Специальность 31.02.01. Лечебное дело углубленной подготовки
Лекция
Тема: «Аномалия развития и заболевания элементов плодного яйца. Невынашивание и перенашивание беременности»
Преподаватель акушерства
Аверинова В.В.
г. Вязьма, 2020
Аномалии плодного яйца.
Определение плодного яйца ( формулировки)
Плодным яйцом называются зародыш и зародышевые оболочки (амнион и хорион) на ранних этапах развития беременности.
Существует два вида УЗ диагностики ТВ (трансвагинальный способ) и ТА (трансабдоминальный способ). Наиболее эффективным является трансвагинальный способ исследования.
Метод обследования волнами высокой частоты не инвазивен, безвреден для малыша и матери.
Беременные обследуются 3 раза за беременность(11н,18-21н,34 н)
УЗ диагностика
В норме плодное яйцо определяется вне матки с 2-3 недель, а плодное яйцо с 4 нед. можно видеть в матке и эмбрион в 5 нед (величина 1мм).
С 5 нед.+ сердцебиение эмбриона. Затем размер эмбриона увеличивается на 1 мм ежедневно. Рост и размеры плодного яйца и эмбриона должны соответствовать сроку беременности.
Если эмбрион имеет величину менее 2 мм в 5 нед можно утверждать об отклонении в развитии.
При таких параметрах необходимо убедиться, что установлен правильный срок беременности (УЗД в динамике)
Аномалия эмбриона
а) Пустое плодное яйцо(анэмбриония)- в нем нет эмбриона( содержит только жидкость). Тест на беременность положителен (+следствие генетических нарушений или токсического действия ряда медикаментозных препаратов )
б) деформированное (неровное) плодное яйцо
это угроза прерывания беременности из-за повышенного тонуса матки. При соответствующем лечении полностью проходит
плодное яйцо определяется вне полости матки.может быть видно с 2-3нед.
е) многоплодная беременность(двойни).различают два вида двоен
1) монозиготная-2 эмбриона в одном плодном яйце. Генофонд полностью идентичен (близнецы). Яйцеклетка оплодотворяется 1 сперматозоидом. Зигота делится с определенными нюансами. В процессе дробления образуется не 1, а 2 эмбриона. Случаются не совсем удачные варианты развития однояйцовых близнецов( сиамские близнецы), которые по определенным причинам срослись различными частями тела между собой.
2) гетерозиготные
2 разных яйцеклетки оплодотворили 2 разных сперматозоида(двойняшки) Не похожие друг на друга, имеют разный генетический материал.
Тактика
анэмбриония, замершая беременность abrasion cavi uteri+6 месяцев реабилитации гормональными средствами.
Пуповина соединяет плод и плаценту. Расположение пуповины может быть центральное, краевое, оболочечное.
Околоплодные воды
Околоплодные воды являются продуктом секреторной деятельности эпителия амниона. Их количество растет с ростом беременности.
В конце беременности в норме 1-1.5 л околоплодных вод.
Плод.
К концу 10 акушерского месяца признаки зрелости плода: кожа гладкая, розовая, п/к клетчатка развита хорошо, «пушок» на верхней части спинки и плечах , хрящи носа и ушной раковины плотные, громко кричит, выраженный сосательный рефлекс, яички у мальчиков опущены в мошонку. большие половые губы прикрывают малые у девочек. Пупочное кольцо на середине между пупком и лоном.
-врожденные пороки развития почек, хромосомные аномалии
-в/у инфекции
- преждевременный разрыв плодного пузыря
- экстрагенитальнаяпатология матери
-хроническая плацентарная недостаточность
Тактика
УЗД контроль за ИАЖ в динамике при беременности
В родах-вскрытие плодного пузыря (слабость, дискоординация родовой деятельности).
Расширяются показания к кесареву сечению.
Диагностика
-отставание ВДМ и ОЖ от срока беременности
- снижение двигательной активности плода
- матка плотная, части плода хорошо контурируются
- ИАЖ 5-8-умеренное маловодье меньше 5-выраженное
При наличии маловодия необходимо исключить
1) пороки развития мочевой системы, искривление позвоночника, связанные с вынужденным положением плода, поэтому возможны сращения кожи плода и амниона.
В родах при РV
- плодные оболочки натянуты на головке плода (плоский плодный пузырь)
1. несовместимые с жизнью пороки- беременность прервать
2. ХПН (хроническая плацентарная недостаточность), лечение до срока жизнеспособности плода
Б) Многоводие
Различают острое и хроническое многоводие.
Острое бывает редко: при пороках развития плода, в/у инфицировании, монохориальных двойнях.
