Недостаточность митрального клапана. пороки сердца

БУХАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ ИМЕНИ АБУ АЛИ ИБН СИНА

ПОРОКИ СЕРДЦА (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК)

Икромова Феруза Исрофиловна

ПОРОКИ СЕРДЦА –

это врождённые или приобретенные структурные дефекты

(клапанного аппарата, подклапанных структур, камер сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей системы)

сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и предрасполагающие к развитию :

- сердечной недостаточности

- нарушению ритма

- инфекционного эндокардита

Пороки сердца

Врожденные

Приобретенные

Приобретенные пороки сердца

• Стойкое органическое поражение клапанного аппарата и подклапанных структур различной этиологии, вызывающее нарушение гемодинамики
• Семантический смысл заболевания заложен в корне слова порок ( рок , кор: рок сердца )

Актуальность проблемы

• Распространенность ППС в мире – 2,5 % (согласно статистике в 2000 г. Ао. порок диагностирован у

2,5 млн., а Митр. порок – у 2,7 млн. жителей США, а к 2030 году эти цифры составят соответственно 4,6 и 4,8 млн.)

• Диагностика до настоящего времени остается неудовлетворительной
• В структуре ППС лидируют Ао. пороки (44%), из них АС- 30%, АН – 14%),

Митр. пороки – 35% всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %, пороки ТК – около 1%

Ежегодная потребность в хирургическом лечении ППС на Украине составляет 14 500 операций

( V Национальный Конгрес ревмтологов Украины)

Этиология

• Дегенеративные изменения клапанного аппарата – 46% всех ППС ( кальциноз, липоидоз, миксоматозная дегенерация - чаще поражается АК – 82%)
• Ревматизм - 42% всех ППС

(чаще поражает МК – 78 %)

• ИЭ – 10 -12 % всех ППС
• ИБС – 10 - 8 % всех ППС
• Реже – СКВ, РА, склеродермия, сифилис

Основные причины развития пороков сердца - ЭТИОЛОГИЯ

Недостаточность клапанов

Стеноз клапанного аппарата

• Врожденные Ревматизм Инфекционный эндокардит Старческая дегенерация Атероскероз Расширение клапанного кольца Разрыв клапана Повреждение хорд и сосочковых мышц Сифилитический аортит
• Врожденные Ревматизм Инфекционный эндокардит Старческая дегенерация Атероскероз Расширение клапанного кольца Разрыв клапана Повреждение хорд и сосочковых мышц Сифилитический аортит
• Врожденные
• Ревматизм
• Инфекционный эндокардит
• Старческая дегенерация
• Атероскероз
• Расширение клапанного кольца
• Разрыв клапана
• Повреждение хорд и сосочковых мышц
• Сифилитический аортит

• Врожденные Ревматизм Атеросклероз Старческая дегенерация
• Врожденные Ревматизм Атеросклероз Старческая дегенерация
• Врожденные
• Ревматизм
• Атеросклероз
• Старческая дегенерация

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК)

• НМК - порок, в результате которого митральный клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время систолы левого желудочка поступает обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией )

Причины НМК

ОРГАНИЧЕСКАЯ НМК – непосредственное поражение МК при:

• Ревматизм (около 60-70%)
• Атеросклероз
• Инфекционный эндокардит
• Врожденные аномалии (пролапс МК)

ОТНОСИТЕЛЬАЯ НМК при :

• расширение кольца МК при дилатации ЛЖ,
• дисфункция папиллярных мышц,
• отрыв хорд

Патогенез и изменения гемодинамики при НМК

Клиническая картина (развёрнутая стадия)

• Жалобы : одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение , перебои в деятельности сердца , отеки , чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца
• Осмотр : акроцианоз, отеки ног ,
• в легких – картина застоя (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы,
• усиленный и разлитой верхушечный толчок, со смещением влево,
• при перкуссии – расширение границ влево и вверх , а позже и вправо,
• при аускультации - ослабление I тона, систолический шум над всеми точками с максимумом на верхушке
• пульс и АД обычно не меняются

Клиническая картина в основном представлена

• Синдромом сердечной недостаточности
• Синдромом кардиомегалии
• Синдромом аритмии
• Проявлениями основного заболевания

Методы исследования - ЭКГ

• Признаки гипертрофии ЛП ( P mitrale) и ЛЖ

ЭКГ –признаки гипертрофии левого желудочка и предсердия

Митральный стеноз (МС)

• МС - порок сердца, при котором сужение левого предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия в левый желудочек

Клиника МС

• Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза :

• легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2;
• умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2;
• тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см2.

