Методическое пособие для преподавателей и обучающихся по ПД.01. Специализация специальность 31.02.01. Лечебное дело углубленной подготовки

Смоленское областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Вяземский медицинский колледж имени Е.О Мухина»

ПД.01. Специализация

Методическое пособие для преподавателей и обучающихся

Специальность: 31.02.01 Лечебное дело углубленной подготовки

Составитель: преподаватель Хлопова Елена Валерьевна

г Вязьма, 2019 г

СОДЕРЖАНИЕ

1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ НА ДГЭ. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 4

1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. СЛР 4

   1. Внезапная сердечная смерть 7

2. ОДН. КОЛЛАПС. ШОК. ОКС 8

ОДН 8

1. Повешение 10

2. Утопление 10

3. Шок. Коллапс 11

4. Шок 12

1. ОКС 13

2. ОСН ( КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. ТЭЛА) 15

   1. Острая застойная правожелудочковая недостаточность (ОЗПН) 16

   2. Острая застойная левожелудочковая недостаточность (ОЗЛН) 16

   3. Кардиогенный шок 16

   4. ТЭЛА 18

   5. Нарушения сердечного ритма и проводимости 20

   6. Трепетание предсердий 21

3. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ 22

   1. Острая сосудистая недостаточность (ОСН) 25

4. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ 27

5. ОДН. БА. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС 29

   1. Спонтанный пневмоторакс 32

   2. Синдром бронхиальной обструкции 32

6. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 34

10. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 36

11. ОПН, ХПН, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА, УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА 37

11.1 Почечная колика 39

11.2. Энцефалопатия на фоне ХПН 39

12. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕЦИЯХ И СТОЛБНЯКЕ 40

12.1 Гиповолемический шок 40

12.2 ОДН при столбняке 41

12.3 Бешенство 42

13.

АЭРОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ИТШ 42

14. ОНМК. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ 43

14.1 Судорожный синдром 46

1. КОМЫ 47

2. ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, ИЛИ ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ 49

3. ЧМТ 52

4. ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 55

5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОДА 59

6. ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ ГРУДИ, ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ 61

7. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 64

8. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 67

9. РАНЕНИЯ. КРОВОТЕЧЕНИЯ 69

10. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ

ЭТАПЕ 71

1. РОДЫ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 74

1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ НА ДГЭ. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Критерии оценки качества мед. помощи.

1. этап - правильно поставить диагноз, сформулировать правильно.

2. этап - нуждается ли больной в экстренном вмешательстве.

3. этап - выбор лекарственного препарата.

4. этап - выбор лекарственного препарата по дозе.

5 этап - выбор группы препарата: эффективность, безопасность, приемлемость для больного, взаимодействие лекарств, знакомство медика, фельдшера с препаратом, стоимость препарата

1. этап - определение лекарственной формы

2. этап - определение критерия безопасности и эффективности лекарственных средств.

3. этап - фармакологическая проба.

4. этап - оценка эффективности и безопасности проводимой терапии. Существуют стандарты СМП:

1. Карта вызова СМП

2. Личная безопасность

3. Инфекционная безопасность

4. Транспортировка пациента

Неотложное состояние - это состояние которое угрожает жизни.

Личная безопасность - перчатки, маска.

Транспортировка пациента в зависимости от состояния (на носилках пострадавших более тяжёлых).

1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. СЛР.

1. Пред агональное - снижение АД, тахипноэ, затем брадикардия и пноэ.

2. Агония

3. Клиническая смерть

4. Биологическая смерть

Предагональное состояние - этап умирания организма, характеризуется брадикардией, брадипноэ, электрической активностью мозга, нарастанием глубины кислородного голодания.

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последующей вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключаются. Агональная вспышка очень кратковременная.

Клиническая смерть - обратный этап умирания, своеобразное переходное состояние, которое ещё не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Отсутствие кровообращения, дыхания.

На длительность клинической смерти влияют:

1. Характер предшествующего умирания, чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем дольше по времени она может быть.

2. Температура окружающей среды

3. Биологическая смерть, наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние когда оживление уже невозможно.

Достоверными признаками биологической смерти являются: трупные пятна, трупное окоченение, трупное разложение.

Трупные пятна - своеобразное синевато- фиолетовое окрашивание кожи за счёт стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Через

1. 4 часа после прекращения сердечной деятельности.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки. Разрешается через трое, четверо суток.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом зависят от условий внешней среды.

Факт наступления биологической смерти устанавливают по совокупности следующих симптомов: отсутствие сердечной деятельности (отсутствие пульса на крупных артериях), отсутствие самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, отсутствие роговичного рефлекса, наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Для клинической смерти (внезапная остановка сердца) характерны: потеря сознания, отсутствие пульса, остановка дыхания или дыхание агонального типа, отсутствие тонов сердца, расширение зрачков, изменение цвета кожных покровов.

Для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно одного из трёх признаков.

Базовая CJTP по Сафару:

• Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей

• ИВЛ

• Непрямой массаж сердца Манипуляция:

1. Больного укладывают горизонтально на жёсткую поверхность

2. Очистить ротовую полость от слюны, крови, рвотных масс, инородного тела. Г олова повёрнута набок.

3. Основным способом является тройной приём Сафара:

• разгибание головы

• выдвижение вперёд нижней челюсти

• открывание рта

• производят пробный вдох по типу «рот в рот»

ИВЛ осуществляется изо рта в нос.

Общие правила ИВЛ:

1. Объём вдувания около 1 л

2. Частота 12 р/мин

3. 2/4% углекислого газа (во вдыхаемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4% углекислого газа в секунду)

4. Выдох должен длиться 1,5-2 секунды

5. Для профилактики инфекционных осложнений можно использовать салфетку.

Главный критерий эффективности ИВЛ

• Расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе.

• Непрямой массаж сердца должен проводиться параллельно с ИВЛ. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается:

• Сужение зрачков

• Появление пульсации на сонной артерии

• Изменение цвета кожных покровов При эффективности

Первичная СЛР - это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения и /или дыхания.

Основные реанимационные мероприятия:

1. Наружный массаж сердца с частотой 80-100 компрессий в минуту

2. 12 вдохов в минуту (1 вдох - компрессий)

3. Вводится определённое лекарственное средство

4. в/в нужно создать периферический доступ, после каждого болюсного (быстро) введения необходимо поднимать руку больного для доставки препарата к сердцу.

5. Заинтубировать трахею

6. Атропин, Адреналин, Лидокаин. Зондом можем вводить эндотрахеально, а так вводим в/в.

7. При фибрилляции желудочков будем проводить дефибрилляцию. Начинаем с 200 Дж, повторяем 300 Дж, повторяем 360 Дж

Антиаритмические препараты: Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно, Амиодарон 300 мг в/в 2-3 мин.

Электромеханическая диссоциация — это отсутствие пульса и дыхания, а активность сердца присутствует.

В/в Адреналин 1 мг каждые 3-4 мин.

Атропин 1 мг каждые 3-5 мин.

Дефибрилляция Тактика при асистолии:

• Уложить на твёрдую поверхность

• ИВЛ

• Непрямой массаж сердца

• Адреналин

• Атропин до 3-х раз

• Бикарбонат натрия 80 мг/кг по показаниям

1. Внезапная сердечная смерть

Это естественно наступивший летальный исход заболевания ССС в течение одного часа от начала своего развития, у лиц находящихся до этого в стабильном состоянии, при отсутствии признаков поставить другой диагноз. ВСС - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое характеризуется следующими признаками:

1. Смерть наступает в присутствии свидетелей, в пределах 1 часа, после возникновения первых угрожающих симптомов.

2. Перед наступлением смерти состояние больных оценивают как стабильное и не вызывающее серьёзных опасений.

3. Смерть произошла при обстоятельствах исключающих другие её причины (насильственная смерть, травмы, другие смертельные заболевания).

Этиология:

• Причиной ВСС является ИБС - любые варианты

• Любые заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокарда (кардиомиопатия, стеноз устья аорты)

• Застойная сердечная недостаточность любого генеза

• Кардиогенный шок любого генеза

• Тампонада сердца любого генеза

• ТЭЛА

• Первичные электрофизиологические нарушения (синдром удлинения интервала UT, синдром слабости синусового узла

• Неатеросклеротичесие заболевания коронарных артерий

• Воспалительные, инфильтративные, неопластические, дегенеративные процессы

• Врождённые заболевания

• Нарушение ритма сердца

• Симптом внезапной сердечной смерти у детей

• Сотрясение сердца или ушиб сердца

• Расслоение аорты

• Интоксикации или метаболические нарушения Наибольшему риску ВСС подвержены:

1. Больные с острым ИМ (особенно в первые часы развития)

2. Больные с сердечной недостаточностью

3. Больные ИБС с желудочковыми аритмиями

4. Пациенты перенёсшие в прошлом ИМ

5. Больные ИБС с гипертонией, гипертрофией левого предсердия

6. Курение

7. Нарушение углеродного и жирового обмена Наиболее значимые факторы ВСС, у больных с ИБС:

• Возникновение желудочковой аритмии

• Выраженная депрессия сегмента RS, ST более 2 мм

• Наличие на ЭКГ патологических зубцов U или комплексов QS в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Патогенез:

Непосредственные причины ВСС:

1. фибрилляция желудочков 200-500 /мин.

2. асистолия сердца - полное прекращение деятельности сердца Клиника:

ВСС может быть спровоцирована психическим или физическим напряжением, но может быть и в покое (во сне). У больных отмечается болевой ангинозный приступ, сопровождающийся страхом близкой смерти. Уа часть внезапной смерти наступает молниеносно без предвестников. Одышка, общая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца. Во время внезапного развития фибрилляции желудочков или асистолии, у больных появляется резкая слабость, головокружение, через несколько секунд теряет сознание.

При осмотре: кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные наощуп, быстрое расширение зрачков, пульс на сонной артерии не определяется, тоны сердца не вслушиваются. Через 1,5 минуты зрачки максимально расширены, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов. Дыхание быстро уряжается, становится агональным, появляются очень редкие, отдельные, судорожные дыхательные движения. Через 2,5 - 3 минуты дыхание прекращается совсем. Следует помнить, что примерно через 3 минуты от момента асистолии в клетках коры головного мозга появляются необратимые изменения.

Лечение:

Немедленно осуществляется СЛР, которая включат восстановление проходимости дыхательных путей, непрямой массаж сердца, электрическая дефибрилляция, ИВЛ, медикаментозная терапия.

1. ОДН. КОЛЛАПС. ШОК. ОКС

ОДН

Острая дыхательная недостаточность - это патологическое состояние, обусловленное расстройством обмена газов между организмом и окружающей средой.

1. Центральные причины - связаны с нарушением деятельности области ЦНС, контролирующих дыхательную функцию ствола.

К ним относятся:

• лекарственная депрессия дыхательного центра

• угнетение дыхательного центра вследствие увеличения ВЧД (инсульт)

1. Периферические причины

• нарушение проходимости верхних дыхательных путей

• расстройство динамики дыхания

• нарушение диффузии газов

• нарушение лёгочного кровообращения

• изменение соотношения вентиляции и перфузии

ОДН сопровождается гипоксией и гиперкапнией - несоответствие между доставкой кислорода тканям и их потребностью.

Гиперкапния - характеризуется АГ, аритмией, потливостью, усиленной соливацией и бронхореей, кожные покровы багрово-красного цвета и видимые слизистые оболочки, усилена кровоточивость тканей, что может привести к отёку мозга. За счёт того, что углекислый газ расширяет капилляры.

1. стадии гипоксии по воздействию на ЦНС:

1. Эйфория - увеличивается возбуждение с недостаточной критической оценкой своего состояния.

2. Апатия (адинамия) - характеризуется оглушением, вялостью, адинамией, реакция зрачков на свет сохраняется, сухожильные и периостальные рефлексы ослаблены, патологические рефлексы не выражены.

3. Декортикация - необратимые изменения в клетках коры головного мозга.

4. Децеребрация - гибель клеток других отделов нервной системы.

Виды гипоксии:

1. Гипоксическая - возникает вследствие недостаточности функции оксигенации крови в лёгких.

2. Церкуляторная - возникает вследствие недостаточности кровообращения в тканях.

3. Гемическая - развивается вследствие снижения кислородной ёмкости крови (снижение концентрации гемоглобина), нарушение свойств карбоксигемоглобина и метгемоглобина.

4. Тканевая - нарушение окислительно-восстановительных процессов в тканях.

Клиника

Симптомы ОДН вариабельны:

• одышка

• цианоз

• спутанность и потеря сознания

• беспокойство и возбуждение больного

• пульс учащается

• вначале пульс напряжённый и полный, в финальной стадии постепенно становится вялым

• АД сначала повышается, а затем резко снижается Основные принципы лечения:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: правильно уложить больного, ввести воздуховод. Если инородное тело, то исполнить 3 приёма:

• поколачивание в межлопаточной области

• сдавливание руками грудной клетки на уровне нижней трети

• удаление пальцем инородного тела (левой рукой охватываем нижнюю челюсть и выдвигаем вперёд, другим пальцем левой руки скользим по внутренней поверхности щеки и языка, согнув палец крючком стараться ухватить и извлечь, в крайнем случае сдвинуть, нельзя проталкивать в глубину)

1. При обструкции на уровне гортани, глотки, 1/3 трахеи применяют бронхоскоп (бронхоскопия, коникотомия).

2. Хороший эффект оказывает резкий толчок в эпигастральную область, который взрывоподобно увеличивает давление в лёгких и выталкивает инородное тело.

3. Для устранения арт. гипоксии проводят оксигенотерапию.

4. Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Пример: стеноз гортани (отёк слизистой дыхательных путей, рефлекторный спазм мышц, воспалительный экссудат - затем корки; развивается острый стеноз гортани, затем беспокойство, инспираторная одышка, кашель, сиплый голос, цианоз): назначают:

• антибиотики широкого спектра

• десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипальфен, супрастин)

• отвлекающая терапия (горчичники на грудную клетку, икроножные мышцы)

• спазмолитики (но-шпа, папаверин, новодрин, изодрин в ингаляц.)

• гормонотерапия (в случае прогрессирующего стеноза) - гидрокартизон

1. 5 мг/кг веса

преднизолон 0,5-1 мг/кг веса

• ферменты (трипсин, химотрипсин -разжижает мокроту, парентерально 2,5 мг 2 раза в сутки или в ингаляции)

• ингаляция увлажнённого кислорода (широко используют через аппарат Боброва с настоем ромашки, шалфея, бессмертник)

• противогрипп. - гамма-глобулин

• если все они не эффективны, значит трахеостомия

1. Повешение

Это патологическое состояние вследствие удушения, механическая асфиксия под действием массы тела, острая гипоксия, нарушение кровообращения в головном мозге.

Признаки:

• наличие стронгуляционной борозды Клиника:

• резкий цианоз лица

• зажатый или высунутый язык

• субконъюктивальное кровоизлияние

• самопроизвольное мочеиспускание или дефекация Первая помощь - CЛP

1. Утопление

Это вид механического удушья, которое наступает в результате заполнения лёгких жидкостью.

Причины: алкогольное опьянение, утопление, резкое колебание температур, различные травмы при нырянии, водовороты, увеличение объёма течения воды.

Виды утопления:

1. Истинное - наполнение дыхательных путей жидкостью до альвеол.

2. Асфиксическое - спазм дыхательных путей, что приводит к удушью от недостатка кислорода. При попадании воды или жидкости в дыхательные пути происходит ларингоспазм, затем гипоксия. На последних стадиях дыхательные пути расслабляются и жидкость оказывается в лёгких.

3. Синкопальное - наступление смерти от рефлекторной остановки сердца и дыхания. Это происходит от переохлаждения или сильного эмоционального потрясения.

Признаки:

• Истинное - резкий цианоз кожи и слизистых, из дыхательных путей розовая пена, вены на шее набухшие.

• Синкопальное утопление - кожные покровы имеют бледную окраску, из-за спазма капилляров («бледные»)

• Асфиксическое - кожа не такая синяя, как при истинном, из лёгких выделяется мелкопузырчатая розовая пена.

Помощь: нужно начать как можно раньше. Проводятся реанимационные мероприятия - ИВЛ, СЛР, массаж сердца (непрямой).

1. Шок. Коллапс

Коллапс - это острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падением тонуса сосудов и уменьшением массы и объёма циркулирующей крови, вследствие снижения ОЦК, АД, затем гипоксия.

Виды:

1. Ортостатический - за счёт резкого оттока крови из головы при перемене положения из горизонтального в вертикальное.

2. Инфекционно-токсический- при септических состояниях.

3. Кардиогенный - при острых заболеваниях сердца.

4. Панкреатогенный - при остром панкреатите.

5. Интоксикационный - при различных интоксикациях.

Клиника:

• внезапная общая слабость

• головокружение

• бледность кожных покровов

• развивается одышка

• тахикардия

• снижение АД

• появляется холодный липкий пот

• сознание обычно сохранено, реже затуманено

Лечение:

• больного укладывают под уклоном, голова ниже туловища

Назначают: Адреналин, Норадреналин, сердечные препараты (для

повышения АД), переливание полиглюкина, желатиноля.

1. Шок

Это патологический процесс, развивающийся вследствие воздействия чрезвычайных внешних или внутренних факторов. Проявляется перевозбуждением и торможением ЦНС, гипотензией, гипоперфузией микроциркуляторного русла, гипоксией органов и тканей.

По этиологии:

1. травматический

2. ожоговый

3. анафилактический

4. септический (бактерино-токсич.)

5. геморрагический

6. гемотрансфузионный

7. кардиогенный

8. панкреатогенный

9. гиповолемический

В клинике 3 фазы:

1. Эректильная, характеризуется:

• возбуждением больных

• учащением пульса

• кратковременным повышением АД

• нарушением микроциркуляции

• одышка

II. Торпидная, характеризуется:

• торможением НС

• снижением АД

• снижением ОЦК

• пульс слабый и нитевидный

• больные адинамичные, сонливые

• рефлексы угнетены

1. Терминальная (паралитич.):

• срыв компенсаторных возможностей организма

• АД ниже критического уровня

• пульсация не определяется на периферии

• кожа мраморная

• летальный исход

По тяжести течения 4 степени:

1. степень - состояние средней тяжести, пульс 80-100 уд/мин, систолическое давление 100 мм.рт.ст.

2. степень - состояние тяжёлое, пульс 100-110 уд/мин, систолическое давление 80-100 мм.рт.ст.

3. степень - состояние крайне тяжёлое, пульс 110-120 уд/мин, систолическое давление 60-80 мм.рт.ст.

4. степень - состояние предагональное, пульс нитевидный более 120 уд/мин., или не определяется, АД ниже 60 мм.рт.ст. или не определяется на периф. арт.