Хроническая форма при
- пороки (кроме пороков мочевой системы)
- в/у инфицирование плода
- оболочное прикрепление пуповины
- гестозы
- сердечно-сосудистые заболевания
-СД у матери
Диагностика
Клинически:
- увеличение ВДМ и ОЖ, матка напряжена, может определяться флюктуация.
-части плода определяются с трудом, плод легко меняет положение, часто неправильное положение плода, избыточная двигательная активность плода, головка высоко подвижна над входом в малый таз, с/б плода глухие.
-может быть одышка, синдром сдавления нижней половой вены за счет большого объема живота
ИАМ больше 18
больше 24- выраженное многоводье.
При наличии многоводия исключать: пороки плода-анэнцефалия, гидроцефалия, атрезия верхних отделов ж.к.т., спинномозговая грыжа.
При осмотре плаценты- отечная, петрификаты.
В родах PV- напряженный плодный пузырь.
Осложнения в родах:
- преждевременные роды
- тазовое и поперечное положение плода
- обвитие пуповины вокруг шеи плода
- выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рука, нога) во влагалище
- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
Ведение родов.
При беременности- исключить наличие пороков и абортирование.
При о. многоводии, как правило плод гибнет- родоразрешение.
При выраженном многоводии с признаками нарастающей сердечно- сосудистой недостаточности- досрочное родоразрешение. Альтернативный метод-амниодренирование ( трансабдоминальный амниоцентез) и медленное выведение жидкости во избежании отслойки и
В родах при ОЦ 2-3 см производится вскрытие околоплодного пузыря и жидкость выводится через иглу очень медленно для предотвращения выпадения петель пуповины, мелких частей плода во влагалище, отслойки нормально расположенной плаценты!!!
Пуповина
В норме 50-60 см, 1.5 см ширина.
Имеет 2 артерии и 1 вену.
Патологии пуповины.
1) истинный узел пуповины
2) ложный узел пуповины
3) обвитие пуповины вокруг шеи плода
4) единственная артерия пуповины этот порок развития сочетается как правило с пороками почек, половых путей , заячьей губой, пороками опорно- двигательной системы.
Плацента- плацентарная недостаточность острая и хроническая.
Гибель 1/3 плаценты никак не отразится на состоянии плода.
Тактика зависит от срока беременности и степени гипоксии плода
Трофобластическая болезнь( болезнь хориона)
1) Пузырный занос простой ( полный или частичный)
2) Пузырный занос-деструирующий ( инвазивный- инвазия в строму матки
3) хориоэпителиома- злокачественное заболевание)
Простой пузырный занос
ворсины хориона резко увеличены в 5 (объем) представляют собой конгломерат кист, напоминающих гроздья винограда. Является хромосомной абберацией
Частичный- неполное перерождение и есть элементы плодного яйца.
Оплодотворяется 1 яйцеклетка с одним стандартным набором (23х) 2 сперматозоидами. В результате будет набор ( 69xxy) или ( 69 ххх)
Редко переходит в хориоэпителиому.
Полный пузырный занос- полное перерождение ворсин хориона и нет элементов плодного яйца.
Хромосомный набор
46 хх, где обе хромосомы имеют отцовское происхождение. 20%- хориоэпителиома
Деструирующий пузырный занос-имеется прорастание ворсин хориона в миометрий.
Клиника.
Как правило развивается в первые 18 нед беременности и проявляется маточными кровотечениями различной интенсивности. Вместе с кровью выделяется и кистозные ворсинки хориона; матка больше нормы ( не соответствует сроку беременности на 20-30%, неукротимая рвота, гипертензия.
Диагностика
1) Клинические данные2) УЗ (увеличение матки, текалютеиновые кисты в обоих яичниках, которые после удаления пузырного заноса самостоятельно рассасываются в течении 14 нед.
3)ХГЧ (свободная единица)
Увеличивается ( больше 100000 МЕ/Л)
Лечение: abrasion cav uteri или к/с в большом сроке беременности.
Имеется большой риск рецидива деструирующего пузырного заноса и переход в хориоэпителиому, что диктует наблюдение за такими больными совместно с онкологом в течении 2 лет.
Наблюдение
1)pv.УЗД,ХГЧ( через 14 нед. от удаления пузырного заноса. Перестают делать ХГЧ если получено 3 отрицательных ответа)
2) R- графия легких
Через 4-8 нед после удаления пузырного заноса ( монетные столбики-mts)
3) в течении 2 лет рекомендовано воздержаться от беременности.
Деструирующий пузырный занос.
Это врастание ворсин хориона в миометрий. Может развиваться после простого пузырного заноса, после родов, после аборта, внематочной беременности. Более опасен в плане развития хориоэпителиомы.
Хориоэпителиома
В 50% пузырного заноса через несколько месяцев после аборта или родов.