• Жалобы : одышка и кашель при небольшой физ. нагрузке , сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого предсердия)
• Осмотр : акроцианоз (facies mitrales) отеки ног,
• в легких – картина застоя в малом круге (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы,
• Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет так называемое диастолическое «кошачье мурлыканье», а при увеличении ПЖ – усиленный, разлитой сердечный толчок ,
• при перкуссии – расширение границ вверх, а позже и вправо,
• при аускультации - «ритм перепела», диастолический шум с максимумом на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии
• Пульс – pulsus differens

Исследования – рентгенологическое (увеличение контура ЛП, ПП, отклонение пищевода по дуге большого радиуса)

• На ЭКГ – очень часто нарушения ритма ( фибрилляция предсердий), при сохраненном синусовом ритме – « P-mitrale », признаки гипертрофии правых камер

Наиболее важными диагностическими признаками стеноза МК являются:

• 1. Гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ , выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца).
• 2. “Мелодия митрального стеноза”: “хлопающий” I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистолическим усилением.
• 3. Клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ АОРТЫ недостаточность АК (НАК)

• НАК – порок, при котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Этиология НАК

• ревматический эндокардит,
• септический эндокардит,
• атеросклероз,
• расслаивающая аневризма аорты.
• травма,
• сифилис,
• врожденные пороки клапана аорты,

Клиника НАК

• Синдром сердечной недостаточности с ощущением выраженной пульсации (особенно лежа на левом боку)
• Синкопе при нагрузках (потеря сознания при физ. нагрузке)
• Синдром стенокардии
• Синдром артериальной гипертензии
• Синдром аритмии

• Осмотр – бледность кожи,

«Пляска каротид» - пульсация сонных артерий

Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла;

симптом Квинке (“капиллярный пульс”);

симптом Ландольфи  — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;

• Пальпаторно - верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ , разлитой (“куполообразный”)
• Перкуторно определяется резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
• При аускультации - диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца
• Пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым ( pulsus celer, altus, magnus et frequens )
• АД – высокое систолическое и низкое диастолическое

Инструментальные исследования

Стеноз АК

• порок сердца, связанный с сужением устья аорты, что создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту (нагрузка сопротивлением)

Этиология

• Ревматизм
• Атеросклероз
• Врожденные аномалии
• Инфекционный эндокардит

Клиника порок может длительное время протекать бессимптомно

• Головокружения либо СИНКОПЕ (особенно при физ. нагрузке);
• Синдром сердечной недостаточности ;
• Синдром стенокардии

• Осмотр - характерная бледность кожных покровов (“аортальная бледность”), реже – акроцианоз, отеки – редко

• При пальпации и перкуссии – усиленный и смещенный влево до V - VI межреберья верхушечный толчок, систолическое «кошачье дрожание» во II межреб. справа,

• При аускультации - грубый интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты (проводится на сосуды шеи) и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление

Инструментальные исследования

Стратегия лечения ППС

• Хирургическое – основной метод лечения ППС

• Консервативное :

- лечение основного заболевания

• профилактика и устранение симптомов СН;
• нормализация ритма;
• профилактика тромбоэмболических осложнений и ИЭ

Факторы влияющие на развитие СН при ППС

• 1. ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА :

ПЕРВИЧНЫЕ (миокардиты)

ВТОРИЧНЫЕ (ИБС, кардиосклероз и др.)

• 2. ПЕРЕГРУЗКА СЕРДЦА :

СОПРОТИВЛЕНИЕМ (стеноз АК)

ОБЬЁМОМ (недостаточность МК,АК)

СМЕШАННАЯ (комбинированные пороки)

3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

(гипертрофии миокарда, кардиосклероз)

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СЕРДЦА (систолической, диастолической либо их сочетания) ГИПЕРАКТИВАЦИЯ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ (САС) ГИПЕРАКТИВАЦИЯ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ (РААС) СЕРДЦЕБИЕНИЕ, ОДЫШКА (приступы сердечной астмы), ОТЁКИ (на ногах), УТОМЛЯЕМОСТЬ, МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ, АКРОЦИАНОЗ, НИКТУРИЯ

ЦЕЛИ консервативной терапии при ППС «… нет медикаментозного лечения, которое продлевает жизнь, и консервативное только облегчает симптомы» ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

• Лечение основного заболевания;
• Профилактика и лечение симптомов СН
• Профилактика и лечение аритмий;
• Профилактика тромбоэмболических осложнений;
• Профилактика ИЭ
• Профилактика и лечение проявлений коронарной недостаточности

Спасибо за внимание!