Лечение: неотложная помощь при шоке

• устранение причины шока

• наркотические анальгетики

• иммобилизация и новокаиновая блокада

• прекращение гемотрансфузии

• применение сосудосуживающих препаратов (адреналин, норадреналин)

• кортикостероиды (преднизолон 80-100 мг)

• антигистаминные (димедрол, пипольфен)

• вливание противошоковых растворов (полиглюкин, желатиноль)

• предупреждение ДВС (гепарин, контрикал)

• если степень тяж. наркоз с ИВЛ

4. ОКС

Патогенез, факторы:

1. разрыв или надрыв эндотелия в месте расположения атеросклеротической бляшки

2. тромбоз сосуда в области надрыва, от пристеночного тромба до полной аклюзии

3. коронарная вазоконстрикция (спазм)

Факторы способствующие разрыву:

1. усилено напряжение сосудистой стенки, при повышении АД, физический, эмоциональный стресс, тахикардия

2. рыхлость атеросклеротической бляшки, связано с накоплением в ней холестерина

3. усиление коагуляционных свойств крови местных и общих

Диагностика ОКС: основывается на диагностике ИМ и нестабильной стенокардии:

• клиника

• ЭКГ

• Лабораторная диагностика Диагностические признаки стенокардии:

• Характер боли - сжимающая или давящая

• Локализация - за грудиной или в области сердца

• Возникновение боли - на высоте физической нагрузки

• Длительность боли - не более 10 минут

• Быстрый и полный эффект от нитроглицерина

• Появление на ЭКГ полной блокады левой ножки пучка Гиса (возм. ИМ)

• Тропаниновый тест

Диагностические критерии исключающие стенокардию:

• Острые, режущие, колющий характер боли

• Пульсирующая боль

• Кратковременная, в течение нескольких секунд

• Боль длительная

• Появление дискомфорта во время еды или сидя, без физических усилий

• Снижение боли в груди при физических нагрузках

• Появление боли при подъёме рук

• Пояление или усиление боли в груди при глубоком дыхании

• Резко повышена чувствительность над зоной боли Клиника типичн. ОКС

• Боль — интенсивная, длительная, от нескольких часов до суток

• Локализация - за грудиной в левой половине грудной клетки

• Характер - сжимающая, симптом сжатого кулака, давящая

• Иррадиация - левое плечо, левая рука, обе руки, в нижнюю челюсть, межлопаточное пространство

• Сопровождается - общая слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство страха смерти

Атипичные формы ОКС

1. Болевые - боли другой локализации

• эпигастральная

• правая половина грудной клетки

• онемение обеих рук

• межлопаточное пространство

1. Другого характера

• жгучие

• колющие

• ноющие

1. Безболевые

• астматическая

• аритмическая

• церебральная

1. Коллаптоидные

Лечение:

1. Строгий постельный режим

2. Ингаляция кислорода через маску

3. Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические) Омнопон

4. Нитроглицерин (1 таб.)

5. Аспирин разжевать (1 таб.)

6. Клопидогрел (Тикагреол) 2 таб.

7. Антиишемич.препараты Принципы:

1. Строгий постельный режим

2. Ингаляция кислорода через маску

3. Адекватное обезболивание - в/в наркотич. (амнопон, фентанил + дроперидол), ненаркотич.

4. Антигистаминные препараты (которые снижают частоту, снижение потребления кислорода миок., снижение АД)

• бетта-адреноблокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение)

• нитраты (расширяют сосуды)

• антагонисты кальция

1. Дезагреганты (снижается способность тромбоцитов к свёртыванию), аспирин,клопидогрел

2. Статины - стрептазе, метализе Осложнения

• ХСН

• Печень

• Кишечник

• Поджелудочная

• Аритмии

Задний ИМ не формирует аневризму и передний перегородочный взывает аневризму и вызывает разрыв миокарда.

5. ОСН ( КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. ТЭЛА)

1. Кардиогенный шок

2. Кардиогенный отёк лёгких

3. ТЭЛА

ОСН - следствие нарушения сократительной способности миокарда и уменьшается систолический и минутный объём сердца Проявляется несколькими клиническими синдромами:

• кардиогенный шок

• отёк лёгких

• острое лёгочное сердце

Причины: сократительная способность снижается, либо в результате гемодинамической нагрузки левого или правого предс., либо снижение функционир. массы миокарда.

ОСН развивается при:

1. Нарушение диастолической и систолической функции миокарда в результате инфаркта, воспалительных или дистрофических заболеваний миокарда, тахикардии, брадиаритмии.

2. Внезапная перегрузка миокарда соответствующего отдела сердца, вследствие быстрого и значительного повышения сопротивления на путях оттока.

3. Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие разрыва межжелудочковой перегородки, или развития аортальной, митральной недостаточности.

4. Повышение нагрузки (физической, психической и др.)

Клиника и классификация: в зависимости от типа гемодинамики:

1. С застойным типом гемодинамики

• правожелудочковая (венозный застой в большом круге кровообращения)

• левовожелудочковая (сердечная астма, отёк лёгких)

1. С гипокинетическим типом, синдром малого выброса (кардиогенный шок)

• аритмический шок

• рефлекторный шок

• истинный шок

1. Острая застойная правожелудочковая недостаточность (ОЗПН)

Острая застойная правожелудочковая недостаточность проявляется венозным застоем в большом круге кровообращения с повышением системного венозного давления, набуханием печени и вен и тахикардии. Клинически от хронической недостаточности отличается интенсивными болями в области печени, усиливающиеся при пальпации. Определяются признаки перегрузки сердца, снижение давления наполненности левого желудочка вследствие правожелудочковой недостаточности может привести к кардиогенному шоку.

1. Острая застойная левожелудочковая недостаточность (ОЗЛН) Клиника:

• приступообразная одышка

• ортопноэ, мучает удушье, чаще ночью

• дыхание Чейн-Стокса

• кашель сначала сухой, затем с мокротой, не приносящей облегчения, позже с пенистой мокротой нередко окрашенной в розовый цвет

• бледность, акроцианоз

• сопровождается возбуждением, страхом смерти

Диф.диаг. с БА. Отмечается скудностью аускультативной картины (немое). Возможно острое расширение сердца влево, ритм голопа, акцент второго тона на лёгочной артерии, тахикардия 120/150 уд/мин.

1. Кардиогенный шок

Клинический синдром характеризующийся артериальной гипотензией, АД снижается 90-80 мм.рт.ст., снижается пульсовое давление, признаки резкого ухудшения циркуляции перфузии мозга и почек (заторможенность, возбуждение, снижение диуреза менее 20 мл). Холодная кожа покрытая липким потом, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи, синусовая тахикардия, носит компенсаторный характер.

Различают 3 клинических варианта кардиогенного шока:

1. Аритмический шок - развивается как результат аритмии, тахикардии, брадикардии, после купирования нарушения ритма быстро восстанавливается адекватная гемодинамика.

2. Рефлекторный шок (болевой коллапс) - развивается как реакция на боль, характеризуется быстрым ответом на терапию (введение обезболивающего препарата), может наблюдаться при ИМ небольших размеров (задне-нижний).

3. Истинный шок - развивается при объёме поражения 40-50% массы миокарда, характеризуется развёрнутой картиной шока, устойчивой к терапии, нередко сочетается с застоями левожел. Недостаточностью, летальность 80-100%.

Диагностика. Алгоритмы.

Острая правожелудочковая недостаточность:

• Набухание шейных вен и печени

• Симптом Кусс-Мауля - набухание ярёмных вен на вдохе

• Интенсивные боли в правом подреберье

• ЭКГ: признаки острой перегрузки правого желудочка

Острая левожелудочковая недостаточность:

• Одышка, вплоть до удушья, разной выраженности

• Приступообразный кашель, сухой или с пенистой мокротой, выделение пены изо рта и носа

• Положение ортопноэ

• Наличие влажных хрипов на всей поверхности грудной клетки - симптом «кипящего самовара», клокочет, кипит, бурлит.

Кардиогенный шок:

• Падение систолического давления 90-80 мм.рт.ст.

• Снижение пульсового давления

• Признаки нарушения микроциркул. перфузии тканей (снижается диурез, спавшиеся периферические вены, холодный липкий пот)

Одышка

	ХОБЛ	ТЭЛА
жалобы	«удушье, свист в груди»	боль, страх, слабость

анамнез	«лёгочный»	«сердечный»
клиника	«сухие хрипы»	Влажные хрипы
ЭКГ	«всё вправо»	Всё влево
диагностика	Помогает эуфиллин	Помогает нитроглицерин

Лечение. Алгоритм.

1. Если причиной служат нарушения сердечного ритма

• Пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии Показана дефибрилляция

• Тахисистолическая форма постоянного мерцания и мерцательной аритмии неизвестной давности, или пароксизме больше суток Дигоксин 1 мл 0,025 % раствора

• При синусовой брадикардии

в/в 0,3-1 мл 0,1 % раствора атропина при неэффективности временная электрокардиогенная стимуляция

1. Если причиной является ИМ

• Системный тромболизис или Метализе (догосп.), затем Стрептокиназа, Стрептаза или Гепарин, Аспирин, Клопидогрел

1. Если в результате травмы: хирургическая помощь.

Всегда оксигенотерапия увлажнённым кислородом через носовой катетер или маску со скоростью 6-8 л/мин.

Лечение острой застойной левожелудочковой недостаточности:

1. Снижение нагрузки на миокард - вазодилататоры

• Лазикс в/в

• Морфин в/в

• Нитраты

• Спирт 2мл+18 мл физ.раствора

1. Дегидратация

2. Подавление дыхательного центра - Морфин

3. Борьба с пенообразованием - спирт

Начинают с Нитроглицерина сублингвально 1-2 таб. Возвышенное положение, а если отёк лёгких - сидя, для снижения отёков накладывают жгуты.

Затем Фуросмид/Лазикс, лучше спирт 2 мл+18 мл физ.раствора.

Фуросимид болюсно 20 мг (быстро)

Морфин (снижение психомоторного возбуждения, обезб.) дробно по 2-5 мг 1 мл 1% раствора на 10 мл физ.раствора вводим по 2-5 мг (дробно). Не вводим, когда нарушение дыхания, патологичесие типы дыхания.

В/в введение нитратов 10 мг Нитроглицерина+100 мл изотонического раствора. Измерить АД, т.к Нитроглицерин сильно снижает АД, если АД снизили до 90, то перестаём капать.

Если на фоне гипертонического криза:

• жгуты на конечности

• кровопускание

Если АД совсем снизилось, то:

• Допомин в/в капельно, если его нет Адреналин (Норадреналин)

Если отёк лёгких купируем длительно, то:

• в/в Гепарин 5 тыс. в/в болюсно При брадиаритмии:

• Атропин Лечение ОЗПН:

Коррекция состояний, которые ей послужили (ТЭЛА - стац.)

Если сочетаются ОЗЛН и ОЗПН по принципу терапии последней - СЛР. Подлежат госпитализации.

5.4. ТЭЛА

Это эмболия лёгочной артерии и её ветвей тромботическими массами. У лежачих больных часто.

• пожилые

• тучные

• лежачие

• при длительном фиксир. положении нижних конечностей

Источник эмболии - в бассейне верхней полой вены. У 80% ниж., 6% верхней полой вены. Полости сердца.

Клиника:

1. Может быть массивной и немассивной Массивная ТЭЛА - акклюзия ствола и гл.ветвей лёгочной артерии. Немассивная ТЭЛА - мелкие ветви лёгочной артерии.

1. клинических формы:

1. По течению:

1. Острая - массивная тромбоэмболия. Внезапное начало, быстрый летальный исход.

2. Подострая - нарастающий тромбоз. Прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаками инф.лёгкого.

3. Рецидивирующая - повтор.немассивной ТЭЛА - острый приступ одышки.

При острой форме:

• Стеснение в груди

• Невозможность глубокого вдоха

• Ведущий признак инспираторная одышка 50/мин., тихая, без хрипов, не зависит от положения больного

• Изменение цвета кожи и слизистых, бледно-пепельная кожа, цианотичные ногти, резко очерченный цианоз верхней части тела, может быть синюшный до чугунного (верх).

• Резкое снижение АД

• ЭКГ - острое лёгочное сердце, повышение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в III, AVF,V1 - отвед.

Нарастает блокада правой ножки пучка Гиса, высокий лёгочный зубец Р вплоть до трепетания предсердий.

Другие симптомы: боль, кашель, односторонний экссудативный плеврит, аллергические проявления, повышение температуры тела.

1. варианта боли характерной для ТЭЛА:

-ангинозоподобная

• лёгочно-плевральная

• абдоминальная

• смешанная Диагностика:

1. Учитываем анамнез, факторы риска

2. Внезапность начала заболевания

Для острой формы: резкое снижение АД, набухание шейных вен, острое увеличение печени, симптомы флеботромбоза + одна нога толще другой, локальная болезненность по ходу вен ноги.

ТЭЛА может возникнуть при: тромбозе, жировой, воздушной,

амниотической или опухолевой эмболии, остеомиелите, травме, пункции вен.

Неотложная помощь зависит от массивности ТЭЛА:

1. Даём кислород (сразу)

2. в/в капельно 1 -2 мл 0,2% Норадреналина в 400 мл Реополеглюкина

3. Фибринолитическая терапия: предварительно в/в струйно 30 мг Преднизолона, затем 1,5 млн.ЕД Стрептокиназы или Гепарина - 10 тыс.-15 тыс.ЕД в/в струйно, а затем длительно капельно 24 тыс.ЕД/сутки.

4. Для снятия бронхоспазма: струйно 90-120 мг Преднизолона, в/в струйно или капельно 10-15 мл 2,4 % Эуфиллина.

5. При боли нейролептанальгезия: Фентонил + Дроперидол

6. 100% увлажнённый кислород

5.5.Нарушения сердечного ритма и проводимости

Аритмия сердца - представляет собой нарушение частоты, ритмичности и последовательности сердечных сокращений, учащение или урежение (тахи., бради.).

Механизм развития:

1. Циркуляция и возбуждение

2. Электрическая активность

3. Ранняя пост.деполяризация

4. Поздняя пост.деполяризация

5. Нарушение автоматизма

6. Ускоренный, нормальный автоматизм

7. Патологический автоматизм

8. Нарушение формирования и проведения импульса Все нарушения ритма:

1. Требующие неотложной помощи

1. пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

2. пароксизмальное трепетание, мерцание

3. желудочковая тахикардия типа пируэт

4. желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии ИМ

5. брадиаритмия с Морганьи-Адамсом-Стоксом

6. полная AV блокада

1. Не требующая неотложной помощи

1. синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия

2. постоянная форма мерцания без признаков сердечной декомпенсации

3. экстрасисталия

4. ускоренный идиовентрикулярный ритм

5. AV блокада 1-2 степени без ИМ в анамнезе

6. Блокада ножек пучка Гиса Проявления ритма и проводимости:

• Ощущение сердцебиения

• Перебои в работе сердца

• «переворачивание» и «кувыркание» сердца

• При нарушении гемодинамики может быть отёк лёгких, стенокардия, снижение АД, обморок.

Ответы на вопросы:

1. Если в анамнезе заболевания сердца и щитовидной железы

2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время (диуретики калий не сберегающие и т.д.)

3. Есть ли ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца

4. Как давно возникло ощущение сердцебиения

5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца

6. Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем снимались признаки

Как будем купировать:

Вагусная проба - задержка дыхания, кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха - проба Вальсальвы

• Вызывание рвоты

• Проглатывание корки хлеба

• Погружение лица в ледяную воду

• Проба Ашоффа - надавливание на глазные яблоки не рекомендуется

• Массаж каротидного синуса

• Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно Начинаем:

1. 1 мл 1% раствора АТФ болюсно при отсутствии эффекта повтор через 2-3 минуты, но делать в стационаре, так как это происходит через асистолию

2. Изоптин (антиаритмический препарат) в/в 2,5-5 мг или Верапамил Побочные действия:

• брадикардия, вплоть до асистолии

• снижение АД, заторможенность

• AV блокада

• отёк лёгких

• головная боль, покраснение лица

Верапамил противопоказан когда пациент принимает бетта- адреноблокаторы, так как остановка сердца.

Атенолол, Энап, Эналаприл!!!

Проверка ритма на втором отведении

На Верапамиле через экстрасистолию снимается аритмия.

1. Новокаинамид медленно вводим 2,5 мл + 20 NaCl

2. Дигоксин - снимает аритмию, если есть БА, не используем его, та как вызывает обструкцию дыхательных путей.

3. Пропранолол (антиаритмич.) или Анаприлин, очень медленно. Симптом Вольф-Паркинсон-Вайта - не заращение межпредсердной перегородки. Нельзя его вводить (Дигоксин) и молодым.

Г оспитализация:

• Длительность приступа более 2-х дней

• Развитие на фоне ОКС

• Декомпенсация тириотоксикоза (так ка он вызывает аритмию)

• Если диагностирован впервые, даже если сняли приступ аритмии Если он отказался от госпитализации, берём отказную и пишем себе актив через 2 часа, после оказания помощи.

Можно вместе с Новокаинамидом набрать 0,2 Мезатона, так как снижает АД, а Мезатон повышает АД, но если очень медленно вводить препарат, то можно и без Мезатона.

Новокаинамид - препарат выбора для мерцательной аритмии. Если вводить вместе, то усиливается антиаритмический эффект

• АГ

• Кардиогенны шок -ХСН

• AV блокада 4 степени

• системная красная волчанка

5.6.Трепетание предсердий

1. Со сниженным AV проведением не требует экстренной терапии

2. Если очень повышено ЧСС - дефибрилляция 50 Дж

• Дигоксин

• Верапамил

Показания к госпитализации те же, что и у мерцательной.

Препарат выбора для желудочковой тахикардии: в/в Лидокаин 80 мг болюсно, особенно если типа «пируэт», Магнезия в/в 20-40 мл 10% раствора или 10-20 мл 20% раствора, если нет эффекта повторяют через 30 минут.

Г оспитализация: всегда госпитализируют.

Брадиаритмии: синусовая брадиаритмия, синусо-аурикулярная блокада медленно замещающий AV ритм, нарушение проводимости, AV 3-4 ст., Морганьи -Адамса - Стокса.

1. 3-1 мл Атропина сульфата, повтор через 3-5 ч.

Побочные действия:

• Сухость во рту

• Жажда

• Тошнота, рвота

• Атония кишечника

• Усиление кашля у больных Б А

• Острая задержка мочи

• Тахикардия

• Тремор

• Психомоторное возбуждение Противопоказания:

• Атеросклероз

• Задержка мочи (аденома предстательной железы)

Временная крдиостимуляция.

6. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Это острое значительное повышение АД, сопровождающееся характерной клиникой, вторичной по отношению к гипертензии.

