Ишемическая болезнь сердца.

ХАРАКТЕРИСТИКА

ТИПИЧНЫХ И НЕТИПИЧНЫХ БОЛЕЙ @

ТИПИЧНЫЕ БОЛИ НЕТИПИЧНЫЕ БОЛИ

 Сдавливание  Острые

 Затруднение дыхания  Кинжальные боли

 Тяжесть  Колющие

 Жжение  «Подобно занозе»

 Боль  «Укол иглы»

 Стеснение в груди  Простреливающие

 Давящая повязка  При перемене положения

 Расположение за грудиной  Без связи с нагрузкой

 Усиление при нагрузке,  Продолжительные

волнении  Не проходят в покое

 Исчезновение в покое и и после нитроглцерина

после нитроглицерина  В левой половине грудной клетки

NB! Атипичный характер болевого синдрома не исключает его ишемический генез

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН

БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА @

ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ

 Вертеброгенная кардиалгия А.Неишемические

 Герпес  Перикардит

 Синдром Титце  Миокардит

 Эзофагоспазм

 Эзофагит Б. Ишемические

 Диафрагмальная грыжа  Не связанные с ИБС

 Язва желудка ГКМП

 Плеврит, пневмония Аортальный стеноз

 ТЭЛА  ИБС

 Пневмоторакс

 Невроз, неврастения

Функциональные тесты при ИБС @

Выявление Нагрузочная Сцинтиграфия Стресс-

ИБС ЭКГ с 201 Таллием ЭхоКГ

Чувствительность 50-80% 65-90% 65-90%

Специфичность 80-95% 90-95% 90-95%

Локализация 80% ЛКА Нет

поражения 60% ПКА влияния

Применимость при

аномальном ST Трудность Нет Нет

в покое интерпретации затруднений затруднений

Рекомендовано Первый выбор Данные Альтерна-

к использованию у большинства о локализации тива нагру-

ишемии зочной ЭКГ

200 мм.рт.ст,АДд110 мм.рт.ст  тахи- или брадикардия, высокая степень блокады  нестабильная стенокардия высокого риска  психические нарушения" width="640"

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к пробе с физической нагрузкой @

АБСОЛЮТНЫЕ

 инфаркт миокарда, острая стадия

 аритмии с клиникой и нарушениями гемодинамики

 тяжелый аортальный стеноз

 клинические проявления сердечной недостаточности

 тромбоэмболия легочной артерии

 мио- и перикардиты

 расслаивающая аневризма

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

 стеноз главного ствола левой коронарной артерии

 умеренный аортальный стеноз, ГКМП

 дизэлектролитемия

 АДс200 мм.рт.ст,АДд110 мм.рт.ст

 тахи- или брадикардия, высокая степень блокады

 нестабильная стенокардия высокого риска

 психические нарушения

Критерии положительной пробы

• Приступ стенокардии
• Депрессия или подьем ST более 1 мм (при косовосходящей депрессии – 2мм) на расстоянии 0,06-0,08 сек от точки j
• Приступ одышки
• Снижение АД при продолжающейся нагрузке

Применение визуализирующих методов при диагностике ИБС оправдано

в следующих случаях: @

1 . При высокой вероятности ложноположительного результата нагрузочной ЭКГ-пробы

• прием лекарств (дигиталис, фенотиазины, антиаритмические препараты I группы)
• феномен WPW
• гипертрофия левого желудочка
• пороки сердца
• измененная конечная часть желудочкового комплекса
• женщины

2. При невозможности интепретации ЭКГ:

• блокада левой ножки пучка Гиса
• электрокардиостимулятор
• выраженные изменения ЭКГ в покое

Методика проведения стресс-эхокардиографии @

• Регистрация исходной электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях и измерение артериального давления.
• Выполнение выбранной нагрузочной пробы в соответствии с традиционными протоколами и общепризнанными принципами контроля безопасности их проведения.
• На каждой ступени пробы и немедленно после прекращения регистрация стандартных эхокардиографических изображений с оценкой в первую очередь наиболее важных позиций.
• Сохранение эхокардиографических изображений в режиме кинопетли.
• Регистрация и оценка электрокардиограммы и артериального давления на каждой ступени и после нагрузки.
• Сравнение эхокардиографических изображений, полученных в покое и на последующих ступенях пробы, с использованием четырехчастного дисплея, для качественной оценки нарушений движения стенок камер сердца.
• Полуколичественная оценка нарушений движения стенок камер сердца - подсчет индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС).

