение функции почек
Ингибитор АПФ, БРА
Инсульт в анамнезе
Любой препарат, эффективно снижающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе
Бета-блокатор, ингибитор АПФ , БРА
Сердечная недостаточность
Фибрилляция предсердий, профилактика
Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ , БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
БРА, ингибитор АПФ , бета-блокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
ТСБП / протеинурия
Ингибитор АПФ , БРА
Периферическое поражение артерий
Ингибитор АПФ , антагонист кальция
Метаболический синдром
Ингибитор АПФ , БРА, антагонист кальция
Сахарный диабет
Ингибитор АПФ , БРА

Ангиотензиноген
(печень)
ингибитор
ренина
ренин
(почки)
Ангиотензин I
АПФ
(эндотелий сосудов)
ингибитор
АПФ
Брадикинин
Ангиотензин II
химаза
блокатор
рецепторов
ангиотензина II
работа почек
рецепторы
жажда
секреция
альдостерона
вазопрессорный
эффект
высвобождение
антидиуретического
гормона
симпатическая
стимуляция
рост клеток
вазоконстрикция

Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента
показания
противопоказания
Сердечная недостаточность
Дисфункция ЛЖ
ПИКС
Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)
Каротидный атеросклероз
Протеинурия/микро-альбуминурия
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Абсолютные:
беременность, ангионевротический отек, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий
Относительные:
женщины, с потенциальной возможностью забеременеть

Блокаторы рецепторов 1-типа ангиотензина II
показания
противопоказания
Сердечная недостаточность
ПИКС
Диабетическая нефропатия
Протеиурия/микроальбуминурия
Гипертрофия ЛЖ
Фибрилляция предсердий
Метаболический синдром
Кашель на иАПФ
Абсолютные:
Беременность
гперкалиемия
Двухсторонний стеноз почечных артерий
Относительные:
женщины с потенциальной возможностью забеременить

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Пациентам АГ с высоким и очень высоким риском ССО рекомендована комбинированная АГТ

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!