Причины:

• ГБ

• Острый, хронический гломерулонефрит

• Риноваскулярная гипертензия

• Поздний токсикоз

• Почечная недостаточность

• Феохромоцитома

• Отравление свинцом

• Опухоль мозга

• ОНМК

Классификация:

I. По варианту повышения АД

1. систолическое

2. диастолическое

3. систоло-диастолическое

II. По типу нарушения гемодинамики

1. гиперкинетичекий тип - у больных АГ - I, II стадии

2. гипокинетический тип - у больных АГ - II, III стадии

3. эукинетический

III. По патофизиологическому механизму развития

1. симпатоадреналовый

2. Вербе

Кризы первого вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко, продолжаются недолго, от нескольких минут до 2-3 часов. Характеризуются резкой головной болью, головокружением, снижением остроты зрения, тошнотой. Возбуждены, плачут, ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всём теле, колющая боль в области сердца, чувство страха, тоски. Чувство страха, кожа покрывается потом. Появляются красные пятна (на лице, шее, груди). К концу криза частые позывы к мочеиспусканию, может быть обильный жидкий стул. В моче может быть белок и единичные эритроциты. Характерно значительное повышение АД на 70 мм.рт.ст., сопровождающееся повышением венозного давления и учащением пульса.

Кризы второго типа.

Характерно менее острое начало и более длительное и тяжёлое течение, от нескольких часов до 4-5 дней и более. Возникает: тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушённость вплоть до спутанного сознания, могут быть парастезии, расстройство чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазия, головокружение, тошнота и рвота, повышается систолическое АД и особенно диастолическое, а пульс в норме.

Жалобы: боль в области сердца, за грудиной, выраженную одышку и удушье, вплоть до приступов сердечной астмы, могут быть симптомы левожелудочковой недостаточности — отёк лёгкого (клокотание, затруднённое дыхание, пены может и не быть). На ЭКГ отрицательный зубец Т.

1. По выраженности периферического сопротивления сосудов

1. ангиоспастические кризы - спазм сосудов. Целесообразно: Но-шпа, Папаверин, Эуфиллин иногда Кофеин.

2. Цереброгипотоничесие кризы - на фоне АГ. Анальгин, Но-шпа, Кофеин. Папаверин - нельзя !!!

1. По основным клиническим симптомам

1. С преобладанием нервновегитативных симптомов

Больные: возбуждены, беспокойны, тремор рук, сухость во рту, лицо гиперимировано, кожа увлажнена, может быть повышение температуры тела, учащённое мочеиспускание, с выделением большого количества светлой мочи, тахикардия, равномерное повышение систолического и диастолического давления.

1. С появлением водно-солевого синдрома

Больные: скованны, подавлены, иногда сонливы, дезориентированы во времени, лицо бледное и одутловатое, веки набухшие, пальцы утолщены. Чаще у женщин - снижение диуреза, отекают руки, чувство тяжести. Равномерно повышается систолическое и диастолическое давление. Может быть нарушение чувствительности (руки, лицо), мурашки, похолодание, жжение, стягивание, снижение тактильной чувствительности языка, лица, губ. Двигательные нарушения - слабость в дистальных отделах по гемитипу.

1. С гипертензивной энцефалопатией - судорожный

Наблюдают: потерю сознания, тонические и клонические судороги. Это бывает при злокачественной форме ГБ. Длительность от нескольких часов до 2-3 суток. По окончанию - амнезия, нарушение зрения (остаточно).

1. По локализации патологического очага, развивается в период криза

1. Кардиальный (ИМ)

2. Церебральный (ОНМК)

3. Офтальмологический (отслоение сетчатки)

4. Ренальный

5. Сосудистый

VII. По степени необратимости симптомов возникает во время криза

1. неосложнённый тип

2. осложнённый тип Лечение ГК:

В основе принципы:

1. снижение АД под строгим контролем его уровня в течение всего периода криза

2. нужно снизить проницаемость стенок сосудов

3. назначают спазмолитические средства

4. применяют средства нормализации свёртывания и а/свёрт. системы крови.

5. назначение диеты с ограничением соли

6. интенсивная оксигенотерапия

7. использование транквилизаторов После измерения АД, даём 1 таб.

• Нифедипин (Каптоприл 4 мг) в течение 15 минут снижается АД

• Физиотенз (если не снижается) - АД снижается в течение 10 минут (вместо Клофелина)

Если их нет, то

• Дибазол 5,0 + 2,0 Папаверина (но есть минус)

• MgS04 25% раствор 10 мл в/м (нужно подогреть, или на место инъекции грелку, чтобы быстрее рассосалось)

• MgS04 в/в медленно

• Лазикс 2 мл в/м или в/в

• рекомендуют Аминазин (нейролептик)

• оксигенотерапия

• если отёк лёгкого, марлечку смочить водой, через маску кислород

• спазмолитики Но-шпа, Баралгин

• седативные (транквилизаторы): Реланиум, Дроперидол, Фенозепам (таб.), Глицин (4 таб. 400 мг, после Каптоприла, Фенозепама)

• Пентамин (очень аккуратно) 1 мл 1 ампула, если АД 200, то набирают 0,3-

1. 4 делаем в руку, резко снижается АД, но оно через 4-5 часов снова повышается.

6.1.Острая сосудистая недостаточность (ОСН)

Это клинический симптом, который развивается при резком снижении объёма циркулирующей крови и ухудшении кровоснабжения жизненно­важных органов в результате падения сосудистого тонуса.

Проявляется в форме

• обморока

• коллапса

• шока

Обморок - лёгкая и наиболее ОССН, обусловленная кратковременным малокровоснабжением головного мозга.

Возникает при:

• кровопотере

• различных СС заболеваниях

• у здоровых при сильном утомлении, волнении, голоде Проявляется:

• внезапной слабостью, дурнотой, головокружением

• онемение рук и ног, с последующей полной или частичной потерей сознания

• кожа бледная

• конечности холодные

• дыхание редкое, поверхностное

• зрачки узкие

• реакция на свет сохраняется

• пульс малый

• АД низкое

• мышцы расслаблены

Продолжается несколько минут, затем проходит самостоятельно.

Неотложная помощь:

1. уложить больного на спину, возвышенное положение ног, голову набок, рефлекторная стимуляция - вдыхание паров нашатырного спирта

2. протирание груди и лица холодной водой

3. 1 мл 10% Кофеин бензоата

4. 1% раствор Мизатона 0,1-0,5 мл в/в на 40 мл 5-40% глюкозы или 0,3-1 мл в/м

При брадикардии (пульс 38-40)- Атропин 0,5 п/к

После возвращения сознания, больной лежит до исчезновения физической слабости. При длительной слабости в течение часа и более транспортировка в стационар.

Коллапс - это тяжёлая форма тотальной сосудистой недостаточности.

Развивается при: большой кровопотере, С С заболеваниях, инфекционных и других заболеваниях и характеризуются резким снижением АД.

Наступает внезапно, положение больного в постели низкое, неподвижен, безучастен к окружающим, жалуется на сильную слабость, зябкость. Лицо осунувшееся, запавшие глаза, бледность и цианоз, на коже капли холодного пота, конечности холодные с цианотичным оттенком. Дыхание учащённое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения и напряжения (нитивидный), иногда не прощупывается.

Если АД снижается до 80 мм.рт.ст., при тяжёлом коллапсе до 50 мм.рт.ст или не определяется совсем - крайне тяжёлое состояние больного.

В зависимости от причины:

• остановка кровотечения

• удаление токсических веществ

• применение специфического антидота

• устранение гипоксии

• согревают, укладывают - придают возвышенное положение ног

• трансфузия кровезаменителей (Полиглюкин, Реополеглюкин, солевые растворы)

• компоненты крови по строгим показаниям

• струйно в/в Преднизолон 60-90 мг (3 амп.), если недостаточно 1-2 мл 1% раствора Мезатона или капельно 1 мл 0,2 % раствора Норадреналина.

-1-2 мл 10% раствора Кофеина

• противоаритмичесие

• Допамин в/в 25-100-200 мг 5% Глюкозы или NaCl

• Электрокардиостимуляция

Шок (удар, потрясение) - внезапное снижение сердечного выброса, сопровождается продолжительным снижением систолического давления менее 90 мм.рт.ст и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей.

К нему приводят:

• гипоксемия

• гипогликемия

• токсины (бак. и хим.)

• травмы

• кровотечения

• обезвоживание

• анафилактическая реакция

• снижение тканевой перфузии - это пусковой механизм в развитии шока Факторы определяющие тканевую перфузию:

• сердечный

• сосудистый

• эндокринный

• микроциркуляторный

Длительная гиперперфузия приводит к гибели клеток под воздействием ишемии, факторов воспаления свободных радикалов, шок становится необратим.

Различают:

1. Гиповолемический (геморрагический)

2. Септический

3. Кардиогенный

4. Анафилактический

5. Травматический

6. Нейрогенный

7. ИТШ Фазы шока:

I. Фаза компенсированного шока (АД в норме)

1. Фаза декомпенсированного шока (АД снижено)

2. Фаза необратимого шока (повреждение органов и систем)

7. ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

Это болезни в основе которых лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с экзогенными аллергенами.

Клиническая картина и диагностика, классификация.

Аллергические реакции:

• Лёгкие - аллергический ринит (круглогодично), аллергический конъюктивит (сезонный, круглогодично), крапивница.

• Тяжёлые - генерализованная крапивница, отёк Квинке, острый стеноз гортани, средне-тяжёлое обострение БА, АШ.

Неблагоприятные случаи угрожающие жизни: тяжёлый приступ Б А - это статус астматикус; АШ, отёк Квинке в области гортани, острый стеноз гортани.

Клиника:

1. Аллергический ринит: затруднение носового дыхания или

заложенность носа, отёк слизистой оболочки носа, выделение обильного водянисто-слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке.

1. Аллергический конъюктивит: гиперимия, отёк, инъецированность конъюктивы, зуд, слезотечение, светобоязнь, отёчность век, сужение глазной щели.

2. Крапивница: внезапно возникшее поражение части кожи, с

образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными пестончатыми краями и бледным центром. Сопровождается зудом. Сыпь может сохраняться 1-3 суток и исчезает не оставляя пигментации.

1. Генерализованная крапивница: внезапно возникшее поражение всей кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными пестончатыми краями и бледным центром. Сопровождается резким зудом. Возможны подсыпания в течение последующих 2-3 суток.

2. Отёк Квинке: локальный отёк кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Одновременно с кожными проявлениями возможен отёк суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани и ЖКТ. Отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок и необоснованного оперативного вмешательства).

3. Острый стеноз гортани: кашель, осиплость голоса, удушье,

стредорозное дыхание, возможна смерть от асфиксии.

1. Анафилактический шок: артериальная гипотензия и оглушённость при тяжёлом шоке; коллапс и потеря сознания - при тяжёлом шоке. Нарушение дыхания вследствие отёка гортани с развитием стридера или бронхоспазма. Боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение первого часа после контакта с аллергеном. Но чаще в течение первых 5 минут.

Вопросы:

1. Были ли раньше аллергические реакции?

2. Если были такие реакции, что их вызывало?

3. Чем проявлялись такие реакции

4. Что предшествовало возникновению реакции в этот раз?

Неотложная помощь.

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Наложить жгуты выше места инъекции или укуса на 25 минут. Каждые 10 минут ослаблять жгут на 1-2 минуты. К месту инъекции или укуса положить лёд или грелку с холодной водой на 15 минут.

Обкалывание в 5-6 точках инфильтр.места укуса 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора NaCl.

Противоаллергическая терапия: антигистаминные препараты показаны при: аллергическом рините, аллергическом конъюктивите, крапивнице.

Терапию глюкокортикостероидами проводят при: АШ, отёке Квинке. Взрослым 60-150 мг (Преднизолон), дети 0,1 на год жизни, до года (8 месяцев, 10 месяцев всё равно набираем 0,1).

При генерализованной крапивнице с отёком Квинке - Бетаметазон (Дипроспан) - 1-2 мл в/м.

Антигистамины + бетта-агонисты (сальбутамол) - при аллергическом рините и конъюктивите.

Крапивница - антигистамины + глюкокортикостероиды (Преднизолон) и при сопутствующем бронхоспазме бетта-агонисты.

Генерализованная крапивница, отёк Квинк: глюкокортикостероиды + бетта- агонисты, при сопутствующем бронхоспазме.

Отёк гортани: Адреналин + глюкокортикостероиды + бетта-агонисты при сопутствующих бронхоспазмах.

Анафилактический шок: Адреналин + глюкокортикостероиды + бетта- агонисты при сопутствующих бронхоспазмах.

Симптоматическая терапия:

При развитии бронхоспазма введение бетта-агонистов или других препаратов через небулайзер.

Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объёма циркулирующей крови, восполняют с помощью введения солевых или коллоидных растворов: физ.раствор 500-1000 мл, Полиглюкин - 400 мл, Допамин - 400 мг на 500 мл 5 % глюкозы.

Норадреналин 0,2 - 2 мл на 500 мл 5 % раствора глюкозы.

При брадикардии 0,3-0,5 мг п/к Атропина и кислородотерапия. Противошоковые мероприятия.

При анафилактическом шоке - больного уложить, голова ниже ног, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, убрать съёмные протезы. П/к Адреналин 0,1-0,5 мл 0,1 % раствора (препарат выбора). При необходимости повторять каждые 20 минут в течение часа, под контролем АД. Можно вводить и в/в 1 мл 0,1 % раствора Адреналина в 100 мл изотонического раствора и капельно 1 мл в минуту.

Адреналин действует 5 минут, 30 минут максимум.

Побочные эф. Адреналина: головокружение, тремор, слабость,

сердцебиение, аритмия, появление болей в области сердца, повышенная потливость, затруднение дыхания, чрезмерное повышение АД, задержка мочи у мужчин (у которых аденома). Может быть некроз тканей при повторном введении.

Глюкокортикостероиды оказывают иммуно-депрессивное действие. Преднизолон.

Поб.эф.: возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения.

Беттаметазон (Дипроспан) - при однократном введении побочные эффекты не наблюдаются.

Антигистаминные средства: Хлоропирамин (супрастин) - 6 часов сохраняет терапевтическое действие. Эффективен при конъюктивите, рините. Не накапливается в сывороточной крови. При длительном применении поб.эф. нет.

Дифенгидрамин (димедрол) - обладает очень высокой активностью. Противокашлевое, противорвотное действие. Псевдо препарат (0,1 на 1 год жизни детям).

Целепрекс - лишены кардиотоксического действия.

Кларитин, Лоратадин - через 1-2 часа начинают своё действие, длительность 24 часа (крапивница, риниты, дерматиты)

Ошибки терапии:

1. Изолированное назначение а/гистам. при тяжёлой аллергии

2. Использование Пипольфена (снижает АД)

3. Позднее назначение клюкокортикостероидов, применение необоснованно малых доз

4. Использование отдельных препаратов не показаны для лечения аллергических заболеваний (глюконат кальция, хлористый кальций).

5. Не использование топических глюкокортикостероидов и бетта- агонистов при стенозе гортани и бронхоспазма.

6. Наличие табеля в оснащении бригад СП препаратов однократного действия.

Показания к госпитализации: тяжёлые аллергические реакции, при лёгких - индивидуально.

8. ОДН. БА. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

ОДН следует понимать острое развивающееся состояние организма, при котором даже предельное напряжение компенсаторных механизмов недостаточно для снабжения тканей необходимым количеством кислорода и выведением углекислого газа.

ОДН - острое состояние, характеризующееся быстрым прогрессирующим нарушением газообмена и сопровождается развитием острого респираторного ацидоза.

Формы ОДН:

I. Вентиляционная (гиперкапническая)

1. Паренхиматозная (гипоксимическая)

Обе формы могут сочетаться.

1. Вентиляционная приводит к быстро прогрессирующей гиперкапнии и умеренной гипоксии. Связана с нарушением функции внешнего дыхания, с нарушением проходимости дыхательных путей. Подавляюще большинство приходится на бронхоабструктивный синдром.

1. ОДН приводит:

1. Угнетение центров регулирующих дыхание (отравления, наркотики, барбитураты, анальгетики, ЧМТ, транквилизаторы, кровоизлияния в мозг или ИИ, опухоли головного мозга, воспалительные заболевания).

2. Функциональная недостаточность дыхательных мышц (полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, рассеянный склероз).

3. Уменьшение дыхательных экскурсий в следствие травм грудной клетки или воспалительных процессов (тифосколиоз, ожирение, межрёберная невралгия).

4. Различные виды асфиксий (инородные тела, опухолевые процессы, аспирация слизи, крови, рвотных масс, стеноз или отёк гортани, ларингоспазм).

5. Нарушение биомеханики дыхания вследствие снижения дыхательной поверхности лёгких (пневмоторакс, гемоторакс, массивный ателектаз, ТЭЛА).

6. Состояния при которых вентиляционная ОДН является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной дыхательной недостаточности (БА, астматические состояния, ХОБЛ).

1. Паренхиматозная (поражение лёгочной ткани - пневмония, абсцесс лёгкого)

1. Локальные нарушения бронхиальной проводимости, с развитием ателектаза, обусловлено прогрессированием бронхиальной обструкции, изменением лёгочного кровообращения при эмболии.

2. Нарушение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (респираторный дистрессиндром).

По степени тяжести ОДН:

1. Лёгкая - кожа влажная, гиперимированная, лёгкий цианоз слизистых и ногтевых лож, тахипноэ до 20-30, умеренная тахикардия, артериальная гипотензия).

II. Выраженная - выраженное тахипноэ с участием вспомогательных мышц до 40, тахикардия до 140, гипертензия, возбуждение ЦНС. Требует экстренной неотложной помощи.

1. Тяжёлая - прекоматозное состояние, тонические судороги, широкий зрачок, кожа пятнами, выраженная тахикардия (а если брадикардия, то очень плохо - срочно ИВЛ).

Базовые симптомы ОДН: одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипотензия, прогрессирующие нарушения сознания до комы.

Респираторный дистресс синдром (шоковое лёгкое) - посттравматический синдром. Гипоксимическая кома представляет собой отёк лёгких, обусловленная повышением проницаемости альвеол.- капилл. мембраны при нормальном гидростатическом давлении в лёгочных сосудах. Чаще в травматологии, хирургии. Летальность 50%.

Клиника:

Характеризуется последовательной сменой фаз:

• фаза 1-24 часа - проявляется только одышкой, ЧДД 21

• фаза 2 - 1-2 дня - проявляется гипоксимией и начальными

рентген.изменениями.

• фаза 3 - развивается тяжёлая артериальная гипоксмия, вследствие нарушения диффузии, гиперкапния, снижения растяжимости лёгких. На R- грамме двухсторонняя диффузная инфильтрация лёгочной ткани.

• фаза 4 - терминальная - стойкая гипоксемия.