Результаты неинвазивных тестов, определяющих высокий риск осложнений у пациентов с ИБС @

• Тяжёлая дисфункция левого желудочка в покое (ФВ
• Низкая толерантность к нагрузкам, выраженное смещение сегмента ST во многих отведениях, сохраняющаяся ишемия в течение более 6 минут восстановительного периода, выраженные желудочковые аритмии при развитии ишемии, снижение АД при продолжающейся нагрузке
• Широкий (особенно передний) дефект перфузии, обнаруженный во время стресс-теста
• Аномалии движения стенки левого желудочка (включающие 2 и более сегментов), развивающиеся при введении малых доз добутамина (10мг/кг/мин и менее), или малая ЧСС (

ПОКАЗАНИЯ К ХОЛТЕРОВСКОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ ЭКГ @

1. Выявление ишемии и подтверждение диагноза ИБС при противопоказаниях к нагрузочным пробам, при болевых приступах в покое, выраженных колебаниях толерантности к нагрузкам

2. Выявление и оценка характера аритмий

3. Оценка связи эпизодов ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой

4. Выявление вазоспастической стенокардии, безболевой ишемии миокарда

5. Выявление циркадных ритмов транзиторной ишемии миокарда

6. Оценка возможных противопоказаний для назначения препаратов

Показания к коронарографии

@

Стенокардия напряжения III-IV функционального класса, резистентная к терапии

• Наличие критериев высокого риска по результатам неинвазивных исследований вне зависимости от тяжести заболевания
• После успешной реанимации в связи с развитием внезапной смерти или желудочковых аритмий высоких градаций
• Наличие клинических признаков, указывающих на высокую вероятность тяжелой ИБС

Лечение @ Первичные нефармакологические подходы

Цели лечения

• Улучшение прогноза благодаря предотвращению ИМ и смерти
• Минимизация симптомов

• Пациент и его ближайшие родственники должны быть информированы происхождении стенокардии и необходимом лечении
• Должны быть даны рекомендации о поведении во время ангинозного приступа , объяснена необходимость купирования приступов сублингвальным приемом Ntg.
• Пациент информируется о побочных эффектах нитратов и необходимости их профилактического применения
• Донести до пациента необходимость обращения за скорой мед. помощью при персистировании симптомов более 10-20 минут в покое или неэффективности Ntg

• Курение сигарет должно быть строго не рекомендовано

Лечение @ Первичные нефармакологические подходы

• Пациенту должна быть рекомендована « средиземноморская» диета , содержащая овощи, фрукты, рыбу как основные продукты.

• Алкоголь в умеренном количестве может быть полезен, однако чрезмерное употребление вредно

• Рыбий жир, богатый омега-3 жирными кислотами рекомендован по крайней мере 1 раз в неделю

• Физическая активность должна поощряться

• Должна быть начата терапия сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет. У пациентов с сопутствующим СД цели гипотензивной терапии АД мм рт.ст.
• Многофакторный подход к лечению больных с СД может уменьшить вероятность возникновения как кардиоваскулярных осложнений, так и осложнений диабета.

• Анемия и гипертиреоз должны быть устранены
• Сексуальная активность может провоцировать стенокардию. Возможно профилактическое применение Ntg. Ингибиторы ФДЭ , такие как силденафил, варденафил, тадафил могут использоваться больными ИБС, но не в сочетании с длительно действующими нитратами.

Лечение стабильной стенокардии Улучшение прогноза @

• Антиагреганты

Дезагрегантная терапия показана для предотвращения коронарного тромбоза у больных стабильной стенокардией при условии благоприятного соотношения риск/польза.