Клиника
Проявляется наружными или внутренними кровотечениями разной интенсивности, приводящими к анемии+ проявлением метастазов.
а) в легкие ( кашель с мокротой, на рентгенограмме – симптомы монетных столбиков)
б) в печень (тошнота, рвота)
в) головной мозг (головная боль)
Лечение
1) химиотерапия (метатриксат)
2) при неэффективности химиотерапии, массивном кровотечении, угрожающем жизни женщины- экстирпация матки
3) лучевая терапия при mts
Наблюдение
2 года ХГЧ+ рентгенограмма легких.
Критерии излеченности
нормализация ХГЧ, уменьшение матки, восстановление менструации.
Невынашивание
Формулировка- прерывание беременности до 37 нед. (259дн.) 10-25%.
Ранние аборты до 14 нед.
Поздние 15-21 нед.
Преждевременные роды 22-37нед.
Недонашивание- прерывание беременности с 28 нед. (196 дн.) до 37 нед+ с 22 нед. весом от 500 до 1000гр., родившиеся живыми и пережившие перинатальный период (168 часов= 7 суток).
Привычное невынашивание- прерывание беременности 2 и больше раз подряд.
Причины (классификация Беккера)
- аномалии развития органов ИЦН, генитальный инфантилизм, пороки развития матки
, миомы
-травмы (ушибы, переломы)
- осложнения беременности ( гестоз второй половины беременности, ПОНП ( неправильное положение плода)
- о. инфекционные заболевания( грипп, скарлатина и т.д.)
Классификация
1) самопроизвольный аборт ( без каких -либо вмешательств)
2) искусственно- преднамеренные прерывания бер-ти по желанию женщины или по рекомендации врача при наличии заболеваний, при которых бер-ть противопоказана ( прерывание бер-ти по медицинским показаниям)
3) неуточненный(нет данных об вмешательстве из вне)
4) криминальный- вмешательство вне лечебного учреждения неизвестным лицом
Стадии аборта
- угрожающий аборт
- начавшийся аборт
-аборт в ходу
-неполный аборт
- полный аборт
Диагностика
Угрожающий аборт: боли тянущего характера внизу живота и в поясничной области, кровянистых выделений как правило нет (прожилки крови в слизи),pv величина матки соответствует сроку бер-ти, цервикальный канал закрыт, шейка матки не укорочена
Начавшийся: боли могут быть тянущими, могут быть схваткообразными+ кровянистые, мажущие выделения из половых путей, яркийе.pv величина матки совпадает со сроком беременности, шейка матки может быть несколько укорочена.
Аборт в ходу: боли схваткообразного характера, кровотечение более выражено. pv. Цервикальный канал приоткрыт, в просвете цервикального канала определяется плодное яйцо. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности.
Неполный аборт: плодное яйцо частично покинуло матку, кровотечение разной интенсивности, боли практически проходят. pv. Канал шейки матки пропускает палец (приоткрыт), величина матки меньше срока бер-ти.
Полный аборт: плодное яйцо полностью выделяется из полостей матки (крайне редко)
В зависимости от распространения инфекции выделяют:
-неосложненный аборт ( инфекция не выходит за пределы матки)
- осложненный аборт ( инфекция выходит за пределы матки)
- сепсис ( генерализация процесса с появлением полиорганной недостаточности.
Лечение
Угрожающий, начавшийся- сохранение беременности
В ходу, неполный аборт- abrasion cavi uteri+ 6 месяцев реабилитации.
Преждевременные роды
- угрожающие
-начинающиеся ( укорочение шейки матки, ОЗ меньше 4см). Сохранять беременность.
- начавшиеся ( ОЗ больше 4 см). Регулярная родовая деятельность+ динамика раскрытия шейки матки. Остановить роды в этой стадии не предоставляется возможным.
Осложнения
- в 40% случаев они начинаются с преждевременного изменения околоплодных вод
- аномалия родовой деятельности ( слабость родовой деятельности)
- стремительные или быстрые роды (ИЦН)
- ПОНП
- эндометрит
- дистресс синдром новорожденного
Переношенная беременность
это беременность, продолжительность которой превышает физиологические сроки на 10-14 дней ,42нед. 8% случаев.
Пролонгированная беременность
продолжительностью более 10-14 дней, но без признаков перенашивания у ребенка.
Осложнения
1) гипоксия плода
2) травматизм матери
3) в/у гибель плода
4) слабость родовой деятельности первичная, вторичная
5) крупный плод
6) увеличение периодов родов (нет конфигурации головки)
70 гипотонические кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде
Лечение
Госпитализация в 40-41 неделю. Подготовка шейки матки. Родовозбуждение. К/с при ухудшении состояния плода или клинически узком тазе.