Алгоритм диагностики ОДН:

1. Установление факта ОДН

• внезапно появившееся в виде тяжёлого приступа выраженная одышка или удушье

• акроцианоз, цианоз

• снижение АД

• тахикардия

• нарушение сознания, до комы

1. Характерны аускультативные данные:

• сухие/влажные хрипы (при БА слышны дистанционно)

• признаки обструкции

• осиплость/охриплость голоса

• стридорозное дыхание

• кашель сухой/с розовой мокротой

1. Дополнительные методы обследования

• R-графия

• спирография

• исследование газового состава крови

• бронхография

• OAK, ОАМ

• ЭКГ

8.1.Спонтанный пневмоторакс

Может быть:

1. Экзогенный

2. Эндогенный Бывает:

• открытый

• закрытый

• клапанный

Диагностические критерии:

1. Боли усиливаются при вдохе (резко)

2. Выражена общая симптоматика: общая слабость, холодный пот, снижение АД, тахикардия, бледность кожи, позже цианоз

3. Вынужденное сидячее положение тела с приподанием на сторону поражения

4. Отставание в акте дыхания больной стороны

5. Ослабленное дыхание и темпанический перкуторный звук на стороне поражения.

1. Синдром бронхиальной обструкции

Бронхиальная обструкция - это затруднение прохождения воздуха по бронхиальному дереву вследствие бронхоспазма. Отёк слизистой, закупорка вязкой мокротой или инородным телом.

Классификация бронхиальной обструкции:

1. БА

2. ХОБЛ

1. Заболевание ССС (ТЭЛА, сердечная астма)

2. Обструкция главных дыхательных путей (опухоль, стеноз гортани, инородное тело).

Клинические формы:

1. Короткие приступы удушья (БА)

2. Более длительные приступы удушья, часы и дни (А.статус)

3. Постоянная хроническая обструкция (экспираторная одышка при ХОБЛ).

БА как причина ОДН

Алгоритм диагностики БА:

1. Наличие типичного приступа удушья

2. Аллерго анамнез

3. Лабораторные методы исследования (в мокроте - эозинофиллы, кристаллы Шарко-Лейдана, спирали Кушмана)

4. При приступе удушья: экспираторный характер удушья,

дистанционные хрипы, положение ортопноэ, аускультативно - распространённые сухие хрипы, удлинённый выдох.

1. Снижение экскурсии грудной клетки, коробочный перкуторный звук, бочкообразная грудная клетка, признаки эмфиземы.

Астматический статус. Летальность - 5%

1. формы:

1. Анафилактическая - редко

2. Метаболическая - чаще

Анафилактическая - быстро нарастает бронхиальная обструкция с развитием ОДН (реакция на аллерген, препарат).

Метаболическая - на фоне обострения БА и характеризуется резистентностью к бронхорасширяющим средствам, сгущением крови, синдромом острой лёгочной гипертензии, системная АГ, синусовой тахикардией, нарушение ритма сердца.

Стадии астматического статуса:

1. Начальная (относит.компенсат.), характеризуется всеми основными признаками: гипоксемия, гипокапния, компенсированный

дыхательный алколоз за счёт гипервентиляции И. Декомпенсация - характеризуется нарастанием бронхиальной обструкции, развивается гиповентиляция, появляется гиперкапния и дыхательный ацидоз. Над отдельными участками — зоны немого лёгкого.

1. Гиперкапническая ацидотическая кома - прогрессирующие неврологические расстройства, повышение дыхательного ацидоза, появление тяжёлых аритмий, системной гипотензией.

Общие симптомы: осиплость голоса (если в сознании), инспираторный характер одышки, стридорозное дыхание, звонкий кашель, припухлость шеи и набухание шейных вен, неэффективность бронхолитиков.

Отличительные особенности пароксизма психогенной одышки, особенности:

• дыхание во время приступа поверхностное

• без причин углубления и учащения дыхания (дыхание «загнанной собаки») с усиленной жестикуляцией.

• отсутствие цианоза и другие объективные признаки тяжести состояния

• лечебный эффект достигается не бронхолитиками, а седативными препаратами

На Реланиуме снимается быстро - 1 ст.л спирта Общие принципы лечения ОДН:

1. устранение причины приведшей к ОДН

2. поддержание проходимости дыхательных путей

3. нормализация транспорта кислорода, снижение нагрузки на аппарат дыхания

4. при инфекционной - противомикробные препараты

5. при пневмотораксе - дренирование

6. ТЭЛА - тромболитическая терапия

7. при механической обструкции - удаление инородного тела

8. при хронической ДН - трансплантация лёгких

9. интубация трахеи Неотложная помощь:

• кислородотерапия

• изменение положения тела

• схема лечения ОДН - посимптомно

3 принципа:

1. обеспечение проходимости дыхательных путей

2. адекватный подбор газового состава

3. замещение спонтанной вентиляции на искусственную.

9. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Собрать анамнез, обратить внимание на шею, опросить больного с СД (пьёт много, кожный зуд промежности, болел ли кто-то из родственников).

Обследовать при подозрении на щитовидную железу: УЗИ, кровь на гормоны, сканирование щитовидной железы.

Гипертиреоз - плаксивые, возбуждённые, нервные, худые, но много едят, пучеглазие, аритмия, отёчные ноги.

Гипотиреоз - вялые, апатичные, депрессивные, аппетит отсутствует, поправляются, брадикардия.

Всем назначают гормоны.

Экспресс методы определения глюкозы:

• глюкометры

Диабетическая или кетоацидотическая кома развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности глюкозы. Развивается:

1. недостаточная доза инсулина

2. смена препарата без предварительного определения чувствительности к нему

3. нарушение техники введения препарата

4. прекращение инсулинотерапии

5. увеличение потребности в инсулине при беременности, инфекции, травме, хирургическом вмешательстве

6. стрессовые ситуации

Развивается медленно. 3 стадии диабетического кетоацидоза:

1. стадия умеренного кетоацидоза

2. стадия прекомы или декомп. кетоацидоза.

3. стадия комы

1. стадия жалобы: общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение аппетита, неопределённые боли в животе, жажда, учащённый диурез. В выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона.

2. стадия жалобы: исчезновение аппетита, тошнота, рвота, общая слабость, адинамия, одышка, боли в животе и в области сердца, неукротимая жажда, полиурия, сознание сохранено, кожа сухая, холодная, губы сухие потрескавшиеся, язык малинового цвета, сухой, с грязно-серым налётом.

3. стадия - кома - на вопросы не отвечает, дыхание глубокое, шумное с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, пульс частый, малого наполнения, АД и температура снижены, задержка мочи.

Гиперосмолярная кома наблюдается у лиц страдающих СД лёгкой и средней тяжести. Провоцируют: инфекции, ИМ, ожоги. Развивается медленно в течение 5-14 дней.

Клиника: жажда, полидипсия, полиурия, сонливость, сопорозное состояние сменяющееся комой. Отмечается резкая дегидратация организма и наличие признаков очагового поражения НС.

Лечение диабетической комы на ДГЭ:

1. инфузионная терапия - 0,9 %NaCl - направлена на устранение дегидротации и нарушения микроциркуляции

2. борьба с коллапсом - повышение АД

3. катетеризация мочевого пузыря

4. промывание желудка раствором натрия дикарбоната

5. постановка вен.катетера.

Гипогликемическая кома.

• экзогенная

• эндогенная

Экзогенная - передозировка инсулина или отказ от пищи перед применением инсулина.

Эндогенная - избыт.произв.инс.

Жалобы: чувство голода, слабость, помрачнение сознания, тонические и клонические судороги, зрачки расширены, тонус глазных яблок в норме, запаха ацетона нет.

Лечение на ДГЭ: в/в 20-40 мл 40% раствора глюкозы, через 5 минут то же самое, если сознание не возвращается + в/в 10% СаС1 10 мл и и/к 0,5-1,0 мл

1. 1% раствора Адреналина. В/м 2,0мл Кардиамина. После возвращения сознания дают пить сладкий чай. При безуспешно оказанных мероприятиях

• капельно в/в 5 % раствор глюкозы до ликвидации гипогликемического состояния. Кардиамин по 2,0 мл через каждые 2-3 часа.

Тиреотоксический криз.

Это патологический синдром внезапно возникший на фоне токсического зоба, в результате одномоментного поступления в кровь больших количеств тиреоидных гормонов и проявляется резким обострением всех признаков. Факторы риска: нервное перенапряжение, физическое переутомление, инфекции, интоксикации, оперативные вмешательства, экстракция зуба. Может быть спровоцирована введением радиоактивного йода или воздействием на щитовидную железу рентгеновских лучей.

Клиника: у больного на фоне выраженной картины токсического зоба - зоб, пучеглазие, тахикардия, тремор, нарастает возбуждение, повышается температура тела до 39-41 градуса, появляется резкая головная боль, тревога, бессонница, возникает тахикардия до 140 - 200 уд/мин, часто аритмия, повышение АД, одышка, затруднённое дыхание (может закончиться отёком лёгкого), диспепсические расстройства (тошнота, рвота, профузный понос), выраженная мышечная слабость. Развивается обезвоживанием и больные впадают в сопорозное, а затем и в коматозное состояние.

Лечение на ДГЭ: направлено на борьбу с интоксикацией организма вызванное повышением содержания в крови тиреоидных гормонов. Устранение обезвоживания. Коррекция деятельности ССС.

Неотложная помощь: с целью подавления: 10 мл 10% раствора йодита натрия или в/в введение 1% раствора Люголя в количестве 100-250 кап. в 1 л изотонического раствора или 5% раствора глюкозы. Для снижения функции щитовидной железы: Меркозолил по 10 мг каждые 2 часа (суточная доза 100-160 мг). При рвоте эти препараты применяют ректально. В/в капельно 2-

1. л изотонического раствора 0,5-1 л 5% раствора глюкозы с Гидрокартизоном 400-600 мг в сутки или Преднизолон 200-300 мг суточная доза.

При нервно-психическом возбуждении: в/в 2-4 мл 0,25% раствора

Дроперидола. Либо 2-4 мл 0,5% раствора Седуксена

При расстройствве ССС: Строфантин 0,3-0,5 мл 0,05% раствора. Либо Коргликон 0,5-1,0 мл 0,06% раствора. Кардиамин 1 мл 25% раствора. Мезатон 0,5-1,0 мл 1% раствора. Наиболее эффективным методом лечения является плазмоферез.

10. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Этиология: острая боль в животе. Развивается в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней

Причины:

1. воспаление парентеральной брюшины (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва, панкреонекроз, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит.

2. Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, желчная колика, обструктивный панкретит, почечная колика)

3. Нарушение перфузии внутренних органов (эмболия, тромбоз, разрыв, стеноз или сдавление брюшной полости и аорты, расслоение и разрыв аневризмы, ущемлённая грыжа)

4. Растяжение капсулы внутренних органов (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной и печёночной вены, СН)

5. Раздражение брюшины при нарушении метаболизма (диабетический кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность)

6. Иммунологические расстройства (анафилактичесий шок, васкулиты)

7. Инфекционные (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис)

8. Острая или хроническая экзогенная интоксикация (отравление ртутью, свинцом, метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка лекарственных средств)

9. Травмы живота

Причины реактивной боли в животе:

1. Заболевания органов вне полости живота (ИМ, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит, паранефрит)

2. Болезни органов малого таза (гинекология)

3. Заболевания ОДА и НС приводящие к поражению чувствительных нервов.

1. ОПН, ХПН, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА, УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Почечная недостаточность - синдром развивающийся при тяжёлом нарушении почечных процессов. Приводит к расстройству гемостаза. Характеризуется азотимией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма.

ОПН - возникает внезапно, вследствие острых чаще всего обратимых заболеваний почек.

Причины:

1. Нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс)

2. Экзогенные интоксикации (укусы ядовитых змей, насекомых, ЛС, яды)

3. Инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом)

4. Острые заболевания почек (острый гломерулонефрит, острый пиелонефрит)

5. Обструкция мочев.путей

6. Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки)

1. периода ОПН:

1. Начальный

2. Олигоанурический

3. Полиурический

4. Выздоровление Клиника:

1. Характеризуется симптомами основного заболевания (отравление, болевой шок, анафилактический шок, бактериальный шок), первые сутки - снижение диуреза менее 500 мл, начинается второй период. Мышечные подёргивания, заторможенность, сонливость, одышка, отёк лёгких. ССС: тахикардия, расширение границ сердца; аускультативно: глухие сердечные тоны, систолический шум на верхушке, шум трения перикарда. В результате гиперкалиемии, что может быть причиной смерти.

ЭКГ: высокий остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, снижение R, наступает блокада сердца, фибрилляция, смерть.

Анемия развивается во все периоды ПН.

Могут быть боли в животе, увеличение печени. Происходят симптомы острой уремии. Смерть развивается на фоне уремической комы.

1. период - проявляется быстро до 100-300 мл в сутки. Продолжается 8- 10 дней. Постепенно увеличивается слабость, анарексия, тошнота, рвота, зуд кожи. Может быть кровоизлияние, ЖКК, цвет мочи красный. Улучшение наступает постепенно.

При лечении гемодиализом резко снижается летальность. Редко ОПН переходит в ХПН.

Преренальная ОПН

Обследование: сбор анамнеза, АД, мочевой катетер.

Лечение направлено на восстановление перфузии и функции почек

1. катетеризация вены для ЛС

2. восстановление ОЦК

3. Маннитол 20% 0,5г/кг в/в в течение 10-20 минут.

4. после восстановления ОЦК вводят пробную дозу Фуросемида 1мг/кг в/в

Ренальная ОПН

Причина: гломерулонефрит, злокачественная АГ, нефропатия, васкулит. Взвешивают больного 2 раза в сутки, измеряют объём вводимойи выводимой жидкости, если теряется много калия, то возмещают.

Лечение:

Если тяжёлая олигоурия, то немедленно удаляют катетер.

• Полистерол сульфанат натрия в растворе Сальбетрола

• 10% раствор Глюконата кальция - 0,5 - 1 мл/кг в/в

• Бикарбонат натрия 2мг/кг в/в струйно

• Инсулин 0,1 ЕД/кг в/в + 25% глюкоза Постренальная ОПН (обструкция и опухол.мочев.путей)

Лечение:

• патогенетическая терапия исходя из причин: плазмоферез, гемодиализ, кровезаменители. В/в капельно 0,1% 1 мл Норадреналина в 200 мл изотонического раствора если, снижено АД. Если укус - противоядие.

ХПН - постепенно развивается в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.

Причины: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит,

нефриты при системных заболеваниях, диабетический гломерулонефрит, урологические заболевания.

Клиника: снижение выделительных и других ренальных функций,

направленных на компенсацию первичных нарушений.

Жалобы: быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение аппетита, бледность кожи, анарексия, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, кожа сухая, дряблая, мышечный тонус снижен, мелкие подёргивания мышц, тремор пальцев и кистей. Боли в костях и суставах. Развивается АГ, границы сердца расширены.

Для терминальной стадии ХПН: эмоциональная лабильность, нарушение ночного сна, заторможенность, неадекватное поведение, одутловатое лицо серо-жёлтого цвета, кожный зуд. На коже расчёсы, волосы ломкие, хрупкие, снижение аппетита, голос хриплый. Изо рта запах аммиака. Стул - понос, зловонный, тёмного цвета.

Лечение: этиотропная и патогенетическая терапия. Симптоматическое лечение. Контроль кальция. Диета. Антибиотики - редко!!!

Уремическая кома.

Развивается у больных ПН.

Нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой. Начало постепенное. Развитию предшествует сильный зуд, нарастает головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачнение сознания, развивается сопор и кома.

Кожа бледная, сухая, следы расчёсов. Наблюдается дыхание по типу Чейн- Стокса. Появляется запах аммиака изо рта, повышается АД. Признаки гипертрофии левого желудочка, шум трения перикарда. В лёгких влажные хрипы. Рефлексы на конечностях снижены. Развивается анурия. Быстро развивается геморрагический инсульт. Появляется грубая очаговая симптоматика. При острой уремии церебральные симптомы нарастают очень быстро. Появляется астения, депрессия, галлюцинации, оглушённость, сопор и кома.

В крови: анемия, азотимия, увеличение креатинина, повышение мочевины, увеличение мочевой кислоты.

Неотложная помощь.

Желудок и кишечник промывают 2% Гидрокарбонатом натрия. Назначают слабительное средство. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, снижено АД) - в/м капельно 250 мл изотонического раствора NaCl. Капотен при АГ (Капозит, Атенолол)

При регидратации 300-500 мл 5% раствора глюкозы и 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Коррекция белкового обмена: Ретаболил 1 мл При гипокалиемии: Панангин При гиперкалиемии: гидрокарбонат натрия Церукал в/м

11.1. Почечная колика

Острая фаза почечной колики - внезапно. Проснулся от боли. Может назвать точное время, боль не зависит от физической активности. Причины: количество выпитой жидкости, мочегонные препараты, стресс, тряская дорога, много поел.

Боль постоянная, усиливается со временем. Длится по несколько часов. Постоянная фаза может длиться до 12 часов. Больной обращается к врачу. Фаза затухания - боль уменьшается, пока не исчезнет. Главный признак ПК

• характер боли. Боль при ПК всегда возникает неожиданно и резко. Сначала приступ боли в боку, пояснице или в районе нижних рёбер вдоль позвоночника. Постепенно боль усиливается, меняется локализация: идёт вниз к половым органам, может затронуть прямую кишку и верхнюю часть ног. Чем ниже боль, тем она сильнее. Сильные схваткообразные боли. Вынужденного положения нет, будет ходить.

В зависимости от заболевания: частые позывы к мочеиспусканию, мочи мало или отсутствует. Режущие боли в мочевом пузыре, уретре. Во рту пересыхает, тошнота, рвота не приносящая облегчение. Повышается АД, учащается ЧСС. Скопление газов в кишечнике раздувают живот, позывы на дефекацию. Очень сильная боль может привести к развитию болевого шока (бледнеет, холодный пот). После приступа выделяется большой объём мочи. Из-за наличия крови - красноватая моча.

Лечение: спазмолитики (Но-шпа+Анальгин), обезболивающие (Трамадол, Баралгин в/в медленно), наркотические анальгетики (Промедол), посимптомно, тёплая ванна.

11.2.Энцефалопатия на фоне ХПН

Эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия. Грозные осложнения. Характеризуется судорожными припадками с потерей сознания. Развивается в период нарастания отёков. В первые 10 дней заболевания.

Предшествует: нарастание головной боли, головокружение, тошнота.

Может наступить припадок: в/в Фуросемид на 40% Глюкозе, Маннитол, гипотензивные средства - ганглиоблокаторы, Дроперидол, Магнезия, транквилизаторы: Реланиум.

Если развивается припадок, то можно дать кислород с закисью азота. Если судороги - кровопускание 300-500 мл.

Осложнения: отёк лёгких, кровоизлияние в мозг. Если нет эффекта: спинномозговую пункцию.

1. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕЦИЯХ И СТОЛБНЯКЕ

Неотложные состояния инфекционных заболеваний связаны с развитием гиповолемического шока, ОДН, полиорганной недостаточности и обострения течения заболевания, инфекционно-токсический шок.

На догоспитальном этапе: остр.менинг.инф., остр.кишечн., и тяжёлых форм: дифтерией, малярией, ботулизмом, столбняком.

Диагноз - на основании эпид.анамнеза.

Инфекционно-токсический шок.

Причины: менингококковая инфекция, грибковая, кишечная.