Аспирин в низких дозах (75-150 мг) препарат выбора в большинстве случаев.

Клопидогрель может использоваться как альтернатива у пациентов с аллергией на аспирин или в сочетании с аспирином после стентирования или после ОКС. У пациентов с желудочно- кишечными кровотечениями в анамнезе возможно использование блокаторов протонной помпы.

Антикоагулянты ( варфарин или ингибиторы тромбина), комбинируемые с аспирином у пациентов очень высокого риска, напр после ИМ , не показаны общей популяции больных стабильной стенокардией, при отсутствии дополнительных показаний, таких как ФП.

Лечение стабильной стенокардии Улучшение прогноза @

Гиполипидемические средства

• Терапия статинами уменьшает риск сердечно- сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией на 30%. Когортные исследования подтверждают благоприятные эффекты статинов у больных с СД и пожилых больных. Продемонстрировано, что эффект долгосрочной терапии статинами не зависит от уровня ХЛ до начала лечения, в т.ч. и при N значениях. Таким образом, рекомендации по терапии статинами могут определяться уровнем кардиоваскулярного риска, а не уровнем ХЛ.
• Терапия статинами должна всегда обсуждаться у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией. Целевыми должны являться дозы статинов, доказанно уменьшающими смертность больных при проведении клинических исследований. Суточные дозы статинов, доказанно влияющие на выживаемость для симвастатина 40 мг , для аторвастатина 10 мг . Если таких доз недостаточно для достижения целевого уровня общего ХЛ, ЛПНП, доза статинов может быть увеличена для достижения целевых показателей липидограммы.

Рек

Действие

Комментарии @

Препарат

• Сублингвальное применение
• Ситуационная профилактика

Венодилатация,

↓ диастолического наполнения, ↓диастолического давления

↑ субэндокардиальной перфузии

«Короткие»

нитраты

I C

• Оральные и трансдермальные формы
• Необходимо сохранять «безнитратный» период

Нитраты продленного действия

I C

Β- блокаторы

Блокаторы Са каналов

• Меньше побочных эффектов у β1- селективных препаратов
• Титрация дозы исходя из симптомов и ЧСС
• Доказанно ↓ частоту приступов, ↑ ТФН
• Могут усугублять коронароспазм

Уменьшение потребности в кислороде:

↓ ЧСС, ↓ сократимости,

↓ АД

I A

• Гетерогенный класс
• Системная и коронарная вазодилатация
• Верапамил и дилтиазем сократимость, ЧСС, AV- проведение.

• Дигидропиридиновые АК более вазоселективны

• Доказанно ↓ частоту приступов, ↑ ТФН
• Эффективность сравнима с Β- блокаторами
• Особенно эффективны при коронароспазме

I A

Комментарии

Действие

Препарат

• Активируют К каналы
• Обладают нитрато- подобным вазодилатирующим действием

• Никорандил доказанно уменьшает смертность, ИМ, частоту госпитализации в 1 РКК исследовании

Препараты, открывающие К каналы

• Не доступен во всех странах

• Ивабрадин так же эффективен как β- блокаторы в уменьшении симптомов

↓ ЧСС, благодаря селективному ингибированию If- каналов синусового узла

Ингибиторы синусового узла

• Не влияют на гемодинамику

• Триметазидин не доступен во всех странах
• Ранолазин не зарегистрирован в Европе

Метаболические агенты

Увеличивают утилизацию глюкозы относительно метаболизма ЖК

Эффективность коронарной реваскуляризации

• В отношении влияния на «жесткую» конечную точку – смертность эффективность коронарной реваскуляризации (шунтирования) доказана для следующих групп больных ИБС:

• Поражение главного ствола ЛКА Трех-артериальное поражение Двух-артериальное поражение, включающее значимый проксимальный стеноз ПМЖВ
• Поражение главного ствола ЛКА
• Трех-артериальное поражение
• Двух-артериальное поражение, включающее значимый проксимальный стеноз ПМЖВ