1. стадии:

1. стадия - компенсация И. стадия - субкомпенсация

1. стадия - декомпенсация

1. стадия характеризуется гипертермией, психомоторное возбуждение, одышка, тахикардия, при этом АД в норме и гиперемия кожи.

2. стадия - невысокий субфибрилитет или нормальная температура.

Психическое возбуждение, двигательное беспокойство сменяется адинамией, сохраняется одышка, АД снижено незначительно. Гиперемия сменяется бледностью кожных покровов.

1. стадия - характеризуется гипертермией, адинамия, заторможенное

бессознательное состояние. На фоне тахикардии отмечается снижение АД до критического уровня. Цианоз на фоне одышки и судорог. Лечение:

1. у взрослых ИТШ - жаропонижающие средства Анальгин 50% - 2 мл,

Димедрол 1% - 2 мл - в/м. При возбуждении и судорогах - 2-4 мл в/м Седуксен, Реланиум, Магнезия 25% - 10 мл в/м.

1. В/в капельно 400 мл Полиглюкина или Реополеглюкина и

глюкокорт.гормоны: Преднизолон 90-120 мг или Десаметазон 90-120 мг.

1. Полиглюкин струйно с последующим переходом на капельную

инфузию. При отсутствии эффекта 5 мл Допамина (200 мг) на 200 мл 5% глюкозы в/в.

Возбуждение и судороги купируются в/в 0,5% Седуксена или Реланиум 2-4 мл на 10-20 мл 20% оксибутирата натрия.

12.1. Гиповолемический шок

Причины: диарея профузная, неукротимая рвота, приводящая к потере тканевой жидкости, нарушение перфузии тканей, гипоксия, метаболический ацидоз.

1. степени

1. - обезвоживание

1. III и IV соответствуют объёму потери жидкости в соответствии с массой тела.

1. Степень - обезвоживания. Гиповолемический шок характеризуется

жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-или двухкратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки. Гипертермия или субфибр.- это соответствует 1-3% к массе тела.

1. Стадия гиповолемического шока - характеризуется жаждой, сухостью

слизистой оболочки рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в икроножных мышцах, снижение объёма мочеотделения, гипотензией, тахикардия, снижение тургора кожи, 3-10 кратная рвота, частота стула до 10-20 раз в сутки, температура тела в норме - это соответствует потере жидкости 4-6% к массе тела.

1. Стадия гиповолемического шока - характеризуется цианозом, сухостью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженное снижение тургора тканей, афония, олиго или анурией, тахикардия, гипотензия, одышка, температура тела в норме - соответствует потере жидкости 7-10% к массе тела.

2. Стадия гиповолемическогго шока - характеризуется гипотермией, анурией, тотальным цианозом, тонические судороги и прекращение рвоты и отсутствие стула.

Лечение. Неотложная помощь при первой стадии может ограничиться оральной регидратацией.

Регидрон

Энтеральная регидратация с переходом на инфузионную. Энтеральной регидратации предшествует промывание желудка 2% раствором соды. Показано при пищевой токсико-инфекции, если исключили хирургические заболевания.

При оральной регидротации медленное питьё небольшими глотками 1 л тёплой 38-40 градусов воды с 20 г глюкозы 3,5 г NaCl, 2,5 г бикарбоната натрия, 1,5 г КС1. (соль, сахар, сода)

При инфузионной регидратации используются Полиионные растворы. Раствор Рингера + 20-40 мл 40% раствора глюкозы в/в капельно. Когда пульс в норме, тогда медленно капельно.

Антибиотики - нет!!! ССС - нет!!!

При алкогол. всё то же + 4-6 мл 0,1% Седуксена или Реланиума. Димедрол + под язык Фенозепам + мочегонное уколоть.

Осложнения: ОДН (столбняк, бешенство, дифтерия), паралич дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия).

12.2.ОДН при столбняке

Связь с занесением в рану промышленной или почвенной грязи. Инкубационный период от 1-30 дней. Чаще 1-2 недели.

Продромальный период: слабость, потливость, парестезии и гипертонус мышц в области раны. У новорождённых входные ворота - пупочная ранка (обрабатывают).

Характерны признаки: тризм жеват. и тонический спазм мимической мускулатуры - сардоническая улыбка. Распространяется на мышцы конечностей, туловища и появление опистотонуса (мостиком). Умеренная гипертермия или субфибрильная, сознание сохранено, потливость, тахикардия, задержка мочи и стула. При вовлечении дыхательной мускулатуры и межрёберных мышц и диафрагмы может быть асфиксия и смерть.

12.3. Бешенство

При бешенстве - укус или ослюнение. Судороги провоцируются звуком льющейся воды.

Неотложная помощь. Основное - обеспечить безопасную доставку силами РХБ - СМП, которая способна по экстренным показаниям. Перед транспортировкой - экстренной введение 100 тысяч ЕД противостолбнячной сыворотки - в/м, а в другой участок тела 0,5 - 1,0 мл противостолбнячного анатоксина. При частых и сильных судорогах с расстройством дыхания нейролептическая смесь для взрослых: Аминазин 2,5 - 2 мл, Промедол 2 % -

1. мл, Димедрол 1% - 2 мл, Скаполамин 0,005% 0,5 мл. При распространении на дыхательные мышцы - релаксанты 1-2 мл 2% Дителина и быстро на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути - СЛР.

13.АЭРОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ. ИТШ

Инфекции которые передаются воздушно-капельным путём из дыхательных путей источника. Возбудитель выделяется из дыхательных путей источника и проникает в дыхательные пути восприимчивого организма.

1. пути:

1. При воздушно-капельном пути будучи абсорбированным, выделяется при разговоре, кашле.

2. Воздушно-пылевой возбудитель сохраняется в пыли, при вдыхании её через дыхательные пути.

Ворота инфекции:

1. Респираторный тракт (носоглотка - респираторные инфекции)

2. Кровяной механизм передачи: 3 пути: 1. Трансмиссивный - укус кровососущего насекомого; 2. Парентеральный - манипуляции которые нарушают кожные покровы и слизистые; 3. Кровяной - половым при наличии микро и макро травм создаются условия - кровяные инфекции.

3. Контактный - кожа и слизистые

1. основных пути:

1. Раневой - ранения и травмы

2. Контактный - контакт с контактирующим предметом

3. Прямой контакт

Антропонозный: тиф, паратиф, брюшной тиф, дизентерия, коклюш,

скарлотина.

Зонтропонозный: иерсиниоз, лептоспироз, бруцеллёз.

Противовирусные: (профилактика): Инговерин, Римантадин, Ринза,

Арбидол, Кагоцел.

Антибиотики (при осложнении): Сумамед/Азитромицин Аскорбиновая кислота - 4 драже 3 раза в день.

14. ОНМК. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризуется внезапным в течение минут, реже часов появление очаговых неврологических расстройств или общемозговых нарушений, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени.

При ТИА остро возникают симптомы поражения ЦНС полностью регрессируется в течение 24 часов.

Классификация по МКБ - 10:

Делят на:

• Ишемический инсульт (инсульт мозга)

• Геморрагический (внутримозговое кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние, вентрикулярное кровоизлияние, спонтанное субэпидуральное кровоизлияние).

Делят на:

• Передние (каротидные)

• Задние (вертебрадазиллярные) Периоды:

1. Острейший:

1. 3-6 часов «терапевтическое окно»

2. До 24 часов - ТИА (регресс.)

3. Малый инсульт (регрессивная симптоматика до 3-5 суток)

1. Острый - до 21 суток

2. Ранний восстановительный - до 6 месяцев - инсульт со стойкими остаточными явлениями

3. Поздний восстановительный - до 2-х лет (большой инсульт)

4. Стойкие остаточные явления - после 2-х лет

Этиология и патогенез.

1. типа ишемического инсульта (инфаркт мозга)

Первый тип - тромботический - обусловлен первичной тромботической акклюзией мозгового сосуда.

Второй тип - эмболический - обусловлен эмболией из отдельного источника.

Патогенез геморрагического инсульта.

Основное место занимает АГ, которое приводит к фибриноидной дегинерации сосудов мозга и формированию расслаивания аневризм.

Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторного нарушения вызванного спазмом.

Факторы риска:

1. АГ - диаст. АД 100 и выше

2. Мерцательная аритмия, трепетание предсердий.

3. СД

4. Курение (20 сигарет в день и больше)

5. Гиперхолестеринимия

6. Инсульт или ТИА в анамнезе

7. ИБС, атеромотоз аорты и пролапс митрального клапана

8. Стеноз магистральных артерий головы

9. Продолжительный приём оральных контрацептивов

10. Предшествующие инфекционные заболевания давностью не более 1 недели.

Классификация острых цереброваскулярных состояний:

1. ТИА

1. Острая гипертоническая энцефалопатия

1. Инсульты

1. Геморрагический: паренхиматозные, вентрикуллярные,

субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные гематомы, сочетаные.

1. Ишемический

2. Смешанные Клиника:

Основу составляют внезапные появления любой очаговой или общемозговой неврологической симптоматики.

Для диагностики ГИ: следующие признаки:

1. Анамнез (повышение АД и гипертонические церебральные кризы)

2. Острейшее начало заболевания, чаще утром или днём во время активной деятельности. Быстрое и прогрессирующее ухудшение состояния

3. Преобладание в клинической картине общемозговой симптоматики над очаговой. Это развитие комы в первые минуты и часы.

4. Выраженные вегетативные нарушения - это гиперемия и в особенно тяжёлых случаях бледность, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела.

5. Раннее появление симптомов обусловленных смещением или сдавлением головного мозга (ствола) - нарушение сознания, дыхания, СС деятельности, глазодвигательные расстройства, глазничная сужается, величина зрачка в 80% на стороне поражения, разностояние глазных яблок по вертикали.

Расстройство мышечного тонуса по типу децеребральной ригидности.

1. Возраст больных 40-55 лет

2. Появление менингеального синдрома (напряжение задне-шейных мышц и брадикардия).

3. В дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Признаки ИИ:

1. ИБС (ИМ, мерцательная аритмия, поражение клапанного аппарата сердца, СД, ТИА в анамнезе)

2. Менее бурное развитие чем при ГИ. Часто во сне или сразу после сна.

3. Преобладание очаговой симптоматики над общемозговой. Относительная устойчивость жизненно-важных функций (дыхания). Сознание сохранено или его угнетение более отсрочено.

4. Возраст больного старше 60 лет.

5. Дебют (начало) заболевания при нормальном или сниженном АД.

Базисная терапия на ДГЭ: ранняя госпитализация всех пациентов,

желательно в первые 3 часа от начала заболевания.

Противопоказания для госпитализации это:

1. Критическое нарушение дыхания и кровообращения

2. Эпистатус

3. Психомоторное возбуждение Всё купируем и везём.

Абсолютные противопоказания к госпитализации:

1. Терминальная кома

2. Децеребрация

Не везём больных у которых до инсульта была терминальная стадия онко заболевания и других хронических заболеваний которые были. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом.

Для нормализации жизненно-важных функций:

1. Санация верхних дыхательных путей (если сознание не угнетено). При угнетении сознания - санация делается сразу, ингаляция кислородом, а при неадекватном дыхании ИВЛ.

2. Борьба с артериальной гипотензией: Дексаметазон - 8-20 мг в/в медленно, Декстран - 70 мл струйно в/в - при неэффективности; введение в центральную вену Допамина 5-15 микро грамм.

От введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться если АД не больше 200 мм.рт.ст., а диатолическое не больше 110 мм.рт.ст.

Если мы снижаем АД - не более 15-20% от исходного.

Используем: бетта-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, ингибиторы АПФ. Медленно в течение 7-10 минут и более в/в вводим Магния сульфат в тёплом виде. Если противопоказана магнезия тогда Нифидипин 5-20 мг под язык (разжевать).

Делаем нейропротекцию: это Нимидипин в 3-4 приёма с начала заболевания 120 мг в сутки. Глицин однократно сублингвально с первых минут заболевания 1-2 г (10 таб.).

Вторичная нейропротекция: включает антиаксиданты это: Мексидол 3,0 мл на 200 мл физ.раствора; Семаке в нос капли (интранозально) - 3 капли (по 3) в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

Борьба с отёком мозга:

Глюкокортикостероиды: Дексаметазон в 6 раз активнее Преднизолона (не вызывает задержку калия) - 16-20 мг в/в капельно.

Применение осмотических диуретиков: Маннитол 0,5 - 1г в/в капельно в виде 10-20 % раствора. Фуросемид - 40 мг в/в струйно на физ.растворе.

При ИИ Фуросемид не целесообразен.

Глицерин

Применение препаратов улучшающих мозговое кровообращение. Нимодипин. При его отсутствии применяют Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл / струйно или заправить в бутылку и капать. На Глюкозе Эуфиллин не растворяют.

Кавинтон - 1-2 мл в/в капельно (10-20 мг) на физ.растворе.

Нейролептики: (при рвоте): Дроперидол, Церукал, Риглан.

Ошибки терапии: применение СаС1, Викасол, аскорбиновая кислота. Лазикс при лечении отёка мозга не эффективен.

Применение Реланиума в качестве антигипоксанта, могут затушевать картину заболевания.

Эуфиллин - обязательно Кавинтон - обязательно

Семаке - обязательно (снимает головную боль)

14.1.Судорожный синдром

Судороги - это непроизвольные сокращения мышц.

Распространённый характер - генирализованные судороги.

Локальные (конечности) - порциальные.

Генерализованные - медленно и могут продолжаться длительный период времени - тонические судороги. Или могут быть быстрыми, часто сменяющиеся состояния сокращения и расслабления - клонические судороги. Могут быть тонико-клонические.

Генерализованные тонические судороги - захватывают мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица иногда дыхательных путей; руки чаще всего находятся в состоянии сгибания. Ноги разогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута назад, повёрнута в сторону, зубы сжаты, сознание может быть утрачено или сохранено.

Генерализованные клонические судороги - представляют собой часто следующие друг за другом относительно ритмичные сокращения мышц туловища и конечностей. Могут быть не общие, а локальные, которые вызывают икоту. Судороги мышц участвующих в речевом акте и дыхательных мышц приводят к заиканию.

Судорожные сокращения развивающиеся вследствие нарушения функции ЦНС обусловлены:

1. Неврологические заболевания - это эпилепсия, объёмные процессы головного мозга, ОНМК, ГК, острые хронические нейро инфекции и ЧМТ и их последствия.

2. Инфекционные заболевания - бешенство, столбняк, детские инфекции с резким повышением температуры тела

3. Токсические процессы - уремия и терминальная стадия почечной недостаточности, отравления (алкогольная энцефалопатия, отравление стрихнином, отравление ФОС, бытовая химия, угарный газ, снотворные, барбитураты), также острая надпочечниковая недостаточность, гипогликемическая кома (передозировка сахароснижающих препаратов или вследствие опухоли поджелудочной железы). Острая тиреоидная недостаточность.

4. Нарушение водно-солевого обмена - эклампсия, тепловой удар.

5. Истерия

6. ИБС с развитием полной AV блокады, резкой брадикардии. Вследствие приступа Морганьи-Адамса-Стокса.

Что делать с больным у которого судороги: делаем очень аккуратно, они угнетают дыхательный центр: Диазепам, Седуксен, Валиум.

Нормально идёт Магнезия 25%

Диуретики: Фуросемид и госпитализация (чтобы обследовать и поставить правильный дивгноз).

Эпистатус - лечат в реанимации.

1. КОМЫ

Кома - это бессознательное состояние с отсутствием реакции на болевые раздражители, рефлексы снижены или отсутствуют.

Кома один из ведущих синдромов, а не диагноз.

Другие угнетения сознания:

• Оглушение - это частичное выключение сознания пациента при сохранённом словесном контакте и реакции на боль

• Сопор - выключение словесного контакта, но сохранена реакция на боль

• Делирий - форма изменения сознания при которой психомоторное возбуждение сочетается с бредом и галлюцинациями.

Диагностика комы основывается на:

1. Нет словесного контакта с больным

2. Нет реакции на боль, свет, звук, т.е. целенаправленной защитной двигательной реакции.

Различают 2 вида ком:

1. Церебрагенные - развиваются на фоне мозгового инсульта, ЧМТ, эпилепсии, менингоэнцефалита, абсцесса и опухоли мозга. Для них характерны чёткие признаки очагового поражения НС.

2. Соматогенные - развиваются в результате вторичного повреждения мозга и протекают без стойких очаговых неврологических симптомов.

Для глубины комы пользуются следующими критериями на ДГЭ:

1. Движение глазных яблок

2. Реакция зрачков на свет

3. Роговичный и конъюкт.рефлексы (ваткой по ресницам)

4. Чихание при раздражении слизистой оболочки носа ваткой (с нашатырным спиртом)

5. Двигательная реакция на поколачивание по скуловой дуге

6. Надавливание на надглазничные точки

7. Раздражение подошвы стоп

8. Акт глотания определяется наличием пареза мягкого нёба

9. Состояние дыхания и кровообращения Лёгкая кома (1 степень утраты сознания):

1. Нистагм

2. Живая реакция зрачков на свет

3. Активный роговичный рефлекс

4. Мимическая реакция при постукивании по скуловой дуге или давление на надглазничные точки

5. Сгибание ног при раздражении подошвы

6. Чихание при раздражении слизистой носа

7. Сохранение реакции на речь, свет, звук

8. Дыхание и гемодинамика достаточны для поддержания ЖВФ Выраженная кома (2 степень утраты сознания):

1. Плавающие движения глазных яблок

2. Вялые роговичный и зрачковый рефлексы

3. Конъюнктивальный рефлекс не вызывается

4. Нет реакции на боль, реакции чихания нет, попёрхивания при глотании нет

5. Патологический тип дыхания

6. Гипотония

7. Нарушение ритма сердца Глубокая кома (3 степень утраты сознания):

1. Центральное стояние глазных яблок

2. Нет глазных рефлексов

3. Нет чихания

4. Нет реакции на болевые и другие раздражители

5. Нет глотания

6. Брадипноэ 10-8/мин

7. Или тахипноэ 35-40/мин

8. Коллапс

9. Аритмия

10. Цианоз

11. Недержание мочи и кала

Выделяют запредельную IV степень утраты сознания (самая тяжёлая, требующая искусственного поддержания дыхания и кровообращения, что соответствует терминальному состоянию).

На ДГЭ проводится:

1. Оценка дыхания и кровообращения

2. Опрос окружающих о начале и скорости развития комы

3. Определяется степень утраты сознания

4. Запах изо рта (алкоголь, мочевина, ацетон)

5. Поза пострадавшего (запрокинута голова - это раздражение мозговой оболочки; тонические судороги с паузами - это кровоизлияние в желудочки мозга)

Необходимо осмотреть карманы больного, кошелёк (может быть рецепт, справка о болезни, Ф.И.О., адрес).

При осмотре обратить внимание на цвет кожи:

• Розовая - отравление угарным газом или цианидами

• Желтушная - патология печени

• Пепельная с белесоватым налётом на губах - уремия

Смотрим тургор, сухость, влажность кожи, наличие ссадин, инфильтрата, ран на голове. При наличии рвоты - цвет рвотных масс.

Лечение больных в коме:

Профилактика и устранение гипоксии мозга. Поддержание проходимости дыхательных путей. Больной в горизонтальном положении на спине, без подушки. При западении языка используют воздуховод. Мокроту отсасывают. Если прогрессирует гиповентиляция и цианоз - выполняют интубацию трахеи. Чтобы предупредить аспирационный синдром - в желудок вводят зонд.

При артериальной гипотензии вводят кардиостимул. препараты, плазмозаменители, гормональные препараты.

Допамин до 10 мкг/кг.

Для борьбы с отёком мозга проводят дегидратационную терапию - в/в струйно 100-150 мл 10% раствора Маннитола. Также используют салуретики

• Фуросемид 40-80 мг. Эуфиллин. При развитии судорог под контролем показателей кровообращения и дыхания - Сибазон 5-10 мг, Реланиум. Оксибутират натрия или барбитураты. Если судороги не удаётся купировать вводим мышечные релаксанты. Интубация трахеи. Проводим ИВЛ.

1. ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ, ИЛИ ОСТРАЯ БОЛЬ

В ЖИВОТЕ

Подострая внезапная боль в животе развившаяся в течение нескольких минут и продолжающаяся до 14 дней.

Синоним - острый абдоминальный синдром Заболевания органов пищеварения, при которых:

1. Воспаление парентеральной брюшины при остром воспалении и деструктивных заболеваниях внутренних органов. Это прободная язва, панкреонекроз, перфорация кишки и аппендикса, бактериальные воспаления органов таза, абсцессы брюшной полости, острый холецистит.

2. Обструкция любого из полых органов живота: кишечная

непроходимость, почечная колика, обструктивный панкреатит, капрстаз.

1. Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, разрыва, стеноза или сдавления и перекрута артерии брюшной полости и аорты - это обструктивные хронические ишемические болезни кишечника, острый мезентелиальный тромбоз, острый ишемический колит, расслаившаяся аневризма аорты, перекрут кисты и ущемление грыжи, острый инфекционный мезоденит, криз при гемолитической анемии.

2. Растяжение капсулы внутреннего органа при остом воспалении (отёке) паренхиматозного органа - острый алкогольный гепатит, нефролитиаз, острый тромбоз вен селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночной вены.

3. Заболевания передней брюшной стенки: деформация корня брыжейки, патология мышц.

4. Заболевания других органов, при которых наблюдается острая боль в животе:

• Заболевания органов малого таза: пиелонефрит, паранефрит,

пневмония, плеврит, ИМ.

• Заболевания ОДА и НС с поражением чувствительных нервов: деформированный спонделёз, сухотка спинного мозга, герпес, психогения.

• Раздражение брюшины при нарушении метаболизма и при эндогенной интоксикации: диабетический кетоацидоз, уремия, СН, надпочечниковая недостаточность.

• Острая или хроническая интоксикация: отравление ртутью и свинцом, укусы ядовитых насекомых, передозировка или кумуляция JIC.

Острый живот - синдром, развивающийся при повреждении и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующий экстренной госпитализации и хирургической помощи. Клиническая картина.

Может имитировать заболевания органов брюшной полости не требующие экстренного хирургического лечения или заболевания органов, расположенных вне брюшной полости (ИМ, пневмония, пиелонефрит).

Характеристика абдоминального болевого синдрома: боль продолжительная, тупая, постоянного характера, резко усиливающаяся при движении, малейшем физическом усилии, сотрясения живота и кровати. Характерен симптом Ваньки-встаньки - резко усиливающиеся боли в животе при попытке принять горизонтальное положение. Боль может быть локализованная или распространяющаяся по всему животу. Наиболее сильной является боль при перфорации язвы. В момент деструкции у пациента появляется. Вследствие обструкции полого органа и послед.спазма развивается сильная схваткообразная боль - колика.

Приступы боли могут чередоваться со светлым промежутком, различной длительности. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.

Резко выражена при травматических разрывах органов брюшной полости и панкреонекрозе.

Боль сопровождается чувством страха и возбуждения больного. У детей раннего возраста и у людей старческой группы - боли могут быть незначительные.

Локализация и иррадиация острой боли:

1. При заболевании желудка боль локализуется в эпигастрии, правом и левом подреберье, за грудиной.

2. В правом подреберье - при патологии желчных путей с иррадиацией в лопатку, правое плечо, область шеи и затылка справа.

3. При заболевании 12-ти перстной кишки боль в эпигастрии, пр. мезогастрии, иногда подвздошная область справа, отдают в спину или бывают опоясывающие.

4. Патология поджелудочной железы: в эпигастрии, правое и левое подреберье с иррадиацией в спину или опоясывающие.

5. Поясница - болевая область для почек. Боль иррадиирует в паховую область, внутреннюю поверхность бедра.

6. Боли, исходящие из кишечника, как правило, не иррадиируют и локализуются таким образом: в мезогастрии правом и левом боль при заболевании поперечно-ободочной кишки. Правая подвздошная область, восходящий отдел толстой кишки, слепой кишки и аппендикса. В левой подвздошной нисходящий отдел и сигмовидная кишка.

7. При заболеваниях малого таза - боли локализуются внизу живота, над лобком и отдают в поясничную область и кристец.

В клиническую картину острого живота входит:

1. Синдром интоксикации - частый симптом - рвота, которая может возникнуть в первые часы, может быть однократная или многократная, облегчать или нет. Может быть неукротимая, фонтанирующая. Рвотными массами могут быть: пища, секрет желудка, желчь, каловые массы. И количество может быть различным: от нескольких мл до литров и увеличивается при стенозе привратника.

2. Астенический синдром

3. Иногда наблюдается упорная мучительная икота (раздражение диафрагмального нерва)

4. Синдром нарушения моторной функции кишечника (задержка стула и газов, реже жидкий стул в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците).

Осложнения: острый парез подвздошной кишки, перитонит, болевой шок, геморрагический шок, ИТШ с переходом в коллапс. Острый респираторный деструктивный синдром взрослых (ателектаз нижних отделов одного или двух лёгких), острая почечная недостаточность.

Клиника:

1. Боль тупая или острая, приступообразная или постоянно усиливается

2. Брюшной пресс напряжён - симптом Щёткина - Блюмберга, парез кишечника, вздутие живота, отсутствие перистальтики

3. При перкуссии в нижнем отделе живота - притупление

4. Выражение лица страдальческое, осунувшееся, заострённые черты лица

5. Сухость во рту, дыхание не свободное, щажение живота

6. Тахикардия, в случае перфорации полого органа Лечение: не обезболивать

Острая задержка мочи (ОЗМ)

Это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болезненном позыве.

Этилогия

Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразования нижних мочевых путей.

Клиника

У больного появляется беспокойство, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.

Лечение:

1. Срочное опорожнение мочевого пузыря. Если острая задержка мочи продолжается более двух суток, катетер оставляется и назначаются а/б. Необходимо поддерживать сердечную деятельность.

2. Обязательная госпитализация в урологическое отделение.

3. Но-шпа, дротаверин.

1. ЧМТ

В основном при алкогольном опьянении, затем ДТП. В год до 1 млн. человек получают ЧМТ.

Классификация ЧМТ:

1. Закрытые

2. Открытые

По степени тяжести:

1. Лёгкая - сотрясение

2. Средней тяжести - ушиб I степени

3. Тяжёлая - ушиб I и II степени Последствия:

1. Ранние

2. Поздние

При ЗЧМТ повреждены череп и головной мозг без нарушения целостности мягких тканей. Допускаются поверхностные повреждения до апоневроза. Если повреждены более глубокие ткани, травма считается открытой.

ЧМТ может иметь:

1. Проникающие раны

2. Непроникающие раны

Их различают по целостности мозговой оболочки, при повреждении которой ликвор изливается в полость черепа.

1. Изолированная ЧМТ - это когда только голова

2. Сочетанная - голова и есть перелом рук, ног

3. Комбинированная ЧМТ - это когда ЧМТ + перелом ноги, руки + химические ожоги (термические ожоги).

• Повторная

• Первичная

Повторная наблюдается у боксёров, кто часто бьётся головой. Обязательно будет энцефалопатия.

Клинические формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб, имеет 3 степени: лёгкая, средняя, тяжёлая

3. Сдавление головного мозга, чаще при отёке головного мозга

4. Диффузное асональное повреждение. Страдают волокна белого вещества. Это тяжёлая травма с разобщением коры и подлежащих отделов мозга.

Клинические симптомы:

Сотрясение мозга

Кратковременная потеря сознания 1-30 минут, но может и не быть Может быть амнезия на события предшествующие травме, или после травмы не помнит

Ретро или антеградная амнезия, когда сознание восстановлено, больной отмечает головную боль, тошноту, иногда однократную рвоту, головокружение, неустойчивую походку.

Эти симптомы быстро проходят в горизонтальном положении. Держатся несколько дней и в покое проходят за 7-10 дней. Возможны нарушения памяти, сознания, сонливость, которая сменяется бессонницей. Доказательством сотрясения головного мозга является КТ, где будут признаки отёка мозга.

Ушиб мозга

• Лёгкая

• Средняя

• Тяжёлая

При ушибе присутствуют как общемозговые так и очаговые симптомы, вследствие размозжения определённого участка мозга.

Лёгкая степень: длительная потеря сознания в течение 1 часа, преходящие очаговые нарушения, гемипарезы. Лёгкие нарушения речи, чувствительности. Бывает головная боль, рвота, часто бывает повреждение костей черепа, на рентгене находят трещины.

Средняя степень: потеря сознания длится часы и сутки, на этом фоне появляются очаговые симптомы со стойким характером, это гемипарезы, афазии. Поражение дыхательных функций, ССС не характерно для ушиба средней степени.

Тяжёлая степень: сознание отсутствует днями, неделями, месяцами.

Появляются грубые очаговые неврологические нарушения и нарушение жизненно-важных функций (ритм дыхания, аритмии, язвы на слизистой оболочке ЖКТ, рвота кофейной гущей). Больные часто не выживают.

Оценка тяжести ЧМТ включает критерии:

1. Уровень сознания

2. Наличие очаговых повреждений головного мозга

3. Состояние жизненно-важных функций Существуют единые критерии нарушения сознания:

1. Оглушённость: ступор, патологическая сонливость, заторможенность больных, быстрое истощение от работы, адинамия, но речевой контакт присутствует, однако больные от разговора быстро утомляются и засыпают.

2. Сопор: сонливость, в покое засыпание, на растормошить больных можно, он откроет глаза, но речевого контакта не будет.

3. Кома: больной не будится обычным физиологическим раздражением, это глубокое угнетение ЦНС. 3 стадии:

• 1 ст.- больной не разбуживается, но есть реакция на боль. Сухожильные рефлексы присутствуют.

• 2 ст.- нет реакции на болевые раздражители, есть нарушения жизненно-важных функций, нарушение дыхания. Стволовые рефлексы сохранены.

• 3 ст.- запредельная кома - полная атония всех мышц, грубые нарушения витальных функций. ИВЛ, Допомин. Это терминальное состояние, которое требует экстренных мероприятий.

Сдавление головного мозга Обусловлено:

• Отёком головного мозга

• Эпи или субдуральной гематомой

• Эпидуральная гематома образуется из-за разрыва оболочек артерии Клиника эпидуральной гематомы:

Потеря сознания может быть, после потери сознания «светлый промежуток», до момента симптомов сдавления. Он длится 30-60 минут. Резко усиливается головная боль, возникает рвота, быстро нарушается сознание, оглушоннёсть, сопор, кома. Нарушаются функцииглазо-двигательных нервов, птос век, мидриас, расходящееся косоглазие. Рентген, ангиография, КТ.

Лечение сдавления мозга:

• Налож. трепанацион. отверстия

• Оперативное вмешательство

• Консервативное лечение: а/б + гемостатики + борьба с отёком мозга + снятие ангиоспазма + улучшение микроциркуляции

Субдуральная гематома

Связана с повреждением переходных вен. Также существует «светлый промежуток», при котором может быть умеренная головная боль, тошнота. Больного в течение первых суток нужно наблюдать.

Сильна головная боль (когда скопление крови), рвота, брадикардия, повышается АД, менингеальные симптомы могут быть. Всё это приводит к сонливости, адинамичности, быстрой истощаемости, замедленная реакция, ответы односложные, со временем переходит в сопор и кому. Это связано с вклинением мозга в большое затылочное отверстие. Без оказания помощи летальный исход.

• Острая - в течение 3-х суток

• Подострая - в течение 3-х недель

• Хроническая - через 2-3 недели

Клиника хронической субдуральной гематомы: головная боль, рвота, повышено АД, нарастают все неврологические симптомы. Часто путают с онкологией. Лечение проводится в реанимации.

Критерии диагностики ЧМТ: рентген черепа, КТ, исследование

цереброспинальной жидкости (ликвор).

Лечение ЧМТ:

• Режим постельный, 10-14 дней

• Анальгетики, для снижения головной боли

• Десенсибилизирующие препараты: Димедрол - применяют для

снижения рвоты, усиления действия анальгетиков и улучшения сна

• При потливости используют Белатоминал

• Аминалон, Ноотропил, Пирацетам

• Диуретики

Через 2 недели восстанавливается трудоспособность.

Ушиб мозга

• Госпитализация в травматологическое отделение

• ИВЛ

• а/б

• когда в коме профилактика пролежней

• катетеризация мочевого пузыря

• кормление через зонд Отдалённые осложнения ЧМТ:

1. Иммунная недостаточность: легко и часто заболевают, легко

обостряются все хронические болезни

1. Синдром ВСД, полисистемные нарушения

2. Посттравматическая эпилепсия

3. Гидроцефалия (в дальнейшем деменция, сдавление головного мозга) Неотложная помощь при всех формах ЧМТ:

• Осторожная транспортировка больного

• При ОЧМТ - наложение асептической повязки

• При необходимости на ДГЭ - коррекция дыхательных расстройств, включая трахеостомию, ИВЛ

• Снизить АД или наоборот повысить

• Восполнение ОЦК

• Г люкокортикостероиды - Преднизолон

• При рвоте - Церукал в/м

• При возникновении припадков - Диазепам, Реланиум в/в струйно

• Если Реланиум не подействовал - Оксибутират натрия 10 мл в/в струйно

• Бронхорасширяющие средства - Эуфиллин в/в 10 мл 2,4% раствора При лёгкой ЧМТ:

• Анальгин 50% 2,0 мл в/м

• Баралгин 5,0 мл в/м

• Реланиум 2,0 мл в/м

• Ноотропы - Глицин под язык 1 гр

• Ноотропил

• Пирацетам

Средняя и тяжёлая степени ЧМТ:

• Борьба с отёком мозга: Манитол 100-200 мл 20% раствора, Фуросемид 20-40 мг струйно

• Изотонический раствор 400-800 мл

• 400 мл Реополеглюкин + осмодиуретики (сочетаются хорошо)

• Г люкокортикостероиды — если нет необходимости то не надо

• Гипоксия: в/в 10% раствор глюкозы + инсулин; Панангин; КС1 10 мл 10% раствора; Оксибутират натрия

58

• В случае геморрагического синдрома: Этамзилат (действует через 2-е суток) в/в; Аминокапроновая кислота 5% раствора 20-30 мл

• ДВС синдром возникает у Уг больных с ЧМТ - свежезаороженная плазма

1. ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Классификация травм позвоночника:

1. Травма тела позвонка

2. Травма поперечного отростка позвонка

3. Травматический вывих растяжение и разрыв связок

4. Повреждение межпозвоночных дисков

Если не осложняется повреждением спинного мозга - не осложнённые 66%. А если повреждается спинной мозг, спинные корешки, сосуды - осложнённые 33%.

По характеру повреждений спинного мозга, делят на:

1. Сотрясение

2. Ушибы (размозжение)

3. Сдавление за счёт смещения позвонков, или образуется гематома

4. Возможен разрыв спинного мозга (большое смещение позвонков относительно друг друга)

5. Если повреждаются корешки говорят о травматической радикулопатии Патофизилогический механизм (повреждение спинного мозга):

1. Вследствие воздействия механической силы (удар, падение) на спинной мозг, возникает нарушение нервных элементов, которое ведёт к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга - это спинальный шок (обратимое явление, проходит через 2-4 недели). Благоприятные условия: устранить сдавление, восстановить кровоснабжение на этом участке.

2. Дисциркуляторные нарушения и отёк вызывают сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичным нарушениям кровоснабжения.

3. Возникновение аутоимунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм увеличивает повреждение сосудов, которые контактируют с местом повреждения.

Повреждения спинного мозга ведёт к нарушению деятельности внутренних органов: нарушение инервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы.

Механизмы повреждения спинного мозга при травме:

1. Повреждение спинного мозга при наезде автотранспортного средства. Происходит загибание головы вперёд, травма шейного отдела позвоночника.

2. Резкое загибание головы назад.

3. Удар по подбородку (ведёт к разрыву связок и образованию подвывиха).

4. При нырянии или падении на голову.

Организационные мероприятия при травме позвоночника и спинного мозга:

1. Больной обязательно осматривается лёжа

2. Пальпация остистых отростков, поперечные отростки позвонков

3. Исследование тонуса мышц спины, локальной болезненности и припухлости.

4. Метод перкуссии используется для выявления рефлекторной болезненности

Методы диагностики:

1. Рентгенография - в прямой, боковой и 2-х косых проекциях

2. Смотрят ликвор (кровь - грубое повреждение спинного мозга). При отёке и сдавлении спинного мозга проходимость ликвора блокируется. Это срочная операция.

3. Миелография - пункция и через иглу вводят контраст в субарахноидальное пространство.

4. МРТ

Транспортировка: осторожно (чтобы не травмировать), особенно при травме

шейного отдела. При травме зубовидного отростка и вклинения его

происходит моментальная смерть.

Мешки с песком вокруг головы, крестообразная шина, воротник Шантца.

Транспортировка на щите. Транспортируют на животе.

Лечение: в специальной клинике, специально обученным персоналом.

Симптомы спинальной травмы:

1. Степень тяжести может быть разной. Тяжёлое состояние при вовлечении верхне-шейного отдела (нарушение дыхательной функции). Возникает нарушение дыхания, брадикардия 50-40/мин, нарушение глотания. АД снижается (70-50 мм.рт.ст) (шок), что вызывает ишемию печени, почек, кишечника. Может быть потеря сознания.

2. Двигательные расстройства (ведущий симптом). При тяжёлой травм движения прекращаются сразу. Движения симметричные. Это может быть обусловлено спинальным шоком (через 2-4 недели всё восстанавливается). Тонус мышц снижается. Одновременно исчезают рефлексы, что обусловлено нарушением деятельности спинного мозга.

3. При поперечном разрыве страдает чувствительность. Возможны корешковые боли.

4. Тазовые расстройства: расстройство мочевыделения, дефекации,

половой функции. Управлять работой мочевого пузыря не могут. Если позвоночник повреждён на уровне L2 - L3 то поражается сфинктр, то моча льётся постоянно. Недержание мочи и кала. При повреждении прямокишечных центров - задержка кала.

Признаки анатомического разрыва спинного мозга - сохраняются на всю жизнь.

Признаки сохранения целостности спинного мозга:

1. Сохранены едва заметные движения на уровне повреждения

2. Если паралич возникает не сразу (всё сохранено)

3. Если присутствуют сгибательные патологические рефлексы

4. Сохранность демографической реакции сосудов мозга ниже уровня поражения

5. Сохранность потоотделения ниже уровня травмы

6. Сохранность каких-либо рефлексов ниже уровня повреждения

7. Сохранение чувства давления на мягкую ткань Лечение и особенности ведения:

Соответствует тяжёлому состоянию, которое зависит:

1. Наличие параличей

2. Нарушение функции тазовых органов

3. У больных с денервацией движений возникают нервно-трофические расстройства кожи и слизистых (образуются язвы, пролежни). Требует создания антисептики (перестилка белья, уборка, обработка слизистых, обтирание кожи спиртом, противопролежневый матрас), обязательно а/б.

Чтобы ликвидировать отёк используют: диуретики: Манитол, Лазикс; гормоны.

Для ликвидации спинномозгового шока: Эуфиллин, Кавинтон. Антиагреганты

Ноотропы: Ноотропил, Пирацетам Противорвотные: Церукал

Физиотерапия: электрофорез, импульсные токи, массаж, гимнастика,

обучающая ходьба.

Психологическая поддержка - психотерапевт.

Ляминэктомия - (операция) - удаление дужек и остистых отростков позвонков с целью декомпрессии.

Оболочки спинного мозга:

• Твёрдая мозговая оболочка

• Паутинная

• Мягкая

Между стенками позвонков имеется щель (эпидуральное пространство), в это пространство вводят наркоз.

Причины: ДТП, травма ныряльщика, поездная травма, при падении с высоты (поясничный и грудной).

Осложнённые и неосложнённые.

По характеру повреждения: вывих, клиновидная компрессия.

Жалобы: на боль в повреждённом отделе, вынужденное положение (при травме шейного отдела). Смотрим на кровоподтёк в области спины и шеи. Боль при пальпации остистых отростков позвонка (симптом «звонка»).

Ограничение движений в повреждённом отделе. Боль при осевой нагрузке в области повреждения. Лёгкое поколачивание по пяткам или надавливание на голову вызывает боль в повреждённом позвонке.

Исследование проводят: лёжа на спине.

Неустойчивость головы, гельетиновая голова (не держится).

Хруст и щелчки в позвоночнике при движении.

Повреждения спинного мозга:

1. 1-й период - начальный (2-3 дня), клиника спинального шока. Причины: полный анатомический перерыв. Остановка дыхания.

2. 2-й период - ранний (до 2-х недель). Может быть восстановление проводимости, гнойно-септические осложнения.

3. 3-й период - промежуточный (1-3 месяца), явления спинального шока полностью исчезают. Гнойно-септические осложнения.

4. 4-й период - поздний (до 1 года), формируется костная мозоль, может быть сдавление спинного мозга.

Принципы лечения:

Консервативное: обезболить, корсет, щит, валики.

Сидеть запрещено.

Нестабильный перелом (без повреждения спинного мозга) - скелетное вытяжение. Или петлёй Глиссана при повреждении шейного отдела, с гипсовой повязкой.

Гипсовый корсет, спинодержатель.

Остеосинтез - замена позвонков.

Алгоритм оказания первой помощи:

• Нельзя двигать и трогать больного, поворачивать голову набок.

• Вызвать СМП

• Положить под плечи и шею свёрнутую одежду, вокруг голов мешки с песком. Если рвота - положить на живот. Под область лба и грудной клетки валики.

• Перекладывать одним движением (3-4 человека), по команде 1:2:3. Один человек удерживает чётко голову, а трое поднимают пострадавшего, а пятый подкатывает носилки.

Если лежит на спине голову поворачивать нельзя, на шею воротник Шантца, руки привязать к телу.

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОДА

Морфологические функциональные изменения в организме, наступающие в результате воздействия по своей силе превосходящего сопротивления тк.- травма.

Синдром объединяет: ушиб, растяжение связок, разрыв связок сустава, сухожилий, вывихи, переломы.

Ушибы

Симптомы: боль, отёчность, нарушение функций.

Клиника

Боль в месте ушиба появляется сразу после травмы, затем появляется отёчность тканей. Возможны кровоподтёки, гематома, которая определяется пальпаторно (флюктуация). Функция конечности в месте ушиба нарушается из-за отёка и боли.

Методы исследования: рентген (исключение перелома)

Неотложная помощь: наложить давящую повязку на место ушиба,

приложить пузырь со льдом, при необходимости иммобилизация конечности.

Тактика: транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение. Растяжение

Ведущие симптомы: отсутствие боли сразу после травмы, нарушение функции.

Клиника

В отличие от ушиба, боли сразу нет. Через 1,5-2 часа после травмы появляется отёк и тупая боль вследствие отёка. Функция конечности нарушается.

Методы исследования: рентген

Неотложная помощь: наложить фиксирующую повязку, приложить пузырь со льдом на место травмы. При необходимости 2 мл 50% раствора Анальгина в/м.

Тактика: пациент оставляется дома с рекомендацией обратиться в

травмпункт.

Разрыв связок сустава и сухожилий

Симптомы: острая боль, нарушение движений в суставе.

Клиника

Нарушение движений в суставе сопровождается кровоизлиянием в мягкие ткани и в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в объёме, движения болезненны.

Неотложная помощь: наложить давящую повязку, иммобилизация сустава, провести обезболивание 2 мл 50% Анальгина в/м.

Тактика: госпитализация в травматологическое отделение.

Вывихи

Ведущие симптомы: боль в суставе, невозможность движений в суставе, изменение конфигурации сустава. Удлинение конечности.

Этиология

Причиной может служить прямое воздействие силы на сустав или на всю конечность, а также чрезмерное сокращение мышц. Бывают полные и неполные.

Клиника

Боль усиливающаяся при попытке движения в суставе.

При осмотре вынужденное положение конечности. Изменение конфигурации сустава и конечности - удлиняется. При попытке движения в суставе определяется пружинящая фиксация.

Методы исследования: рентген сустава в двух проекциях.

Неотложная помощь: 2 мл 50% раствора Анальгина в/м, наложить шину или иммобилизационную повязку.

Тактика: транспортировка в травматологическое отделение.

Особенности вывихов:

1. Вывих ключицы: при надавливании на акромиальный отросток, он опускается. При отнимании руки - поднимается. Симптом «Клавиши». Боль, отсутствие активных движений, пассивные сохраняются.

2. Вывих плеча: боль в суставе, рука в состоянии отведения, западение на головке плеча и удлинение плеча.

3. Вывих костей предплечья: рука полусогнута в локте, предплечье укорочено, разгибания и сгибания невозможны, кровоизлияние.

4. Вывих бедра: интенсивная боль, поворот бедра резко кнутри или кнаружи. Пружинящее сопротивление при попытке изменить положение бедра.

Переломы

Бывают полные, неполные (трещины), поперечные, косые, спиральные, по длине, под углом, оскольчатые (со смещением, без смещения костных отломков), а также закрытые и открытые.

Ведущие симптомы: боль, костная деформация, костная крепитация,

патологическая подвижность, укорочение конечности.

Для диагностики переломов необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы

2. Абсолютные признаки перелома (деформация, крепитация, патологическая подвижность)

3. Косвенные признаки (боль, припухлость, нарушение функции конечности)

Неотложная помощь: обезболить Анальгин 50% раствор 4 мл в/в вместе с 2мл 0,5% раствора Диазепама (Димедрол). Возможно применение наркотических анальгетиков - Промидол, Морфин, Трамадол. Ингаляция закиси азота и кислорода 1:1 (сначала 20-80, 50-50). Остановка

кровотечения, если есть. Иммобилизация конечности, фиксация 2-х суставов, а при бедре и плече 3 сустава.

Примечание: при открытых переломах репозиция не проводится.

При развитии шока - противошоковые мероприятия. Но не вводить ССС!!! (усиливают кровотечение).

Тактика: госпитализация на носилках в травматологическое отделение. Закрытые повреждения коленного сустава Возможен ушиб или перелом надколенника.

Симптомы: локализованная боль, отёк в области сустава, ограничение движений, смещение верхнего отломка кверху при переломе, ощущение щелчка при травме (разрыв).Блок движений (повреждение мениска).

Клиника

Коленный сустав увеличивается в объёме, болезненность при пальпации в переднем отделе сустава, возможны ссадины, гематомы. Ограничение либо отсутствие движений в суставе при повреждении связки. При переломе надколенника пальпаторно определяется дефект между отломками надколенника.

Неотложная помощь: обезболить, как при переломе.

Тактика: уложить на спину с валиком под коленным суставом.

Транспортировка в травматологическое отделение. Обязательно капельница при кровотечении.

1. ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ ГРУДИ, ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Классификация:

1. Закрытые повреждения

1. ушиб мягких тканей грудной стенки

2. переломы рёбер

3. без повреждения внутренних органов

4. с повреждением внутренних органов

1. Открытые повреждения

1. открытый перелом рёбер

а) колото-резаные и огнестрельные

б) проникающие и непроникающие

в) без повреждения внутренних органов

г) с повреждением внутренних органов Закрытые повреждения грудной клетки.

Ушиб мягких тканей грудной клетки.

Ушиб мягких тканей клинически протекает, как ушиб любой другой локализации.

Обширные ушибы грудной клетки могут сопровождаться резким ограничением дыхательной экскурсии грудной клетки и нарушением вентиляции лёгкого на стороне поражения, что приводит в раннем периоде к ОДН, а позже к гипостатической пневмонии.

Первая помощь:

Усадить пациента, охладить пузырём со льдом или бутылкой. Сделать ненаркотический анальгетик Анальгин 50% и доставить в травматологическое отделение.

Принципы лечения: обезболить ненаркотическим анальгетиком, а при обширном ушибе паравертебральная блокада или анестезию. Охладить место ушиба в течение первых 3-х суток, а потом УВЧ. ЛФК с первого дня. Закрытый перелом рёбер.

Механизм травмы:

1. прямой перелом вследствие удара по грудной клетке.

2. Непрямой перелом (сдавление грудной клетки)

Клинические признаки:

Изолированный перелом рёбер протекает благоприятно и проявляется:

1. Положение сидя, рука придерживается в области повреждения грудной клетки

2. Боль в месте перелома увеличивается во время дыхания при кашле и пальпации

3. Увеличение боли в месте перелома при встречной нагрузке на не повреждённый отдел грудной клетки

4. Отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания

5. Костная крепитация (определяется на месте перелома при аускультации)

6. Симптом оборванного вдоха (при попытке медленно и глубоко вдохнуть возникает внезапная резкая боль и вдох прерывается)

Множественный перелом рёбер (может нарушиться каркас грудной клетки)

• флотирующими. Характеризуется признаками шока и ОДН.

При травме в области рёберных дуг возможны повреждения печени, селезёнки, почек, что сопровождается внутрибрюшным кровотечением или кровотечением в забрюшинное пространство.

Принцип лечения.

При неосложнённом переломе 1-2:

1. адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики: Трамадол, Промедол)

2. охлаждение

3. плевральная пункция

4. эфаноцентез с дренированием

5. а/бактериальная терапия

6. операция торакотомия

7. операция лапаротомия

8. операция люмботомия (при травме почек)

9. операция остеосинтез рёбер (по показаниям)

Открытые повреждения ранения грудной клетки.

Непроникающие, как раны любой другой локализации. Проникающие - тяжёлый вид повреждения груди (20% летальность). Особенно тяжёлые огнестрельные со значительным разрушением жизненно-важных органов. Клиника:

Зависит от локализации и повреждения.

Развитие:

1. плевропульмонологического шока (воздух в плевральной полости)

2. ОДН

3. пневмоторакс

4. гемоторакс

5. кровохарканье (при повреждении лёгкого)

Принципы лечения: ПХО раны, дренирование плевральной полости. По показаниям операция торакотомия (ревизия органов грудной полости). Пневмоторакс.

Причины развития:

1. проникающие ранения грудной клетки

2. ранение лёгкого при переломе рёбер

3. разрыв лёгочной ткани при кашле при поликистозе лёгкого

4. спонтанный пневмоторакс Классификация:

1. по причине возникновения: травматический, операционный, спонтанный, искусственный

2. по механизму развития: закрытый, открытый, клапанный (напряжённы) Закрытый пневмоторакс.

Механизм развития: воздух однократно входит на вдохе в плевральную полость и если его там мало рассасывается 5-7 дней. Однако в первые часы плевропульм.шока - коллапс лёгкого. Приводит к ОДН, подкожной эмфиземе значит и нарастающая.

Открытый пневмоторакс.

Механизм развития: воздух на вдохе входит в плевральную полость, а на выдохе выходит. В результате развивается плевропульмонологический шок раздражающий рецепторы плевры, охлаждает и высушивает её поверхности, коллапс лёгкого, ротация средостения и его смещение - приводит к нарушению работы сердца и перегибу крупных сосудов. ОСН. Парадоксальное дыхание - воздух из спавшегося лёгкого попадает в гл.бронхи лёгкого, что увеличивает гипоксию. Застой в малом круге кровообращения. Подкожная эмфизема только вокруг раны.

Клапанный пневмоторакс.

Механизм развития: воздух на вдохе постоянно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит.

К ОДН, к смерти пострадавшего.

Развивается плевропульм.шок, коллапс лёгкого, средостение смещается в здоровую сторону и сдавливает здоровое лёгкое. Диафрагма вдавлена в брюшную полость, межрёберные промежутки максимально расширены и выпячены - нарушается экскурсия грудной клетки, увеличивается подкожная эмфизема, захватывает подкожную клетчатку всего тела.

Клиника:

Закрытый пневмоторакс:

1. боль повреждённой половины грудной клетки. Пациент рукой прикрывает. Умеренная одышка, вокруг раны подкожная эмфизема.

2. резкое ослабление дыхательных шумов

3. тимпанит, а притупление при гемотораксе

4. состояние больного относительно удовлетворительное

С открытым пневмотораксом значительно тяжелее + выраженная одышка, цианоз кожи, вынужденное положение пострадавшего - сидя, опершись руками, чувство страха, тахикардия, АД сначала повышается, а затем понижается. На вдохе из раны слышен свистящий шум, а на выдохе выделяются пузырьки воздуха. Подкожная эмфизема только в области раны. Клапанный пневмоторакс:

1. выраженная экспираторная одышка

2. двигательное возбуждение

3. цианоз кожи и слизистых

4. резко выражена подкожная эмфизема, которая распространяется на всё тело

5. пациент старается задержать дыхание на вдохе

6. АД сначала повышено, а затем резко снижается, тахикардия нарастает Неотложная помощь:

1. Придать полусидячее положение

2. Наложить окклюзионную повязку

3. Обезболить

4. Обеспечить свободный доступ воздуха

5. При клапанном - дренирование полости (иголки)

Гемоторакс.

Повреждение сосудов лёгких.

Степени тяжести:

1. Малый гемоторакс (скопление в рёберно-диафрагмальном синусе 250 мл)

2. Средний гемоторакс (уровень доходит до нижнего угла лопатки)

3. Большой - почти вся заполнена Клиника:

Малый - протекает практически незаметно.

Средний - одышка, кашель, боль в груди, кожные покровы бледные, холодный пот, отставание грудной клетки в акте дыхания. Ослабление или отсутствие дыхательных шумов.

Большой - клиника гиповолемического шока. Гипотония, олигурия. Состояние тяжёлое.

Неотложная помощь.

Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении при большом гемотораксе. Инфузия плазмозаменителей (Реополеглюкин). Ингаляция увлажнённым кислородом. Наркотические анальгетики. АД - глюкокортикоиды. В реанимацию.

Лечение сдавления сердца проводят как ИМ. Купируем болевой синдром. Применение препаратов кровообр., а/аритм. (Лидокаин), мочегонных средств.

1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

Сочетанные и множественные травмы Изолированная травма.

Если у пострадавшего нет никаких повреждений, кроме травмы живота. Летальность 5-20%.

Выделяют одиночные и множественные травмы.

Сочетанная травма.

Наличие других повреждений с травмой живота.

Наиболее часто: ЧМТ + травма живота Редко: травма живота + травма ОДА Летальность 50% - 90%

Торакоабдоминальная травма Всегда повреждение диафрагмы.

Комбинированная травма

Помимо травмы живота имеются другие поражения термические, химические, радиационные.

Открытые повреждения. Наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторич. снарядами.

Раны делят на:

• ушибленные

• колотые

• резаные

• рубленые

• рваные

Ушибленные - от сильного удара тупым предметом.

Колотые характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала.

Резаные - имеют большую протяжённость и линейное направление. Края ран ровные.

Рубленые - характеризуются большим массовым разрушением тканей. Рваные раны являются наиболее травматичными и наиболее инфицированными.

Среди огнестрельных выделяют дробовые и пулевые. Они могут быть сквозными, слепыми (шеи) и косательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов.

При пулевых объём повреждений больше по направлению к выходному отверстию.

В зависимости от повреждения брюшины:

• проникающие

• непроникающие Проникающие делят на ранения:

• без повреждения внутренних органов

• с повреждением внутренних органов Различают:

• повреждения полых органов

• повреждения паренхиматозных органов

• повреждение кровеносных сосудов

При закрытом повреждении живота рана отсутствует, при этом на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния.

Различают повреждения брюшной стенки:

• ушибы мышц

• гематомы

Полых, паренхиматозные и забрюшинные пространства.

Среди повреждения полых органов: ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливание.

Среди паренхиматозных органов: без повреждения целостности капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением целостности (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжение)

Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости. Если орган имеет одну рану повреждение называется монофакальным, если несколько, то полифакальным.

Клиника: тщательно собрать анамнез, жалобы, обстоятельства и механизм травмы. Обязательно кровь на алкоголь. Информация о травме передаётся в полицию.

Основной симптом - боль в животе может быть различной интенсивности и локализации.

При повреждении печени - боль иррадиирует в правое плечо; слезёнки - правое плечо;

Поджелудочной железы - поясничная область и обе надключичные области. При ранениях и разрывах кишечника и 12-ти перстной кишки - кинжальные боли (как перфорация).

При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности.

При разрыве и ранении толстой кишки - боль резкая.

А если забрюш. толст, кишки - боль тупая.

Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, а дальше застойный (перитонит).

Задержка стула и газов при забрюшинной гематоме.

Жалобы характерные для кровопотери:

• резкая слабость

• головокружение

• холодный пот

• нарушение зрения

• коллаптоидное состояние

Макрогематурия - повреждение мочевыделительной системы.

Анурия - АД ниже 90

Положение обычно вынужденное, чаще на спине или на боку с приведёнными к животу ногами.

Симптом Ваньки - Встаньки

Бледность кожи и слизистых оболочек, холодный, липкий пот, частый пульс слабого наполнения, АД понижается, частое поверхностное дыхание.

При осмотре живота - участие передней брюшной стенки в акте дыхания. Наличие симметричного и локализованного вздутия. Отмечаем ссадины, кровоподтёки, раны.

Описание ран в следующем порядке:

• каждая рана в отдельности

• локализация раны по отношению анатом.

• размеры

• форма

• направление длинника

• характер краёв

• состояние кожи вокруг раны

• наличие кровотечения

• наличие выпадения органов

• истечение содержимого говорит о проникающем ранении Напряжение мышц брюшной стенки свидетельствует о повреждении внутренних органов. При развитии перитонита выявляются симптомы: Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского.

При повреждении полого органа может исчезнуть печёночная тупость. Аускультативно при перитоните - отсутствие кишечных шумов.

Пальцевое ректальное исследование - болезненность и нависание брюшины. Методы диагностики:

• ОАК(снижение эритроцитов, гемоглобина)

• катетеризация мочевого пузыря

• желудочный зонд -УЗИ

-ФГДС

• рентгенография (обзорная) брюшной полости

• урография

• экстренная ангиография

• лапароскопия

• диагностическая лапаротомия

Условное деление объёма гематомы по границе её расположения.

500 мл - в пределах малого таза

1000 мл - до гребней подвздошной кости

1500 мл - до нижних полюсов почек 2000 мл - до верхних полюсов почек

1. л - заполнено всё забрюшинное пространство, до диафрагмы Повреждение почек

Выделяют:

• повреждение почек без нарушения капсулы (ушиб)

• повреждение с паранефральной гематомой, непроникающей в чашечно­лоханочную систему

• повреждение с паранефральной урогематомой проник.

• повреждение магистральных сосудов почки

• размозжение почки

• отрыв почки от сосудистой ножки Повреждение мочевого пузыря:

• открытое

• закрытое

• внебрюшное - при переломах костей таза

1. ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ

ФАКТОРОВ

Отморожения. Электротравма

Понятие об отморожении, замерзании

Ознобление возникает в результате длительного воздействия низких температур или при повторных лёгких отморожениях.

Поражаются обычно кисти и пальцы рук, уши, нос, стопы.

Клинически выражается в хроническом воспалении кожи, на которой появляются красно-синие пятна с багровым оттенком.

Отмечается жжение, зуд, небольшая припухлость, умеренная болезненность. После прекращения действия холода ознобление быстро проходит.

Первая медицинская помощь заключатся в проведении новокаиновой блокады, ежедневные тепловые ванны, ношение тёплой одежды. Отморожение возникает в результате воздействия на ткань низких температур. Обычно развивается при длительном воздействии холода при температуре значительно ниже 0.

Механизм отморожения - затруднение кровообращения, особенно в конечностях.

К развитию отморожения предрасполагают: утомление, алкогольное

опьянение, истощение, авитоминоз, инфекционные заболевания.

Величина и характер повреждений проявляется после согревания.

1. степени поражения тканей:

1. степень - характеризуется нарушением кровообращения в поражённом участке. Отмечается зуд, жжение, боль затем потеря чувствительности, кожа приобретает пёструю окраску. На бледном фоне красно-сине-фиолетовые пятна.

2. степень - характеризуется боле глубоким нарушением кровообращения и образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Пузыри образуются вследствие отслойки эпидермиса и скопления экссудата, вокруг пузырей кожа синюшно-красной окраски. Чувствительность кожи нарушена в течение нескольких дней, боли сильнее чем при 1 степени. Если нет инфекции, заживление без рубцов в течение 10-30 дней.

3. степень - охватывает все слои кожи и подкожной клетчатки. На фоне синюшно-багрово-красных, резко отёчных поражённых участков, возникают многочисленные пузыри с кровянистым содержимым. Кожа холодная наощуп. После 5-7 дней начинается рассасывание и отторжение омертвевшего участка. К 9-10 дню на месте повреждённой ткани появляется грануляция. К этому времени образуется явно заметная демаркационная линия, т.е. линия отграничивающая омертвевшие ткани от здоровых. Всё это протекает 1-2 месяца. Всегда заживают с образованием рубцов.

4. степень - наиболее тяжёлая. При ней омертвение тканей достигает большей глубины захватывая и кости. Поражённая область бледна или имеет синюшный оттенок, холодная, покрыта тёмными пузырями. На 8-11 день образуются вторичные пузыри, наполненные эхорозной жидкостью. У больных стойкое исчезновение мышечной, болевой и тактильной чувствительности. Поражённые отделы конечностей (пальцы) быстро чернеют, мумифицируются, затем отторгаются. На месте отторжения образуется рубец.

Первая помощь

Немедленно согреть больного. Необходимо поражённые участки тела растирать сухой ладонью или смочить спиртом до восстановления нормальной окраски кожи. Растирать поражённые участки снегом нельзя!!! Употребление жиров, вазелина - нельзя!!!

Пострадавшему дают чай, кофе, алкоголь.

Сердечные средства - корвалол

Активно согреваем в ванной, повышаем температуру тела каждые 20-30 минут (с 18 до 37 градусов).

Накладывают асептические повязки и обернуть конечности.

Лечение отморожений

1. степень - осуществляется консервативный метод, УВЧ.

2. степень - производится удаление пузырей, затем асептическая утеплённая ватой повязка, во избежание тугоподвижности.

3. степень - удаляют пузыри, на 5-6 день когда появляются грануляционные участки некроза, производят рассечение некротизированной ткани на всю глубину. Когда появляется грануляция накладывают повязки с мазью «Вишневского». Физиотерапия.

4. степень - тоже, что и при 3 степени.

Глубокие разрезы, удаляют повреждённые участки. Повязки. Часто заканчивается ампутацией.

Общее замерзание: сначала вялость, озноб, усталость, затем наступает сон и во сне пострадавший гибнет. При снижении температуры тела ниже 10 градусов спасти человека не удаётся. При общем замерзании характер медицинской помощи такой как при отморожении.

Искусственное дыхание. Комплекс мер по оживлению больного.

Электротравма

Это когда электрический ток при прохождении через организм человека вызывает ряд местных и общих повреждений. Чаще бытовые (розетки), реже удар молнии.

1. Состояние нервной системы

2. Состояние сердечной мышцы

3. Общая сопротивляемость организма действию тока

4. Сопротивление тканей в месте приложения тока

5. Окружающая среда в которой действует ток

Наибольшее воздействие ток оказывает по кротчайшему пути, между входом и выходом тока. На месте вхождения тока находятся знаки тока в виде тёмно-бурых участков с вдавлением в центре и уплотнением по краям. Может быть повреждение тканей до костей. При воздействии тока нет покраснения и боли.

Для поражения молнией характерно образование на коже полос красного цвета имеющих вид древовидных разветвлений.

Общие явления - расстройство дыхания, расстройство кровообращения и повышение тонуса мускулатуры.

Лёгкие электротравмы - испытывают испуг, некоторое время ощущается слабость, разбитость, головокружение, может быть обморочное состояние. Тяжёлые электротравмы - потеря сознания, резко снижается сердечная деятельность, возникает остановка дыхания. Гибель наступает иногда мгновенно, иногда вскоре после травмы. Может наступить и через несколько дней в результате паралича сердца.

В некоторых случаях бывает «мнимая смерть».

Первая помощь

Прекратить действие тока на пострадавшего. Высвободить. Оказывая помощь необходимо использовать предметы плохо проводящие ток (резиновые перчатки), сухие перчатки, шерстяная ткань. Затем сразу начать искусственное дыхание и учитывать возможность мнимой смерти. Реанимация продолжается до 2-х часов. Тело растирают одеколоном или спиртом.

Нашатырный спирт, п/к 1 мл Цититон 1 мл Лабилин При цианозе кровопускание до 500 гр.

После оживления строгий постельный режим, под наблюдением.

Ожоги при поражении тока лечат как и все ожоги.

1. РАНЕНИЯ. КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Виды ранений:

1. Колотые раны (могут быть получены предметом в виде шила). Отсутствует внешнее кровотечение, сопровождается повреждением внутренних органов и значит внутренним кровотечением. При ДТП встречается редко.

2. Резаные - разрез различной глубины и протяжённости с ровными краями. Встречается и в быту и в ДТП. Особо опасные в области шеи, конечности.

3. Колото-резаные - сочетание колотых и резаных с преобладанием того или другого компонента.

4. Рубленые - получены в результате рубящего действия или от удара фрагмента. Очень опасны из-за большого глубокого проникновения ранящего предмета в тело и связано со значительным разрушением. Ранение может быть несовместимо с жизнью.

5. Ушибленные раны - результат ушиба или удара тупым предметом и сопровождается значительной зоной размозжения тканей. Кожа в месте удара может «лопнуть». Рана имеет неровные края. Могут пострадать и внутренние органы. Внешний вид не отличается разнообразием, но последствия определяют ранящим предметом, силой удара и местом его приложения. От ссадин до повреждения внутренних органов. Бывают при ДТП.

6. Рваная рана - является следствием ранения предметом с неровными краями, неправильной формы (конструкция автомобиля). При ДТП сочетаются рваные и ушибленные раны.

Кровотечения при травматических повреждениях

Кровотечения относятся к опасным для жизни последствиям травм. Могут привести к гибели пострадавшего на ДТП.

Делятся на:

1. Артериальное кровотечение - является наиболее опасным, так как при ранении артерий происходит большая потеря крови. Признаком артериального кровотечения является алая пульсирующая струя, фонтаном.

2. Венозное кровотечение - характеризуется меньшей скоростью и объёмом кровопотери. Кровь тёмно-вишнёвого цвета, вытекает «ручьём», является менее опасным. Однако ранения вен шеи являются жизнеугрожающими, из-за возможного засасывания в них воздуха и из-за развития осложнений.

3. Капиллярное кровотечение - наблюдается при ссадинах, порезах, царапинах. Характеризуется медленным кровотечением, непосредственной угрозы для жизни не представляет.

4. Смешанное кровотечение - кровотечение при котором имеются одновременно 3 кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное).

Наблюдается, например, при травматической ампутации конечности. Очень опасно вследствие артериального компонента.

По клиническим признакам подразделяют:

1. Наружное кровотечение - сопровождается повреждением кожных покровов, при этом кровь изливается наружу. Признаки наружного кровотечения:

а) кровотечение из раны артериальное, венозное, капиллярное, смешанное.

б) пропитывание кровью одежды (алой, тёмно-вишнёвой)

в) кровь возле пострадавшего

г) признаки кровопотери

1. Наружное скрытое кровотечение. Называется кровотечение из внутренних органов имеющих сообщение с внешней средой, например лёгкие, желудок, кишечник, мочевой пузырь. Такого типа кровотечение проявляется через некоторое время, явные признаки вначале отсутствуют, однако есть признаки заподозрить внутреннее кровотечение.

2. Внутреннее кровотечение. Возникает при тупых травмах грудной клетки, живота и сопровождается повреждением внутренних органов (лёгких, печени, селезёнки). Основным признаком внутреннего кровотечения является сочетание боли в месте травмы и признаков кровопотери.

Признаки кровопотери

1. Резкая общая слабость

2. Чувство жажды

3. Головокружение

4. Мелькание мушек перед глазами

5. Обморок, чаще при попытке встать

6. Тошнота, рвота

7. Бледная влажная и холодная кожа

8. Учащённый слабый пульс

9. Частое дыхание

Способы остановки кровотечения

1. Пальцевое прижатие артерии в ране или на протяжении, самый быстрый и простой способ при котором осуществляется прижатие артерии к кости между ранением и сердцем.

2. Наложение давящей повязки. Используется для остановки кровотечения из мелких артерий конечностей и головы, при этом бинт накладывают с усилием. Для усиления давления используются дополнительные бинты. Давящая повязка с помощью жгута, используется при ранении шеи, сопровождается повреждением крупных сосудов.

3. Тугая тампонада раны. Используется для остановки артериального кровотечения (при ранении конечности). Используется только при ранении конечности.

4. Наложение жгута. Производится только при ранении крупных артерий плеча или бедра.

Основные правила наложения жгута

1. Накладывают только при артериальном кровотечении из плечевой и бедренной артерии.

2. Накладывают между раной и сердцем, на расстоянии 5см от раны. Нельзя накладывать жгут на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра.

3. Летом накладывают на 45 минут максимум.

4. Зимой накладывают на 30 минут максимум.

5. Точное время наложения жгута указывают в записке (положить под жгут). Пишем на теле зелёнкой время.

6. Жгут должен быть на виду.

7. Жгут на голое тело не накладывать, только поверх одежды.

8. Обезболить после наложения жгута.

9. Термоизоляция конечности в холодное время года.

10. Если максимальное время наложения жгута истекло, имеется 5 правил:

• пальцевое прижатие артерии

• снять жгут на 15 минут

• лёгкий массаж конечности

• наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения

• максимальное время повторного наложения - 15 минут При необходимости повторить.

V. Максимальное сгибание конечности в суставе, происходит пережатие сосудов.

Обработать рану. Мониторирование (наблюдение) - АД, Ps, зрачки.

1. ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Отравление - это патологическое состояние, развивающееся в следствие взаимодействия живого организма и яда. Отравлением обычно называют только те интоксикации, которые поступили из вне - экзогенные. Классификация:

По времени действия вредные вещества:

1. острые отравления. Заболевания хим. этиологии, развивающиеся при однократном попадании в организм в токсической дозе. Нарушаются жизненно-важные функции. Всегда имеют острое начало. Хроническая интоксикация.

2. Хроническая интоксикация, развивается вследствие продолжительного поступления в малых дозах. Наступает заболевание медленно.

3. Подострая интоксикация. В результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 суток

По причине и месту их возникновения:

1. случайные

2. преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта)

3. производственные

4. бытовые По тяжести:

1. лёгкие

2. средней степени тяжести

3. тяжёлые

4. крайне тяжёлые

5. смертельные

Клиника: в течении отравлений 2 стадии:

1. Токсикогенная. Действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический, токсический эффект.

2. Соматогенная. Наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушающих структуру организма и систем.

На догоспитальном этапе диагностика острых отравлений сост. клинич. синдромолог. диагностика:

• Анамнез

• Результаты осмотра места происшествия

• Выявление специфических синдромов и симптомов отравления.

Синдромы отравления:

1. Синдром поражения НС (токсическая энцефалопатия, нейропатия) нарушаются двигательные функции.

2. Сопор, кома (для диф. диагностики используют показатель величины зрачка - миоз, мидриаз)

3. Психомоторное возбуждение (судорожный синдром)

4. Интоксикационный психоз, делирий

5. Болевой синдром

6. Токсическое поражение периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового нерва)

7. Синдромы нарушения дыхания

• угнетение глубины и ритма, вплоть до остановки

• аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие рвотных масс, ожогов, бронхоспазмы, бронхореи)

• токсический отёк лёгких

• токсическая пневмония

1. Синдромы поражения ССС

• экзотоксический шок (ОСН)

• токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, нарушение ритм и проводимости)

• остановка сердца

1. Синдромы поражения кроветворной системы:

• карбоксимиоглобинимия

• метгомоглобинимия

• гемолиз (отравления проникающими ядами)

• венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии)

• токсический гастроэнтерит

• токсическая нефропатия

• токсическая гепатопатия

• причина отравления

• вид токсического вещества, путь поступления

• время отравления

• тщательный осмотр, запах изо рта Диф. диагностика:

• кома

• закрытая ЧМТ

• Гипогликемическая кома

• Инфекционный менингит -ОНМК

Формулирование диагноза:

1. форма клинического течения (остр., хрон., подостр.)

2. путь поступления яда

3. характер яда

Недопустимы: отравления неизвестным ядом, отравления медикаментами

1. степень тяжести

2. причина отравления

3. место отравления

4. осложнения, основные патологические синдромы, сопутствующие заболевания.

Экзотоксический шок Действия на вызове.

Синдромная и патогенетическая терапия

Прекращение поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация из заражённой атмосферы)

А/дотная терапия (промывание желудка, беззондовое промывание желудка)

В качестве рвотн. Апоморфин п/к 10-20 мг (1-2 мл 0,5%), поваренная соль П/п для беззондового промывания

• при отравлении прожигающ. ядами

• кома

При отравлении снотворными и седативными средствами рвоту вызвать сложно (апоморфин)

Зондовое промывание (необходимо восстановить проходимость дыхательных путей)

Рвоту с кровью не считают противопоказанием к зондовому промыванию. В случае отравления снотв., седативн. - на 2-3 сутки показано промывание желудка.

Капельница с физ.раствором

Если АД снижено, то поднять, прежде снять ЭКГ.

1. РОДЫ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Диагностика периодов родов Профилактика кровотечения

Роды вне стационара чаще возникают при недоношенности или у много рожавшей.

Различают срочные и запоздалые преждевременные 22-37 недель - недоношенные дети - преждевременные роды Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса тела их колеблется от 500г до 2500г, длина от 19-20 см до 46 см.

Роды при сроке 40+- 2 недели - срочные - и заканчиваются рождением живого, доношенного плода, масса тела 3200-3500 г и длиной от 46 см.

Роды, наступившие при сроке свыше 42 недель и рождение плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, слущивание эпителия, сухость кожных покровов, узкие швы и роднички) - переношенные.

Роды переношенным плодом - увеличивают процент родового травматизма. Лечебно-тактические мероприятия:

1. о возможности транспортировки

2. оценить данные общего и акушерского анамнеза (количество беременностей и родов, их течение, наличие осложнений)

3. определить течение настоящей беременности (угроза прерывания беременности, общая прибавка веса, динамика АД, изменения в анализах крови - обменная карта)

4. проанализировать данные

5. оценить период родов (начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность)

Провести 4 приёма наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение, и позицию, характер предлежащей части и её отношение ко входу в малый таз (подвижна, фиксирована, в полости малого таза, в тазовом дне). Провести аускультацию.

1. Оценить характер выделений (наличие кровянистых, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония)

2. При необходимости произвести влагалищное исследование

3. Поставить диагноз родов

• Первые или повторные

• Срочные, преждевременные или запоздалые

• Период родов (раскрытия, изгнания, последовый)

• Характер излитая околоплодных вод (преждевременное, раннее, своевременное)

• Осложнения беременности и родов

• Особенности акушерско-гинекологического анамнеза

• Сопутствующая экстрагенитальная патология

1. При наличии условий и транспортировки в акушерский стационар Если отсутствует возможность в акушерском стационаре.

Очистительная клизма беременной.

Сбриваются волосы на лобке.

Наружные половые органы помыть кипячёной водой.

Смена постельного белья, под которым клеёнка.

Готовится самодельный польстер (маленькая подушка - обёрнутая в несколько слоёв простынёй) - под таз роженицы - открывается доступ к промежности.

С момента полного раскрытия движение плода по родовому каналу.